任志盛 代曉琦 王忠東 孫海燕 張華強(qiáng) 薛白

結(jié)核病是全球嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，是全球第九大致死性疾病[1]；耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株的產(chǎn)生和傳播，已成為21世紀(jì)結(jié)核病防治的三大難題之一[2]。我國(guó)是30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬(wàn)例，是全球第三大高負(fù)擔(dān)國(guó)家，每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者約5萬(wàn)例，全球排名第二[1]。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果提示結(jié)核病疫情雖有所下降，但是結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍很嚴(yán)重[3]；耐藥結(jié)核病已成為我國(guó)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。

有研究分析了1990、2000、2010年3次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的資料，全國(guó)范圍內(nèi)山東省初始和獲得性耐藥率(分別為17.6%、50.0%)水平居中[5]；而山東省青島市作為中國(guó)東部沿海重要的經(jīng)濟(jì)、文化城市，人口密集，流動(dòng)人口數(shù)量大、情況復(fù)雜。為了解青島市耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀和特點(diǎn)，以便更加有效地預(yù)防和控制耐藥結(jié)核病，青島市疾病預(yù)防控制中心于2012—2013年開展了耐藥結(jié)核病現(xiàn)狀及流行病學(xué)研究，對(duì)青島市耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為制定有針對(duì)性的化療方案及耐藥結(jié)核病控制策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、 研究對(duì)象和試劑

1.研究對(duì)象來(lái)源：收集2012年1月至2013年12月青島市五區(qū)(市)(黃島區(qū)、平度市、即墨區(qū)、膠南市、膠州市)新登記的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者926例，對(duì)其進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)患者痰標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)分離并進(jìn)行比例法藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)。排除基線信息缺失患者的菌株，共獲得痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者臨床分離菌株490株，剔除由于菌株污染等原因無(wú)法進(jìn)行耐藥分析者153株，對(duì)337株臨床分離株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析。最終獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者共337例，其中男261例(77.45%)，農(nóng)民280例(83.09%)，高中以下學(xué)歷263例(78.04%)，家庭年收入20 000元以下268例(79.53%)(表1)。

表1 青島市五區(qū)(市)337例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的 基本情況統(tǒng)計(jì)

注a:指工人、民工、待業(yè)等

2.患者診斷分類標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)結(jié)核病患者的具體情況分為初治與復(fù)治。(1)初治：既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于1個(gè)月的新發(fā)患者。(2)復(fù)治：既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以上的新發(fā)患者、復(fù)發(fā)患者、初治治療失敗患者等。

3.耐藥定義：結(jié)核分枝桿菌通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在的情況下在體外依然生長(zhǎng)，即可確診為耐藥結(jié)核病[4]。耐藥結(jié)核病有以下3種類型：(1)單耐藥，指對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。(2)多耐藥，指對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥(同時(shí)耐異煙肼和利福平除外)。(3)耐多藥，指至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。

4.試劑來(lái)源：由山東省結(jié)核病防治中心參比實(shí)驗(yàn)室提供。

二、研究方法與內(nèi)容

1.調(diào)查設(shè)計(jì)：通過(guò)咨詢結(jié)核病防控領(lǐng)域、統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜液皖A(yù)調(diào)查，設(shè)計(jì)完成《青島市結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查問(wèn)卷》，選擇有結(jié)核病防控經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員(主要為各區(qū)市結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)的工作人員)，在調(diào)查前統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)；調(diào)查采取面對(duì)面詢問(wèn)方式進(jìn)行，并及時(shí)核對(duì)患者的既往病史和抗結(jié)核藥物治療史，發(fā)現(xiàn)不一致應(yīng)及時(shí)予以糾正。

2.試驗(yàn)方法：(1)檢測(cè)的抗結(jié)核藥物包括異煙肼(isoniazid，H)、利福平(rifampin,R)、鏈霉素(streptomycin,Sm)、乙醇丁胺(ethambutol,E)。(2)藥物培養(yǎng)基制備時(shí)，抗結(jié)核藥物按其生物效價(jià)準(zhǔn)確計(jì)算其有效成分后,水溶性藥物H、Sm、E以滅菌蒸餾水溶解,脂溶性藥物R用少量二甲基甲酰胺溶解,以滅菌蒸餾水定容至所需濃度,精確定量加入基礎(chǔ)培養(yǎng)基中。(3)藥敏試驗(yàn)采用絕對(duì)濃度法的間接法。①送檢菌株在改良羅氏培養(yǎng)基上傳代后,刮取2～3周菌齡的新鮮培養(yǎng)物斜面上各部分菌苔,置玻璃研磨器中研磨。②加入滅菌生理鹽水與標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)媳葷峁芎铣? mg/ml菌懸液,用無(wú)菌生理鹽水10倍稀釋成10～20 mg/ml。③分別接種0.1 ml稀釋后菌液至各含藥和對(duì)照培養(yǎng)基斜面。④置37 ℃培養(yǎng)箱4周觀察并記錄生長(zhǎng)情況,菌落生長(zhǎng)占斜面面積1/4定為(+)、1/2定為(++)、3/4定為(+++)、全斜面生長(zhǎng)定為(++++),含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)在20個(gè)以上者,均判定為耐藥。(4)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制。①每批藥敏試驗(yàn)用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株(H37Rv)作為敏感對(duì)象,羅氏培養(yǎng)基作空白對(duì)象。②若空白對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落少于20個(gè),則重復(fù)試驗(yàn)。

三、資料收集與統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查過(guò)程中及時(shí)對(duì)調(diào)查表進(jìn)行核查，核實(shí)收集的資料是否準(zhǔn)確可靠，調(diào)查質(zhì)量有無(wú)疑問(wèn)等，補(bǔ)查漏填項(xiàng)目，隨時(shí)進(jìn)行資料整理。各項(xiàng)數(shù)據(jù)使用EpiData 3.0雙錄入，并進(jìn)行邏輯核查；使用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；基本信息使用描述性分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，α=0.05。

結(jié) 果

一、耐藥率、初治耐藥率和復(fù)治耐藥率

耐藥率、初治患者耐藥率、復(fù)治患者耐藥率分別為19.88%、18.81%、38.89%；單耐藥率11.87%，多耐藥率2.97%，耐多藥率5.04%；初治和復(fù)治患者多耐藥率、耐多藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

二、任意耐藥率

337株結(jié)核分枝桿菌耐藥試驗(yàn)中，耐藥率順序?yàn)槟虷 41例(12.17%),其余分別為耐R 31例(9.20%)、耐Sm 19例(5.64%)、耐E 8例(2.37%)；初、復(fù)治患者對(duì)一線藥物的耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

三、耐藥譜

67例耐藥患者中，共有11種耐藥譜，構(gòu)成比較高的為耐H(22.39%，15/67)、耐R(19.40%，13/67)和耐H+R(19.40%，13/67)；初治患者中耐藥率較高的為耐H(21.67%，13/60)、耐R(20.00%，12/60)、耐H+R(20.00%，12/60)；復(fù)治患者中耐藥率較高的為耐H(28.57%，2/7)。單耐利福平肺結(jié)核患者的比率為19.40%(13/67)，耐多藥肺結(jié)核患者的比率為25.37%(17/67)(表4)。

表2 青島市五區(qū)(市)不同耐藥類型在初治與復(fù)治患者中的耐藥率比較

注臨床分離株株數(shù)與患者例數(shù)相對(duì)應(yīng)；a: 采用Fisher精確檢驗(yàn)

表3 不同類別抗結(jié)核藥物在青島市五區(qū)(市)初治與復(fù)治患者中的耐藥情況

注臨床分離株株數(shù)與患者例數(shù)相對(duì)應(yīng)；a: 采用Fisher精確檢驗(yàn)

表4 不同耐藥類型的各種抗結(jié)核藥物在青島市五區(qū)(市)初治和復(fù)治患者中的耐藥譜

注臨床分離株株數(shù)與患者例數(shù)相對(duì)應(yīng)

討 論

本研究結(jié)果與全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果中的山東省的耐藥情況[5]相比，青島市五區(qū)(市)耐藥率(19.88%)低于山東省平均水平(23.4%)[5]，青島市初治患者耐藥率(18.81%)高于山東省平均水平(17.6%)，復(fù)治患者耐藥率(38.89%)低于山東省平均水平(50.0%)；耐多藥結(jié)核病總耐藥率(5.04%)低于山東省平均水平(5.9%)，但初治患者耐多藥率(4.08%)和復(fù)治患者耐多藥率(22.22%)均高于全省平均水平(2.9%，19.6%)?？梢娡ㄟ^(guò)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施，青島五區(qū)(市)近年的結(jié)核病防控工作取得了一定的成效，耐藥率低于全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中山東省的耐藥率，但耐多藥情況仍然嚴(yán)峻。

本研究中，初治患者耐藥者占耐藥患者的89.55%(60/67)，可見我市結(jié)核病耐藥患者中主要是初治患者，與相關(guān)研究提及的“由于傳播導(dǎo)致的原發(fā)性耐藥才是造成中國(guó)結(jié)核病高耐藥率的主要原因”[6]的結(jié)論相一致，說(shuō)明原發(fā)傳播較為嚴(yán)重[7-9]。

復(fù)治患者耐藥率的高低間接反映了一個(gè)地區(qū)結(jié)核病控制規(guī)劃和化療方案的實(shí)施效果[10-11]；本研究復(fù)治患者耐藥率(38.89%)和耐多藥率(22.22%)高于全球水平(35.00%、15.30%)，低于全國(guó)水平(55.17%、25.60%)[12]；高于本次研究初治患者耐藥率(18.81%)和耐多藥率(4.08%)，可能意味著總體用藥應(yīng)該更加規(guī)范，并且應(yīng)加強(qiáng)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的管理，規(guī)范治療、提高治愈率，預(yù)防獲得性耐藥的產(chǎn)生。

另外，初治患者H(10.34%)、R(7.84%)、Sm(4.39%)、E(1.57%)的耐藥率(除R耐藥率)低于全國(guó)平均水平[12](16.0%、6.7%、27.7%、4.9%)；復(fù)治患者H和R耐藥率(44.44%、33.33%)高于全國(guó)平均水平(38.5%、29.4%)，Sm和E耐藥率(27.78%、16.67%)低于全國(guó)平均水平(37.2%、17.2%)。H和R在初、復(fù)治患者中耐藥率均明顯高于其他藥物，可能與H、R為治療結(jié)核病的主要藥物有關(guān)，這也提示我們?cè)趯?duì)結(jié)核病患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)關(guān)注對(duì)患者的治療管理，確?；颊甙磿r(shí)按量服用藥物，避免耐藥情況的產(chǎn)生[13-14]。納入研究的抗結(jié)核藥物均有耐藥現(xiàn)象，初治方案中的H及復(fù)治方案中的H、R、Sm耐藥情況最為嚴(yán)重，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告略有區(qū)別[15]；提示在制定針對(duì)初、復(fù)治患者的治療方案時(shí)應(yīng)著重評(píng)估耐藥比率較高的抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定治療方案，以便確保治療方案的有效性。

本研究也存在一定局限性，首先，研究對(duì)象為五區(qū)(市)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，對(duì)于全市的耐藥情況調(diào)查，在代表性上有一定局限性；另外未做菌種鑒定，針對(duì)這些局限性有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

青島五區(qū)(市)近年來(lái)的結(jié)核病防控工作取得了一定的成效，初治患者耐藥率高于山東省平均水平，復(fù)治患者耐藥率低于山東省平均水平，耐藥率低于全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中山東省的耐藥率，但耐多藥情況仍然嚴(yán)峻。

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