彭孝旺 古麗米娜·阿布力米提 李仁忠 蘇偉 代曉琦 阮云洲 劉慧慧

耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)對(duì)全球公共衛(wèi)生安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅，中國(guó)是MDR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，MDR-TB患者絕對(duì)數(shù)居世界第2位[1]。新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)是我國(guó)肺結(jié)核疫情較高的地區(qū)，MDR-TB防治工作自2013年在全球抗擊艾滋病、結(jié)核和瘧疾基金(簡(jiǎn)稱(chēng)“全球基金”)支持下首次開(kāi)展(項(xiàng)目期為2013年1月1日至2014年6月30日)。為了解喀什地區(qū)MDR-TB患者治療及遠(yuǎn)期生存情況，為喀什地區(qū)MDR-TB防治工作提供參考，筆者開(kāi)展了本次調(diào)查。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：采用回顧性分析的方法，收集2013年1月1日至2014年6月30日喀什地區(qū)肺科醫(yī)院(喀什地區(qū)MDR-TB診療定點(diǎn)醫(yī)院)確診的46例MDR-TB患者的臨床資料。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[2]，結(jié)合患者病史、胸部影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查，將至少對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)耐藥的患者診斷為MDR-TB患者。治療方案為：6Z-Km(Am，Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS，E)-Pto/18Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS，E)-Pto；即：強(qiáng)化期6個(gè)月的吡嗪酰胺-卡那霉素(阿米卡星，卷曲霉素)-左氧氟沙星(莫西沙星)-環(huán)絲氨酸(對(duì)氨基水楊酸，乙胺丁醇)-丙硫異煙氨，繼續(xù)期18個(gè)月的吡嗪酰胺-左氧氟沙星(莫西沙星)-環(huán)絲氨酸(對(duì)氨基水楊酸，乙胺丁醇)-丙硫異煙氨。

3.資料收集：(1)治療情況：查詢患者住院病歷、門(mén)診病歷和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，收集其納入治療情況，以及治療、隨訪及治療轉(zhuǎn)歸等信息。(2)生存情況：由地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通過(guò)電話或由縣疾病預(yù)防控制中心協(xié)調(diào)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面訪(電話聯(lián)系不到者采取面訪方式)獲得調(diào)查對(duì)象的生存和死亡情況。

4.治療轉(zhuǎn)歸判定：納入治療患者依據(jù)《耐多藥結(jié)核病防治標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)教程》[3]判定治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果。治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果分為治療成功與不良治療結(jié)果，治療成功包括治愈和完成治療；不良治療結(jié)果包括治療失敗、死亡、丟失；未評(píng)估患者作為缺失不納入分析。治療成功率=(治愈的MDR-TB患者例數(shù)+完成療程的MDR-TB患者例數(shù))/所有納入治療的MDR-TB患者×100%；累積病死率=觀察期內(nèi)死亡的MDR-TB患者例數(shù)/觀察期內(nèi)所有MDR-TB患者例數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用Excel 2003對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，描述患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)和臨床特征，計(jì)算累積病死率等。應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者生存影響因素分析采用Kaplan-Meier生存分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況：46例MDR-TB患者年齡范圍為21～87歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù)：Q1，Q3)為63(49，69)歲；其中，男14例，女32例；≥60歲者占60.9%，復(fù)發(fā)患者占65.2%；有并發(fā)癥者占60.9%，并發(fā)糖尿病者占4.3%；莎車(chē)縣和疏附縣的患者例數(shù)較多，分別占24.0%和19.6%(表1)。

表1 46例MDR-TB患者基本情況

2.納入治療情況：調(diào)查對(duì)象中，納入治療者占80.4%(37/46)，未納入治療者占19.6%(9/46)。9例未納入治療者中6例在確診前死亡，3例患者拒絕治療。

3.治療轉(zhuǎn)歸情況：納入治療的MDR-TB患者中，治愈1例、完成療程15例，治療成功率為43.2%(16/37)；出現(xiàn)不良治療結(jié)果者占56.8%(21/37)，其中，死亡14例、失敗5例、丟失2例。

4.患者生存情況：納入治療的MDR-TB患者在治療強(qiáng)化期(治療6個(gè)月內(nèi))死亡率為5.4%，11例患者在治療第2年死亡。治療24個(gè)月的累積病死率為45.9%(17/37)，見(jiàn)表2。

截止到2017年10月31日，46例MDR-TB患者累積病死率為58.7%，其中，納入治療者累積病死率為48.6%，未納入治療者累積病死率為100.0%(表3)。分析結(jié)果顯示，接受治療與否是患者是否死亡的影響因素，見(jiàn)表4。

表2 37例納入治療的MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸壽命表

注累積病死率=觀察期內(nèi)死亡的MDR-TB患者例數(shù)/觀察期內(nèi)所有MDR-TB患者例數(shù)×100%

討 論

喀什地區(qū)實(shí)施全球基金MDR-TB防治項(xiàng)目以來(lái)，對(duì)MDR-TB的防治能力能滿足開(kāi)展防治工作的需求。項(xiàng)目實(shí)施期間，80.4%的MDR-TB患者納入治療，高于其他地區(qū)報(bào)道的58%～76%[4-8]。這與喀什地區(qū)納入治療的患者所有醫(yī)療費(fèi)用及抗結(jié)核藥物均由項(xiàng)目免費(fèi)提供有直接關(guān)系。MDR-TB患者中未接受治療者4年累積病死率是接受治療者的2倍，可見(jiàn)，接受治療是MDR-TB患者死亡的保護(hù)因素，采取措施讓患者接受治療是關(guān)鍵。因此，為MDR-TB患者解決醫(yī)療費(fèi)用是防治工作開(kāi)展的關(guān)鍵。

表3 46例MDR-TB患者不同生存時(shí)間的累積死亡情況

表4 各因素對(duì)46例MDR-TB患者生存的影響

9例患者未納入治療，原因主要是確診前死亡(6例)和拒絕治療(3例)，死亡比率遠(yuǎn)高于其他研究報(bào)道的7%～25%[5-9]。這與喀什地區(qū)2013年前不具備對(duì)MDR-TB的診斷能力，部分患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)病情比較嚴(yán)重有較大關(guān)系。因此，MDR-TB患者早發(fā)現(xiàn)、早治療十分關(guān)鍵。

接受治療的MDR-TB患者治療成功率為43.2%，稍低于陳明亭等[10]報(bào)道的48.35%。治療開(kāi)始后的12～24個(gè)月死亡例數(shù)最多，提示患者的治療依從性及治療管理質(zhì)量可能隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)了不良變化。建議為患者提供交通、營(yíng)養(yǎng)及心理支持，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)督服藥醫(yī)生的督導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提高DOT的實(shí)施質(zhì)量。

MDR-TB患者治療2年的累積病死率為45.9%，遠(yuǎn)高于其他報(bào)道的3.4%～19.0%[11-15]，可能與喀什地區(qū)剛開(kāi)展MDR-TB防治工作，MDR-TB患者之前因沒(méi)有得到規(guī)范的治療而延誤了病情所致。此外，據(jù)了解2015年以前大部分MDR-TB患者主要由地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隨訪管理，患者服藥主要由家庭成員進(jìn)行監(jiān)督。因此，健全MDR-TB的防治體系、加強(qiáng)醫(yī)防合作、加強(qiáng)對(duì)基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)顯得尤為重要。

本次分析僅發(fā)現(xiàn)治療是MDR-TB患者死亡的保護(hù)因素，而性別、年齡等對(duì)患者死亡結(jié)局的影響未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能與本次調(diào)查的樣本量較小有關(guān)，也可能因?yàn)镸DR-TB患者病情進(jìn)展及惡化程度較快，導(dǎo)致患者的一般人口學(xué)特征對(duì)疾病結(jié)局的影響難以體現(xiàn)。

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