奚瑩 石蓮

糖尿病患者是結核病的高發(fā)人群，其并發(fā)結核病的患病率比普通人群高4～8倍[1]。肺結核并發(fā)糖尿病患者多表現(xiàn)為肺部病變重、病情進展快和預后差。因此了解肺結核并發(fā)糖尿病患者的耐藥情況，有助于臨床制定合理的化療方案。本研究通過對痰培養(yǎng)陽性的肺結核并發(fā)糖尿病患者的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果進行調查統(tǒng)計，研究此類患者的耐藥特點，為臨床制定合理的化療方案提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.研究資料：收集沈陽市胸科醫(yī)院2016年7月至2017年6月住院診治的痰培養(yǎng)陽性且菌種鑒定為結核分枝桿菌(MTB)的、有耐藥檢測結果的499例肺結核并發(fā)糖尿病患者的臨床資料。患者年齡范圍11～85歲，平均(52.45±11.91)歲。其中，初治患者235例(初治組)，復治患者264例(復治組)。初治組患者中，男206例，女29例；年齡范圍11～84歲，平均(52.65±12.44)歲。復治組患者中，男227例，女37例；年齡范圍23～85歲，平均(52.27±11.43)歲。

2.實驗室檢測：(1)痰MTB培養(yǎng)：參照《結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[2]采用改良羅氏固體培養(yǎng)法。(2)菌種鑒定：采用對硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)的生長抑制來鑒別MTB與非結核分枝桿菌(NTM)、MTB與牛分枝桿菌。(3)藥敏試驗：采用絕對濃度法測定MTB對異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、卡那霉素(Km)、左氧氟沙星(Lfx)、氧氟沙星(Ofx)、對氨基水楊酸(PAS)、丙硫異煙胺(Pto)的耐藥性。所用藥物濃度分別為：INH 0.2 μg/ml、RFP 50 μg/ml、Sm 10 μg/ml、EMB 5 μg/ml、Am 30 μg/ml、Cm 40 μg/ml、Km 30 μg/ml、Lfx 2 μg/ml、Ofx 2 μg/ml、PAS 1 μg/ml、Pto 40 μg/ml。

3.耐藥類型：根據(jù)藥敏試驗結果將患者分為單耐藥結核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)、多耐藥結核病(poly-resistant tuberculosis，PR-TB)、耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)、廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)和利福平耐藥結核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)5種類型[3]。

4.統(tǒng)計學處理：使用Excel表匯總資料數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.總耐藥情況：499例肺結核并發(fā)糖尿病患者的總耐藥率為50.70%，其中初治組、復治組分別為29.79%、69.32%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。除Pto外，其余10種抗結核藥物在初治組、復治組的總耐藥率差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。見表1。

2.耐藥順位：11種抗結核藥物耐藥順位由高到低依次為：INH>Sm>RFP>Ofx>Lfx>Am>Km>EMB>PAS>Pto>Cm，其中初治組為：Sm>INH>RFP>Ofx>Lfx>Km=Am>EMB>Pto>Cm=PAS，復治組為：INH>Sm>RFP>Ofx>Lfx>Am>Km>EMB>PAS>Cm=Pto。耐藥前三位為一線抗結核藥物INH、Sm、RFP；而耐藥順位在第4、5位的為氟喹諾酮類藥物(Ofx、Lfx)，高于二線注射類抗結核藥物；耐藥順位后三位為二線抗結核藥物PAS、Cm、Pto。見表1。

表1 11種抗結核藥物在初治與復治肺結核并發(fā)糖尿病患者中的耐藥情況

注“任何耐藥”指包括所有耐藥類型；統(tǒng)計學檢驗為初治與復治兩組患者間的耐藥率的比較

3.耐藥類型情況：研究對象總的單耐藥率為14.83%，其中初治組、復治組分別為14.04%和15.53%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.641)；單耐藥率均以Sm為最高?？偟亩嗄退幝蕿?2.63%，其中初治組、復治組分別為2.98%和21.21%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組均以INH+Sm組合的多耐藥率為最高；復治組多耐藥組合類型(26種)明顯多于于初治組(4種)。研究對象中有116株為耐多藥菌株，耐多藥率為23.25%，其中初治組、復治組分別為12.77%和32.58%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組均以INH+RFP+Sm組合的耐多藥率為最高；復治組耐多藥組合類型(27種)明顯多于初治組(12種)。116株耐多藥菌株中有15株(12.93%)為廣泛耐藥菌株，廣泛耐藥率為3.01%，其中初治組、復治組分別為0.85%和4.92%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。RFP的耐藥率為29.26%，其中初治組、復治組分別為15.74%和41.29%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

討 論

近年來，糖尿病的患病率不斷增加，導致結核病并發(fā)糖尿病的發(fā)病率逐年升高。可能與機體持續(xù)性高血糖狀態(tài)為MTB提供了有利于其生長繁殖的養(yǎng)分和酸性環(huán)境，使吞噬細胞無法徹底殺滅吞噬MTB有關[4]。相關研究顯示，糖尿病與肺結核獲得性耐藥的產(chǎn)生有一定相關性[5]，并發(fā)糖尿病的結核病患者MDR-TB的發(fā)病率、原發(fā)耐藥風險均較單一結核病患者增加[6-7]。周治華[8]的報道顯示患者的血糖水平與結核病的耐藥率呈正相關，提示通過控制血糖水平可降低耐藥結核病的發(fā)生[8-9]。

表2 5種耐藥類型在初治與復治患者中的分布情況

注“耐多藥(合計)”包括“各種組合耐多藥+廣泛耐藥”例數(shù)；統(tǒng)計學檢驗為初治與復治兩組患者間的耐藥率比較

本研究顯示，499株肺結核并發(fā)糖尿病患者的MTB菌株總的耐藥率(50.70%)接近張?zhí)砹值萚10]報道的福建省漳州市耐藥肺結核高危人群的總耐藥率(52.7%)；復治患者總耐藥率(69.32%)明顯高于初治患者(29.79%)，也明顯高于張?zhí)砹值萚10]報道的55.6%?？梢姳驹簭椭位颊吣退幮蝿輫谰仨氄J真落實初治肺結核患者的DOT管理，從源頭切斷初治肺結核患者轉變?yōu)閺椭畏谓Y核的可能。另外，本次研究中，初治、復治患者及全部患者的耐藥率均低于2009年奚瑩和王莉[11]報道的本院301例肺結核患者的結果(分別為64.3%、76.6%、70.1%)，分析可能與近些年我院不斷加強結核病監(jiān)管及規(guī)范結核病治療有關。

本研究結果還顯示，499株MTB菌株對11種抗結核藥物總的耐藥順位前3位均為一線抗結核藥物，分別是INH(34.47%)>Sm(32.26%)>RFP(29.26%)，與古麗娜·巴德爾汗等[12]報道的新疆維吾爾自治區(qū)的耐藥順位前3位一致，但本研究耐藥率明顯高于后者，分析可能與我國各地區(qū)的結核病流行情況差異較大，以及與本院接診遼寧省內(nèi)重癥結核病患者比例較高有關；另外，INH、Sm的耐藥率與徐妍等[13]報道的耐藥率(INH 34.16%、Sm 30.20%)相近，但RFP的耐藥率高于其報道(20.79%)，可見一線抗結核藥物的耐藥情況仍然嚴峻。氟喹諾酮類藥物(Ofx、Lfx)作為治療MDR-TB和XDR-TB最有效的核心二線抗結核藥物，在初治與復治患者耐藥順位中分別位列第4、5位，說明其耐藥率較高，可能與氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗生素已成為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物有關[14]，建議加強對社區(qū)獲得性肺炎合理治療的監(jiān)督與管理。EMB作為一線抗結核藥物，具有很強的破壁作用，有利于其他抗結核藥物進入細胞內(nèi)和細菌體內(nèi)[15]，本研究顯示其耐藥順位均較靠后，說明EMB作為抗結核治療的增效劑，仍可作為目前本市耐藥結核病治療的有效藥物之一。本研究顯示耐藥順位的后3位分別是PAS、Pto、Cm，均為二線抗結核藥物，可作為制定耐藥結核病的重要參考依據(jù)。

另一方面，本研究499株MTB菌株的單耐藥率(14.83%)與多耐藥率(12.63%)相近，均高于張?zhí)砹值萚10]報道的結果(均為9.3%)；耐多藥率為23.25%，明顯高于單耐藥率和多耐藥率，僅略低于奚瑩和王莉[11]報道的28.9%。復治患者的多耐藥率(21.21%)、耐多藥率(32.58%)明顯高于初治患者(分別為2.98%、12.77%)。可見復治患者耐多藥水平高，建議將痰培養(yǎng)和藥敏試驗納入結核病控制規(guī)劃，有利于發(fā)現(xiàn)耐藥者及時調整治療方案，以減少MDR-TB、XDR-TB的產(chǎn)生，從源頭控制結核病傳染源。本研究的菌株耐藥譜呈現(xiàn)多樣性和復雜性，其中復治患者多耐藥、耐多藥的耐藥譜組合多達26、27種。單耐藥、多耐藥、耐多藥分別以Sm、INH+Sm、INH+RFP+Sm為最高。本研究499株MTB菌株的RFP耐藥率在復治患者中高達41.29%， RFP的耐藥會使一線抗結核藥物的療效明顯下降，同時MTB也會很快地發(fā)展為對INH耐藥，形成MDR-TB[16]，所以臨床治療上要重點關注RFP耐藥復治患者，根據(jù)藥敏試驗結果及時制定合理治療方案，以減少MDR-TB的產(chǎn)生。

綜上所述，本院肺結核并發(fā)糖尿病患者的耐藥水平較高，其治療難度更大、治療效果更差，制定有效的耐藥肺結核治療方案尤為重要。一方面應積極盡早進行痰培養(yǎng)，通過藥敏試驗結果或既往用藥情況，以及患者的耐藥特點制定有效的耐藥肺結核治療方案，另一方面積極治療糖尿病，保持血糖水平穩(wěn)定達標是肺結核并發(fā)糖尿病患者進行抗結核藥物治療取得療效的前提。并對其耐藥趨勢定期觀察、研究，為本院乃至本地區(qū)的耐藥結核病治療方案的制定提供科學依據(jù)。

[1] 唐神結，高文，肖和平，等．臨床結核病學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：652．

[2] 中國防癆協(xié)會.結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程．北京：中國教育出版社，2006:13-45．

[3] 唐神結．耐藥結核病防治手冊. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．

[4] 馬亮亮，陳雪林，黑文明，等．老年糖尿病并發(fā)初治涂陽肺結核患者痰菌陰轉及其危險因素分析．中國防癆雜志，2016，38(8)：649-653．

[5] Chang JT，Dou HY，Yen CL，et al．Effect of type 2 diabetes mellitus on the clinical severity and treatment outcome in patients with pulmonary tuberculosis：a potential role in the emergence of multidrug-resistance．J Formos Med Assoc，2011，110(6)：372-381．

[6] Rifat M，Milton AH，Hall J，et al．Development of multidrug resistant tuberculosis in Bangladesh：a case-control study on risk factors．PLoS One，2014，9(8)：e105214．

[7] Magee MJ，Kempker RR，Kipiani M，et al．Diabetes mellitus is associated with cavities，smear grade，and multidrug-resistant tuberculosis in Georgia．Int J Tuberc Lung Dis，2015，19(6)：685-692．

[8] 周治華．復治肺結核合并糖尿病患者抗結核藥物耐藥分析．當代醫(yī)學，2016，22(27)：69-70．

[9] 宋瑞娟，夏露，盧永華，等．糖尿病與耐藥肺結核的關系．中國防癆雜志，2017，39(1)：11-15．

[10] 張?zhí)砹?，顏彬惠，湯錦文，等．耐藥肺結核高危人群182例患者耐藥性分析．中國防癆雜志，2016，38(4)：316-321．

[11] 奚瑩,王莉.301例肺結核患者痰培養(yǎng)陽性菌株耐藥狀況分析.中國醫(yī)師雜志,2010,12(11):1561-1563.

[12] 古麗娜·巴德爾汗，劉年強，張風英，等．2015年新疆維吾爾自治區(qū)結核病耐藥監(jiān)測結果分析．中國防癆雜志，2017，39(10)：1121-1125．

[13] 徐妍,王莉,朱雅娟,等.202例肺結核患者痰培養(yǎng)陽性菌株耐藥性分析.中國感染控制雜志,2009,8(1):14-17.

[14] 劉一典，唐神結，張青，等．上海地區(qū)結核分枝桿菌分離株對一線和二線抗結核藥物的耐藥性分析．中華傳染病雜志，2011，29(9)：544-548．

[15] 黃紹光．肺內(nèi)科新進展．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000．

[16] 王甦民,劉宇紅,姜廣路,等.世界衛(wèi)生組織中國結核病耐藥監(jiān)測的結果評價.中華檢驗醫(yī)學雜志,2007,30(8):863-866.