歐新偉

眉山市人民醫(yī)院放射科，四川 眉山620010

原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種病死率較高的原發(fā)性肝癌，是全球最常見的惡性腫瘤之一[1]。HCC的病因和發(fā)病機制尚未確定，目前認為與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等化學致癌物質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)[2]。HCC具有惡性程度高、易轉(zhuǎn)移、發(fā)病隱蔽等特點，導致患者的生存質(zhì)量與預后較差，病死率較高。因此，提高HCC的早期診斷率十分重要。目前臨床上常采取MRⅠ多期動態(tài)掃描檢查肝臟細胞是否病變，但傳統(tǒng)的MRⅠ多期動態(tài)掃描往往將延遲時間設(shè)置為固定值，忽略了不同患者間的個體差異，可能會影響診斷的準確性[3]。本研究采用時間特異性MRⅠ多期動態(tài)增強掃描技術(shù)，分析該技術(shù)對HCC的診斷價值，旨在提高患者的生存質(zhì)量，改善患者預后，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年4月至2017年4月于眉山市人民醫(yī)院接受治療的48例HCC患者。納入標準：①均經(jīng)病理或?qū)嶒炇覚z查確診為HCC；②均同意接受各項身體檢查；③無其他惡性腫瘤或自身免疫性疾病。排除標準：處于妊娠或哺乳期的女性患者。48例患者中，男36例，女12例；年齡27～86歲，平均（54.12±8.21）歲；16例患者經(jīng)手術(shù)病理確診，11例患者經(jīng)腫瘤穿刺病理確診，21例患者經(jīng)實驗室檢查、典型影像學表現(xiàn)、臨床疾病史等進行綜合分析后確診。所有患者及家屬均對本研究知情。

1.2 檢查方法

采用飛利浦1.5 T磁共振掃描儀，使用12單元體線圈于全肝范圍內(nèi)進行掃描。患者檢查前禁食6～8 h，舒緩呼吸頻率，保持在每分鐘15～20次，呼氣終止時進行屏氣，于仰臥位行屏氣序列掃描，身體置于掃描床中央，頭部先進入，開始掃描。注意觀察患者腫瘤的大小、形態(tài)及信號強度，將腫瘤的信號強度分為6種類型：等信號、低信號、高信號、極低信號、極高信號與不均勻信號[4]。

1.3 時間特異性MRI多期動態(tài)掃描

①造影劑峰值測試（test-bolus）：靜脈注射1 ml對比劑釓噴酸葡甲胺鹽（Gd-DTPA），注射完畢后繼續(xù)注入生理鹽水，根據(jù)患者體重調(diào)整用量，速率均為3 ml/s。采用傾斜冠狀位、二維損毀梯度回波序列連續(xù)掃描約1 min，并測定腹主動脈感興趣區(qū)（region of interest，ROⅠ）在test-bolus序列的時間-信號強度曲線，同時測定對比劑到達腹主動脈的時間（Tater）和峰值時間（Tpeak），延遲時間（Tdelay）為兩者之和，若Tpeak＞5 s，則Tdelay=Tater+1/3 Tpeak。②肝臟9期增強成像：根據(jù)Tdelay值啟動動態(tài)增強掃描，采用3D容積內(nèi)插屏氣檢查進行T1W（ⅠFS）序列橫軸位、冠狀位成像，全肝掃描9期[5]。行肝動脈連續(xù)掃描3期，換氣后行靜脈連續(xù)掃描3期，間隔30 s后行平衡期連續(xù)掃描2期，暫停300 s后行延遲期掃描1期。

1.4 數(shù)據(jù)測量

采用Siemens影像工作站在增強前蒙片和增強后9期圖像中選擇相同層面，手動勾畫ROⅠ，ROⅠ≥20個體素。ROⅠ的選擇：選取病灶最大徑所在層面的實性區(qū)域，盡量避開病灶的壞死、囊變及出血區(qū)域。本研究使用信號強度相對增加值作為測定指標，信號強度相對增加值的計算：增強后各時間點的ROⅠ信號強度值與增強前蒙片中各測定部位ROⅠ信號強度平均值相減，再除以增強前蒙片中各測定部位ROⅠ信號強度平均值[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用重復測量方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者不同部位的時間-信號強度曲線

HCC病灶的信號強度于肝動脈晚期到達峰值，之后逐步降低，且在門靜脈早期后較周圍肝組織低；腹主動脈、肝動脈的信號強度均于肝動脈中期到達峰值；門靜脈、肝組織的信號強度于門靜脈期到達峰值，之后逐步降低；下腔靜脈的信號強度在肝動脈晚期到達峰值。（圖1）

圖1 HCC患者不同部位的時間-信號強度曲線

2.2 HCC病灶與肝組織信號強度相對增加值的比較

不同時相HCC病灶及肝組織的信號強度相對增加值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=24.651，P=0.004；F=32.874，P=0.001）。p2、p3期的HCC病灶信號強度相對增加值均高于同時相的肝組織，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其他掃描時相內(nèi)，HCC病灶及肝組織的信號強度相對增加值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

2.3 HCC患者的MRI檢查結(jié)果

MRⅠ檢查結(jié)果顯示：多數(shù)患者的T1信號強度低、T2信號強度高（62.5%），且內(nèi)部信號改變多數(shù)為均勻（39.6%）或壞死（37.5%），包膜形態(tài)一般不可見（43.8%）。（表2）

3 討論

針對HCC的檢查，目前臨床上多采用CT或MRⅠ掃描。在MRⅠ掃描前需要靜脈團注對比劑，但由于個體血液循環(huán)時間存在一定的差異，注射對比劑延遲時間難以確定，可能影響臨床診斷[7-8]。為提高HCC的診斷準確性，制定特異性的掃描計劃十分必要。高鑫和張磊[9]研究個體特異性MRⅠ多期動態(tài)增強掃描對HCC的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方式可以提高HCC的診斷準確性與客觀性。劉學聰?shù)萚10]對78例肝細胞癌患者的多層螺旋CT圖像進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT多期動態(tài)增強掃描可反映肝細胞癌的增強特征，對肝細胞癌的診斷具有重要意義。Hwang等[11]研究基于肝硬化背景下的HCC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病變的肝實質(zhì)與病變組織之間的血供關(guān)系發(fā)生了變化，影響了供血循環(huán)。但這些研究具有樣本量少、結(jié)論不統(tǒng)一、研究不深入等缺點。因此，本研究采用時間特異性MRⅠ多期動態(tài)掃描對HCC進行診斷，旨在提高HCC的診斷準確率，為臨床診斷提供借鑒。本研究分析48例HCC患者經(jīng)靜脈注入對比劑后信號強度的動態(tài)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者的T1信號強度低、T2信號強度高（62.5%），且內(nèi)部信號改變多數(shù)為均勻（39.6%）或壞死（37.5%），包膜形態(tài)一般不可見（43.8%）。而時間-信號強度曲線可描述患者不同時相各個部位的信號強度變化趨勢。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是：腫瘤脂肪變性，病灶邊緣不清楚，腫瘤包膜存在，使得T1加權(quán)圖像多呈低信號，T2多呈高信號。門靜脈是肝臟的主要供血血管，而HCC供血則以肝動脈為主，且具有動脈富血供特性[12]。HCC的MRⅠ動態(tài)增強表現(xiàn)具有“快進快出”的特點，門脈期、延遲期廓清且相對于肝實質(zhì)信號較低，動脈期則明顯升高[13-14]。分化好的腫瘤細胞具有雙重血供，存在肝動脈對比劑流出、門靜脈對比劑流入的情況，造成HCC病灶在肝動脈晚期和門靜脈期信號差異不大[15]。綜上所述，時間特異性MRⅠ多期動態(tài)增強掃描可有效提高HCC診斷的準確率，能夠準確客觀地獲得各時期圖像，可應(yīng)用于臨床指導后期治療。

表1 HCC病灶與肝組織信號強度增加值的比較（±s）

表1 HCC病灶與肝組織信號強度增加值的比較（±s）

注：a與p1時相比較，P＜0.01；b與p2時相比較，P＜0.05；c與p3時相比較，P＜0.01；d與p4時相比較，P＜0.01；e與p5時相比較，P＜0.01；f與p6時相比較，P＜0.05；g與p7時相比較，P＜0.05；h與p8時相比較，P＜0.05

組織HCC病灶肝組織t值P值p1 0.21±0.39 0.31±0.11 2.966 0.712 p2 1.32±0.63a 0.53±0.22 17.763 0.004 p3 1.74±0.42a b 1.21±0.33 11.681 0.028 p4 1.62±0.24a b 1.74±0.44 6.452 0.463 p5 1.63±0.24a b 1.71±0.42 8.023 0.376 p6 1.54±0.34a b 1.71±0.52 9.563 0.287 p7 1.27±0.29a c d e f 1.46±0.36 4.873 0.633 p8 1.33±0.28a c d e f 1.38±0.42 2.653 0.754 p9 1.01±0.30a b c d e f g h 1.11±0.31 1.653 0.847

表2 48例HCC患者的ⅠMR檢查結(jié)果

[1]高云,鄭曉林,楊沛欽,等.探討MRⅠ連續(xù)動態(tài)增強對肝癌的診斷價值及與常規(guī)CT多期增強的比較[J].中國CT和MRⅠ雜志,2017,15(5):92-95;111.

[2]龍莉玲,彭鵬,黃仲奎.原發(fā)性肝癌的早期影像學診斷[J].中華肝臟病雜志,2017,25(5):329-332.

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[4]楊素梅.原發(fā)性肝細胞癌磁共振成像與血管造影檢查的對照研究[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(7):65-67.

[5]徐萍,黃夢琪,廖冰,等.Gd-EOB-DTPA MRⅠ動態(tài)增強預測孤立性肝細胞癌微血管侵犯的單因素及多因素回歸分析[J].影像診斷與介入放射學,2017,26(1):31-36.

[6]郎寧,盧禹流,袁慧書.動態(tài)增強MRⅠ對脊柱良惡性病變的鑒別診斷價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2016,24(11):847-849.

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