王巍巍，李穎，張迎周，馬祥敏，楊素君

邯鄲市中心醫(yī)院CT室，河北 邯鄲056001

乳腺癌是臨床上女性常見的惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率和病死率，并且近年來其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，嚴重威脅女性的生活質量和生命健康[1-2]。新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是非轉移性腫瘤在局部治療前進行的全身性治療，可向心性或彌散性縮小腫瘤，并降低乳腺癌級別，提高對腫瘤的治療效果，目前該方法在臨床上應用廣泛，但仍有一部分患者對NAC不敏感，因此對其療效的評價至關重要[3-6]。動態(tài)增強磁共振（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRⅠ）檢查在磁共振成像的基礎上，可以了解瘤體的功能信息，包括供血狀況、血管通透性以及細胞構成等，尤其是最大強化率、最大強化速率、最大強化斜率和達峰時間等峰值強化參數與腫瘤微血管密度密切相關，現已成為臨床上評估NAC對乳腺癌治療效果的有效方法[7-10]；因此，本研究采用DCE-MRⅠ檢查對乳腺癌患者實施NAC治療前后的療效進行評估，以探討該方法的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2016年4月在邯鄲市中心醫(yī)院實施NAC的82例乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：①患者均為首次確診、首次接受NAC治療；②NAC前患者經乳腺鉬靶檢查、超聲檢查及空心針穿刺活檢確診；③患者Karnofsky評分≥70分；④患者能堅持完成至少4個周期的NAC方案治療；⑤患者具有影像學可測定的實體病灶。排除標準：①對NAC方案嚴重不耐受；②心、肺、肝、腎功能嚴重障礙；③轉移性乳腺癌；④既往具有乳腺癌放化療史或手術史；⑤病歷資料不完整的患者。82例患者年齡37～66歲，平均（52.3±8.9）歲；病理學類型：浸潤性導管癌70例，其他類型12例；月經狀態(tài)：絕經29例，未絕經53例；腫瘤直徑：≥2 cm 55例，＜2 cm 27例；分化程度：高分化23例，中分化40例，低分化19例；臨床分期標準參考美國癌癥聯合委員會（AJCC）標準：Ⅰ期21例，Ⅱ期61例；淋巴結轉移49例。

1.2 化療方案

所有患者的NAC治療從穿刺活檢病理檢查確診1～2 d后開始。82例患者均采用環(huán)磷酰胺800 mg/m2+表柔比星110 mg/m2+紫杉醇270 ng/m（2CET方案）治療，分別于化療前、患者完成4～6個療程后采用DCE-MRⅠ進行檢測，根據化療效果將患者分為有效組和無效組，對比DCE-MRⅠ檢測參數。

1.3 DEC-MRI檢測及相關參數

比較兩組患者化療前后的早期強化參數、峰值強化參數：首過強化率、首過強化速率、早期強化率、早期強化速率、最大強化率、最大強化速率、最大強化斜率、達峰時間；比較兩組化療前后的腫瘤表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）、定量參數容量轉移常數（quantitative parameter capacity transfer constant，Ktrans）、細胞外血管外間隙容積比（volume ratio of extracellular space to extracellular space，Ve）、腫瘤直徑的變化。將上述指標化療前后差值的絕對值作為變化量進行組間比較。

MRⅠ檢查方案及掃描參數：患者在化療及穿刺前進行基線掃描，在化療結束后行第2次MRⅠ掃描，穿刺時間與化療后乳腺MRⅠ檢查間隔1～7 d，平均3.4 d。

采用GE Signal 1.5 T雙梯度MRⅠ掃描，患者呈俯臥位，為防止患者移動，使用機器自帶綁帶將患者固定，雙側乳腺自然下垂放置于4通道相控陣乳腺表面線圈。掃描包括：常規(guī)橫斷面FSE T1WⅠ（TR 675 ms，TE 11.5 ms，視野34 cm，激勵次數2次，層厚4 mm，間隔1 mm），矢狀面壓脂T2W（ⅠTR 3800 ms，TE 85 ms，視野23 cm，激勵次數2次，層厚4 mm，間隔1 mm），橫軸面 STⅠR（TR 5000 ms，TE 42 ms，視野34 cm，激勵次數2次，層厚4 mm，間隔1 mm），最后動態(tài)增強3D FSE序列掃描（TR 5.4 ms，TE 2.8 ms，視野34 cm，激勵次數0.8次，層厚3 mm，間隔0 mm），每個動態(tài)時相采集52 s，共采集9個時相。動態(tài)增強前先掃描蒙片，然后用高壓注射器通過肘靜脈團注釓噴酸葡胺，0.2 mmol/kg，隨后團注20 ml 0.9%氯化鈉溶液，流率3 ml/s，注射結束后立即動態(tài)增強掃描。

采用GE Signa 750 3.0 T MRⅠ掃描儀，8通道乳腺專用相控陣表面線圈，患者取俯臥位，雙乳自然下垂。掃描序列和參數：①脂肪抑制軸位T1WⅠ、T2WⅠ，TR 5985 ms，TE 86.5 ms，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm，視野32 cm，矩陣320×256，激勵次數3次；②擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWⅠ）采用單次激發(fā) SE-EPⅠ，TR 300 ms，TE 80.6 ms，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm，視野34 cm，激勵次數6次，b值分別取0、1000 s/mm2，計算ADC；③DCE-MRⅠ應用針對乳腺優(yōu)化的并行采集3D快速梯度回波序列雙側乳腺橫斷面及矢狀面成像技術，掃描參數為 TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，層厚 1.4 mm，無間隔掃描，矩陣320×320，FOV36，NEX 0.7。先行平掃，注射對比劑后開始行動態(tài)增強掃描，共掃描10期。采用高壓注射器經靜脈以2.0 ml/s流率團注對比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，其后以同樣的流率注入15 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗導管內殘留的Gd-DTPA。

圖像處理與分析：影像圖像由兩名經驗豐富的放射科醫(yī)師分析，醫(yī)師未知病理結果。圖像的后處理通過AW43工作站，將動態(tài)增強圖像及蒙片放入Functool SER軟件處理。

1.4 療效評估

參照實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECⅠST）[3]分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進展（PD）。CR：可見病灶完全消失，維持1個月以上；PR：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小≥50%；SD：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮?。?0%，增大＜25%；PD：患者出現1個或多個病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積增大≥25%。CR+PR為化療有效，SD+PD為化療無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)-計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 早期強化參數比較

有效患者共54例，無效患者28例。化療結束后，有效組患者的首過強化率、首過強化速率、早期強化率、早期強化速率變化值均明顯高于無效組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同療效患者化療前后早期強化參數變化值的比較（±s）

表1 不同療效患者化療前后早期強化參數變化值的比較（±s）

療效有效（n=54）無效（n=28）t值P值首過強化率（%）0.74±0.16 0.45±0.20 7.135 0.000首過強化速率4.77±0.92 2.72±0.95 9.463 0.000早期強化率（%）0.51±0.13 0.34±0.10 6.047 0.000早期強化速率1.79±0.88 1.18±0.63 3.256 0.002

2.2 峰值強化參數比較

化療結束后，有效組患者的最大強化率、最大強化速率、最大強化斜率、達峰時間變化值均明顯高于無效組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同療效患者化療前后峰值強化參數變化值的比較（±s）

表2 不同療效患者化療前后峰值強化參數變化值的比較（±s）

療效有效（n=54）無效（n=28）t值P值最大強化率（%）0.51±0.19 0.17±0.14 8.356 0.000最大強化速率2.09±0.77 1.39±0.52 4.320 0.000最大強化斜率130.42±31.84 83.28±27.59 6.643 0.000達峰時間（ms）141.66±44.92 82.56±31.70 6.199 0.000

2.3 ADC值、Ktrans、Ve、腫瘤直徑比較

化療結束后，有效組患者的ADC值、Ktrans、Ve、腫瘤直徑變化值均明顯高于無效組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 不同療效患者治療前后ADC值、Ktrans、Ve、腫瘤直徑變化值的比較（±s）

表3 不同療效患者治療前后ADC值、Ktrans、Ve、腫瘤直徑變化值的比較（±s）

療效有效（n=54）無效（n=28）t值P值ADC值（×10-3mm2/s）0.30±0.08 0.09±0.21 6.387 0.000 Ktrans（%）0.77±0.16 0.44±0.20 8.119 0.000 Ve（%）0.29±0.08 0.15±0.06 8.140 0.000腫瘤直徑（cm）2.31±0.59 0.98±0.32 11.091 0.000

2.4 典型病例

某女性患者，病理學檢查確診為乳腺癌，在邯鄲市中心醫(yī)院接受NAC治療，治療后病灶明顯減小，且化療后患者的最大強化斜率明顯減小。（圖1）

圖1 乳腺癌患者NAC治療前后DEⅠC-MR檢查圖像

3 討論

乳腺癌是臨床上高發(fā)的一種女性惡性腫瘤，由于其較高的病死率，嚴重影響患者的正常生活，近年來其發(fā)病率也呈逐年上升及年輕化的趨勢，因此乳腺癌的治療受到了臨床的廣泛關注。乳腺癌是一種全身性疾病，容易發(fā)生浸潤轉移和血行擴散，半數以上的乳腺癌患者早期就發(fā)生了微小轉移，因此早期篩查和輔助治療依然是治療乳腺癌的關鍵。NAC是綜合治療乳腺癌的手段，是公認的治療局部晚期乳腺癌的標準方法，有效率高達60%～90%。NAC可降低乳腺癌的級別，以方便手術或變不能手術為可手術治療，并且可以提高保乳率；具有較好的遠期效果，反映病灶對化療的反應，指導臨床治療；可控制早期原發(fā)灶，還可以抑制微小轉移灶，但仍有部分患者對NAC不敏感，甚至在治療期間出現病情加重[11-12]。因此對NAC療效進行早期而準確的預測和評估至關重要。目前預測評估NAC療效傳統(tǒng)的方法主要有超聲和鉬靶等，是公認的乳腺癌普查首選檢測手段，但由于乳房是由高密度腺體構成，嚴重干擾以上方法對病灶區(qū)域的成像質量，腫瘤的殘存病灶與病理的符合率均較低，而據相關研究報道磁共振的符合率高達97%[13]。DCE-MRⅠ對浸潤性乳腺癌和微小病灶具有高敏感度，可同時進行雙側乳腺成像，判斷乳腺囊性和實性腫物，并無輻射性[14-15]。采用序列成像時，可準確的對腫瘤進行定位，并可顯示乳房的高位和深位腫塊以及多中心多腫塊的病灶；采用動態(tài)掃描可以明確血流灌注的變化情況，并且無致敏性，在對NAC療效的評價方面，具有重大的臨床價值[16]。

半定量血流早期強化參數包括首過強化率、首過強化速率、早期強率和早期強化速率，與腫瘤微血管密度和血管內皮生長因子具有明顯的相關性?；熃Y束后，有效組患者的首過強化率、首過強化速率、早期強化率、早期強化速率變化值均高于無效組，這表明有效組腫瘤內微血管密度下降明顯，NAC有效抑制腫瘤微血管增生，也證明DCE-MRⅠ可以準確預測NAC對腫瘤微血管的抑制作用。峰值強化參數包括最大強化率、最大強化速率、最大強化斜率和達峰時間，其值與腫瘤微血管密度密切相關。化療結束后，有效組患者的最大強化率、最大強化速率、最大強化斜率、達峰時間變化值明顯高于無效組，這表明NAC有效抑制腫瘤微血管增生，證明DCE-MRⅠ可以準確預測NAC對乳腺癌組織處血管的抑制作用。

ADC值可表征水分子在體內的擴散量，治療前后的差異可反映腫瘤內環(huán)境的變化，其值的升高可代表癌細胞的死亡，Ktrans和Ve反映局部血流量和血管通透性，因此本研究考察NAC對乳腺癌患者ADC值、Ktrans、Ve和腫瘤直徑的影響，結果顯示，化療結束后，有效組患者的ADC值、Ktrans、Ve、腫瘤直徑變化值均明顯高于無效組，這表明NAC可以有效抑制腫瘤的轉移，更明顯降低血流量和血管通透性，促進癌細胞的死亡，從而縮小腫瘤體積，抑制腫瘤生長，證明DCE-MRⅠ可以準確地預測NAC的治療效果。

通過分析接受NAC的某女性患者的DCE-MRⅠ圖像，發(fā)現化療后患者的可見病灶明顯減小，最大強化斜率明顯減小，說明NAC明顯控制了腫瘤的生長與血管的增生，而DCE-MRⅠ圖像清晰地顯示了這一結果，準確評估了NAC的治療效果。

綜上所述，本研究采用DCE-MRⅠ對NAC治療乳腺癌的治療效果進行評價，證明DCE-MRⅠ可以準確預測NAC可以抑制乳腺癌細胞的增生，降低血流量和血管通透性，抑制腫瘤血管增生，從而控制腫瘤的生長。因此DCE-MRⅠ在臨床評估NAC對乳腺癌的治療效果中具有指導意義，可在臨床進行推廣應用。

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