馮雨苗 吳麗娟 王淼淼 孫瀾 曾學(xué)思 沈永年 呂桂霞 劉維達(dá)

215001蘇州，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院皮膚科（馮雨苗、吳麗娟、孫瀾）；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（王淼淼）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院病理科（曾學(xué)思），真菌科（沈永年、呂桂霞、劉維達(dá)）

暗色絲孢霉是少見的機(jī)會(huì)致病真菌，一般因局部外傷接種或吸入而致病，常引起免疫受損者患病。Microsphaeropsisarundinis（M.arundinis）是一種植物寄生的無性期暗色真菌，屬于半知菌亞門、腔孢綱、球殼孢目、球殼孢科、小球殼孢屬。國內(nèi)外罕見M.arundinis引起皮膚軟組織感染的報(bào)道，截至2017年4月，亞洲僅有3例M.arundinis引起皮膚軟組織感染報(bào)道［1-2］。本文報(bào)道1例M.arundinis感染引起的暗色絲孢霉病，該患者發(fā)病至今未發(fā)現(xiàn)免疫缺陷，且病程較長，一直誤診，值得臨床重視。

一、病歷資料

患者男，55歲，面部斑塊20余年。20余年前無明顯誘因鼻部及左面頰紅斑、丘疹，無明顯痛癢，未予處理。皮損逐漸融合擴(kuò)大，并出現(xiàn)輕度皮膚增生脫屑，曾自行外用藥膏無效（用藥不詳），一直未正規(guī)治療。之后皮損漸向鼻背及右側(cè)面頰蔓延，在原有皮損上出現(xiàn)疣狀增生突起。為進(jìn)一步診治至南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院皮膚科就診。既往體健，安徽市民，久居當(dāng)?shù)?。病程中無反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身不適，否認(rèn)糖尿病、結(jié)核病、紅斑狼瘡等慢性病及外傷史。臨床懷疑深部真菌感染，遂行皮膚組織病理檢查、真菌鏡檢及培養(yǎng)。體檢：各系統(tǒng)檢查無特殊。皮膚科檢查：鼻部、雙面頰、口唇上方見大片淡紅色斑塊，少量脫屑，鼻背部疣狀增生，鼻尖1個(gè)黃豆大小疣狀突起（圖1）。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血尿常規(guī)、生化全套、抗核抗體檢查均正常。

2.皮損組織病理檢查：表皮假上皮瘤樣增生，角質(zhì)層中可見菌絲樣結(jié)構(gòu)。真皮內(nèi)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤，主要有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞以及多核巨細(xì)胞。在多核巨細(xì)胞內(nèi)可見孢子樣結(jié)構(gòu)（圖2）。過碘酸-雪夫（PAS）染色顯示角質(zhì)層中紫紅色菌絲樣結(jié)構(gòu)，真皮層紫紅色圓形孢子及芽生孢子（圖3）?？顾崛旧匆姺种U菌。

3.真菌鏡檢：刮取皮屑直接鏡檢見真菌孢子結(jié)構(gòu)（圖4）。

4.真菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)：取鼻背皮損組織碎片，接種于沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（SDA），25℃、37℃培養(yǎng)10 d，均見灰褐色絨毛狀菌落生長。將菌轉(zhuǎn)種于SDA和馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（PDA），培養(yǎng)3 d后均長出灰綠色或灰褐色短絨毛狀菌落，周圍有灰白色邊緣，PDA培養(yǎng)基生長較慢，7 d后菌落中央有隆起（圖5）。玻片小培養(yǎng)（PDA）：鏡下見分生孢子器結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大量孢子，另見分隔分支的暗色菌絲（圖6）。溫度試驗(yàn)：將菌種接種于試管SDA，分別置于25、27、32、37、40、42℃培養(yǎng)，42℃無菌落生長。體外真菌藥敏試驗(yàn)：采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M38-A2微量液基稀釋法，結(jié)果示該菌株對(duì)伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、兩性霉索B敏感，對(duì)5-氟胞嘧啶、氟康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈耐藥。

5.分子生物學(xué)檢測：用試劑盒提取菌落基因組DNA，PCR擴(kuò)增采用真菌通用引物ITS1（5′-TCCGTAGGTGAACCT GCGG-3′）和ITS4（5′-TCCTCCGCTTATTGATAT-3′），預(yù)變性95 ℃ 5 min；95 ℃ 45 s，54 ℃ 30 s，72 ℃ 75 s，共30個(gè)循環(huán)，72℃延伸5 min。擴(kuò)增產(chǎn)物采用15 g/L瓊脂糖凝膠進(jìn)行電泳，得到1條約500 bp的DNA片段。將PCR擴(kuò)增產(chǎn)物送生工生物工程（上海）股份有限公司進(jìn)行堿基序列測定，結(jié)果顯示產(chǎn)物為594 bp。將測序結(jié)果上傳GenBank獲得Accession number（KY992587），并進(jìn)行BLAST分析完成菌種的分子鑒定。比對(duì)結(jié)果顯示，該菌株與Microsphaeropsis arundinis（M.arundinis，accession number：EF094555［4］）的 ITS 片段序列99%符合。

三、診斷與治療

結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為M.arundinis所致皮膚暗色絲孢霉病。CO2激光去除鼻尖疣狀突起，口服伊曲康唑膠囊200 mg，每天2次，2個(gè)月后皮損基本消退（圖7），連服3個(gè)月后皮損完全消退并停藥，6個(gè)月后電話隨訪無復(fù)發(fā)。治療期間及治療結(jié)束時(shí)監(jiān)測肝功能無異常。

圖1 患者鼻部、雙面頰、口唇上方見淡紅色斑塊，鼻背部疣狀增生

圖2 皮損組織病理 2A：表皮假上皮瘤樣增生，真皮內(nèi)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤（HE×40）；2B：多核巨細(xì)胞內(nèi)見孢子樣結(jié)構(gòu)（HE×400）

圖3 真皮層紫紅色圓形孢子及芽生孢子（PAS染色×400）

圖4 光學(xué)顯微鏡下見真菌孢子結(jié)構(gòu)（×400）

圖5 沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基和馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)7 d，出現(xiàn)灰褐色短絨毛狀菌落，周圍灰白

圖6 玻片小培養(yǎng)后鏡下見分生孢子器結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大量孢子，另見分隔分支的暗色菌絲（×400）

圖7 治療2個(gè)月后皮損基本消退

四、討論

對(duì)國內(nèi)外M.arundinis感染病例［2-6］進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，該病一般為亞急性發(fā)病，病程1個(gè)月至2年，患者均因自身免疫性疾病或長期接受糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療，部分患者同時(shí)合并糖尿病、慢性腎病等，因此認(rèn)為M.arundinis主要感染免疫缺陷患者。本例患者到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)有免疫性疾病或其他免疫缺陷情況，提示該菌還可以引起免疫正常人群感染。不同的是正常人感染后臨床更為隱匿，病程更長（本例患者病史長達(dá)20余年），皮損面積更大，但自覺癥狀輕微，難以引起患者重視而診治。免疫正常人群感染該菌易誤診漏治，值得臨床關(guān)注。

腔孢綱真菌感染通常通過外傷接種，導(dǎo)致局部皮膚軟組織感染。雖然目前的報(bào)道大部分患者均無明顯的外傷史，但M.arundinis主要感染部位為肢端，包括手、足、肘膝、前臂、小腿、踝，表現(xiàn)為斑塊、潰瘍、皮下結(jié)節(jié)，部分呈孢子絲菌病樣。本例病患表現(xiàn)為面部疣狀斑塊，尚屬國內(nèi)外首次報(bào)道，但亦為易受外傷的暴露部位，提示該菌的主要致病途徑可能為外傷接種。除人類感染外，國外也有動(dòng)物前肢感染M.arundinis的報(bào)道［7］，而2015年澳大利亞報(bào)道［6］的1例下肢感染M.arundinis患者，發(fā)病前數(shù)周患處有寵物貓抓傷史，否認(rèn)其他外出活動(dòng)史，提示不排除動(dòng)物間接感染致病的可能?，F(xiàn)在家養(yǎng)寵物日益增多，今后臨床還需考慮通過寵物感染該菌的可能。

本例皮損組織病理表現(xiàn)為典型的感染性肉芽腫，可見孢子、菌絲結(jié)構(gòu)。小球殼孢屬產(chǎn)孢方式為內(nèi)壁芽生瓶梗式，需要與其他致病性腔孢綱真菌如毛雙孢屬、莖點(diǎn)霉屬等鑒別，一般可通過孢子的大小和形態(tài)相鑒別［6］，但腔孢綱真菌誘導(dǎo)產(chǎn)孢較困難，僅通過形態(tài)學(xué)常難以鑒定到種。近年隨著分子生物學(xué)發(fā)展，可通過基因測序比對(duì)鑒定到菌種，這可能也是人感染M.arundinis的報(bào)道逐年增多的原因之一。目前尚無M.arundinis感染的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，現(xiàn)有治療方法主要包括抗真菌藥物、溫?zé)岑煼ā⑹中g(shù)切除［2］。已報(bào)道抗真菌藥物主要有伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、特比萘芬、兩性霉素B等，少數(shù)患者聯(lián)合溫?zé)岑煼ā⑹中g(shù)切除。體外藥敏提示本例致病菌株對(duì)伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、兩性霉索B敏感，患者口服伊曲康唑治療1個(gè)月后面部皮損明顯改善，3個(gè)月后皮損消退。雖然患者病程長達(dá)20余年，但療效較好，可能與患者無免疫缺陷有關(guān)。