黃丹 鞠梅 常寶珠 陳旭 張小華 朱艷 周亞男 許南 陳崑 顧恒

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所理療科 江蘇省皮膚病與性病分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

尖銳濕疣（CA）是人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的性傳播疾病，多見(jiàn)于成年人，但近來(lái)兒童患病有上升趨勢(shì)，而女童患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男童［1］。我們收集51例12歲以下女童CA患者，分析女童CA的原因、臨床表現(xiàn)和治療轉(zhuǎn)歸。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象：2014年10月至2017年4月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所理療科就診的＜12歲CA女童患者，均符合CA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。就診時(shí)詳細(xì)記錄皮損的分布、形狀和大小。

（二）調(diào)查方法：根據(jù)文獻(xiàn)［3-4］自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，由首診醫(yī)生詢問(wèn)病史并填寫(xiě)調(diào)查表，主要調(diào)查患病原因，包括父母及看護(hù)人的尖銳濕疣病史，母親孕前HPV檢查情況，生產(chǎn)方式，居住地（城鎮(zhèn)或郊區(qū)、農(nóng)村、市區(qū)），幼童是否頻繁在母嬰店或公共浴室洗浴，大童是否經(jīng)常去泳池或者公共浴室洗澡，幼童是否經(jīng)常穿開(kāi)襠褲，有無(wú)肛門(mén)及外陰濕疹病史，有無(wú)被性侵可能。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院（研究所）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批文（2016）臨快審第（010）號(hào)。

（三）HPV分型方法：脫落細(xì)胞標(biāo)本采集：用無(wú)菌一次性采樣試子擦拭疣體及周圍皮膚至少10次，浸入加有1 ml生理氯化鈉溶液的EP管中充分漂洗，置于-20℃冰箱中保存。4℃下解凍后采用HPV檢測(cè)試劑盒（廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司）用PCR法進(jìn)行分型。該試劑盒可檢測(cè)2種低危型別（6、11型）和18個(gè)高危型別（16、18、3、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82、26、53、66型）。

（四）治療：所有患兒均接受物理治療，包括CO2激光和光動(dòng)力療法。

1.CO2激光：皮損處常規(guī)消毒，2%鹽酸利多卡因注射液稀釋后，對(duì)疣體根部阻滯麻醉，再用CO2激光（成都國(guó)雄光電技術(shù)有限公司）燒灼氣化至疣體根部，手術(shù)范圍超出疣體基底邊緣2～3 mm，術(shù)后外用聚維酮碘清潔創(chuàng)面，金霉素眼膏保護(hù)創(chuàng)面。

2.光動(dòng)力療法：鹽酸氨基酮戊酸散（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）用滅菌注射用水配制成20%的溶液，治療光源選LED-IB光動(dòng)力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司）。每2 cm直徑的治療區(qū)域外用0.5 ml該溶液，用保鮮膜封包3～4 h，再用635 nm LED光源照射疣體，能量密度80～120 J/cm2，每個(gè)光斑照射時(shí)間20 min，間隔7～10 d治療1次，3～4次為1個(gè)療程。

3.治療方法選擇：對(duì)少量皮損以CO2激光為主，大量皮損先行光動(dòng)力治療，皮損減少后加做激光，復(fù)發(fā)皮損主要以激光治療。根據(jù)患者的病情及與家屬溝通情況，治療方案分為4種。A：光動(dòng)力治療3次后，用激光去除剩余皮損；B：激光去除大部分皮損后，光動(dòng)力治療剩余皮損3次；C：?jiǎn)为?dú)激光療法；D：?jiǎn)为?dú)光動(dòng)力療法。首個(gè)療程結(jié)束后未徹底脫落的皮損繼續(xù)用激光或者光動(dòng)力治療。復(fù)發(fā)皮損主要通過(guò)激光治療。記錄患者光動(dòng)力和激光治療次數(shù)，統(tǒng)計(jì)治療時(shí)間（首次治療至末次治療的時(shí)間）。治療后均外用金霉素眼膏。所有皮損消退，半年未復(fù)發(fā)［2］定義為治愈。

（五）隨訪：治療期間每周復(fù)診1次，末次治療結(jié)束后于第2、4、8、12、24周隨訪，如皮損復(fù)發(fā)則再次計(jì)入末次治療。

（六）統(tǒng)計(jì)方法：運(yùn)用SPSS20.0軟件，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25～P75）表達(dá)。

二、結(jié)果

（一）一般情況：51例12歲以下女童CA患者，年齡4個(gè)月至12歲［M（P25～P75），3歲（2～ 5）］，病程中位數(shù)6（4～ 8）個(gè)月。76.5%的患兒小于5歲，78.4%的患兒病程在半年內(nèi)。

（二）臨床表現(xiàn)：51例中，23例（45.1%）單發(fā)（2例單發(fā)于陰唇，21例單發(fā)于肛周），28例（54.9%）多個(gè)部位發(fā)疹。皮損位于肛周39例（76.5%），肛管3例（5.9%），尿道口8例（19.6%），陰蒂8例（15.7%），小陰唇11例（21.6%），大陰唇15例（29.4%），會(huì)陰3例（5.9%），腹股溝及臀部4例（7.8%），陰道壁和宮頸1例（2.0%）。8例（15.7%）皮損數(shù)＜5個(gè)，7例（13.7%）5～10個(gè)，24例（47.1%）＞10個(gè)。菜花狀皮損12例（21.8%），均在肛周。見(jiàn)圖1。

圖1 尖銳濕疣患兒臨床表現(xiàn) 1A：會(huì)陰至肛周菜花狀增生物，周圍散在粟粒大丘疹；1B：陰道口粉紅色丘疹；1C：肛周少許粟粒大疣狀丘疹；1D：肛周皮損多次激光治療后留下瘢痕

（三）病史調(diào)查：1例患兒父親在患兒發(fā)病前曾患有CA；1例患兒母親生產(chǎn)前曾有CA；1例7歲患兒在2歲時(shí)曾有相同病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院激光治愈；4例（7.8%）有肛門(mén)及外陰濕疹史；4例（7.8%）同時(shí)患尋常疣。居住環(huán)境：城鎮(zhèn)29例（56.9%），農(nóng)村16例（31.4%），市區(qū)6例（11.8%）。發(fā)病前頻繁（每周至少1次）在母嬰店或公共浴室、游泳池洗浴24例（47%），經(jīng)常穿開(kāi)襠褲12例（23.6%）。除1例患兒外，其余均否認(rèn)被性侵，且處女膜完整。

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：4例接受皮損活檢，均提示為HPV感染疣，其中1例不能完全除外疣狀表皮發(fā)育不良。35例（68.6%）接受病毒檢測(cè)，其中25例（71.4%）低危型（6/11型）HPV陽(yáng)性，無(wú)1例檢測(cè)出高危型HPV。

（五）治療情況及時(shí)間：5例未完成治療失訪，46例HPV完成訪視至痊愈，治愈率90.2%（46/51）。激光治療次數(shù)最多20次，最少0次，中位數(shù)2（1～4）次。光動(dòng)力治療最多6次，最少0次，中位數(shù)3（3～4）次。從第1次治療至末次治療最長(zhǎng)經(jīng)歷13個(gè)月，最短1個(gè)月，中位時(shí)間4（2～6）個(gè)月。

三、討論

兒童CA傳播途徑多種多樣，主要包括性傳播和非性傳播。本調(diào)查中51例女童僅2例父母有明確的CA病史，可見(jiàn)家庭成員親密接觸水平傳播所占比例較小。國(guó)外數(shù)據(jù)表明，14歲以下兒童肛門(mén)生殖器疣31%～48%源于性侵［3］。本調(diào)查中僅1例有明確被性侵史，陰道和宮頸發(fā)疹也印證了感染途徑，其余患兒家屬均明確否認(rèn)，推測(cè)性侵犯可能不是國(guó)內(nèi)兒童CA患病的主要原因。一般認(rèn)為＜4歲兒童非性傳播途徑更重要［4］。本研究中大部分患兒生活在衛(wèi)生環(huán)境和公共設(shè)施條件相對(duì)較差的城鎮(zhèn)和農(nóng)村，如穿開(kāi)襠褲的比例比較高（23.6%），在母嬰店和公共浴室、游泳池進(jìn)行洗浴的比率較高（47%），可能是感染的高危途徑。此外，本研究中有7.8%的患兒同時(shí)患有尋常疣，自體接種也是可能的傳播途徑，但無(wú)法確認(rèn)。

國(guó)內(nèi)有調(diào)查顯示，80%以上兒童CA患者為低危型HPV6、11感染，高危型HPV有16、18、33、58型，另有少量患者攜帶HPV33感染［5-7］。墨西哥的一項(xiàng)研究顯示，43例0～9歲女童患者中病毒陽(yáng)性率13.9%（6/43），其中3例為HPV11感染，HPV6、38和42各有1例［8］。美國(guó)一項(xiàng)多中心研究調(diào)查576例兒童（534例被性侵兒童、42例健康對(duì)照），被性侵組中14例（年齡1～13歲，13例為女童）出現(xiàn)生殖器疣，其中5例HPV檢測(cè)陽(yáng)性，全部有HPV6感染，2例分別合并HPV39、42型，無(wú)1例有高危型感染。另有文獻(xiàn)顯示，HPV2、3、7、57型可能與兒童CA有關(guān)［9］。

本研究中患者發(fā)病年齡集中在1～5歲，病程6個(gè)月，這些女童發(fā)病年齡普遍較早，就診時(shí)皮損較多較大，如肛周菜花狀皮損占所有肛周皮損的30.8%（12/39），可能因?yàn)槌跗谏倭康钠p被忽略。多數(shù)肛周大菜花狀皮損在快速發(fā)展前被誤用糖皮質(zhì)激素藥膏，導(dǎo)致患兒就診時(shí)皮損體積大、增生肥厚。累及肛管的皮損治療難度大、時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后基本都有淺表瘢痕形成。

CA的治療多采用冷凍、CO2激光、超脈沖激光、外用咪喹莫特等。我們針對(duì)兒童患者選擇光動(dòng)力和（或）CO2激光治療，治療原則為盡量減少痛苦、兼顧最大療效，個(gè)體化治療。大部分患兒經(jīng)過(guò)3～4次光動(dòng)力和（或）激光治療均能治愈，平均治療周期4個(gè)多月。因治療直腸CA的導(dǎo)管較粗，不適合累及直腸的患兒，無(wú)法行光動(dòng)力治療，通過(guò)反復(fù)多次激光徹底治愈，其中1例歷時(shí)超過(guò)1年，激光次數(shù)達(dá)到20次。成人CA經(jīng)過(guò)光動(dòng)力和（或）激光、電灼治療后痊愈率80%～98%［10-11］，本研究中治愈率90.2%。大部分病例轉(zhuǎn)歸較好，完成訪視的患者全部治愈。因無(wú)高危型HPV感染，理論上兒童CA患者較成人預(yù)后更好。但因兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，病情通常較成人發(fā)展更快，更需要積極治療。