王亞楠，李琛，蔡毅#，肖琳琪，張欲曉，毛宗福（.武漢大學健康學院，武漢43007；2.青島黃海學院護理與健康學院，山東青島 266427）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，完善藥物供應保障體系，深化藥物流通體制改革，完善國家藥物政策，是完善群眾健康保障的重要內(nèi)容[1]。黨的十九大也提出應全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥物供應保障制度[2]。藥物供應保障包括研發(fā)、生產(chǎn)、采購、流通、使用等一系列環(huán)節(jié)，其中采購和配送是藥物流通的起始環(huán)節(jié)，是保障醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有藥可用的前提。為了保障藥物有效供應，各個地區(qū)均建立了相應的藥物招標采購平臺，為公立醫(yī)療機構(gòu)的藥物集中采購和配送提供服務，但在藥物的實際采購和配送環(huán)節(jié)中，依然存在藥物供應不及時、藥物費用結(jié)算不及時、藥物報損等問題[3]。尤其在農(nóng)村地區(qū)，藥物配送常面臨因地理位置偏遠、采購量小等客觀因素導致配送不及時和難到位的問題[4]。

湖北省自2014年9月開始實施醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購[5]，2017年6月，《湖北省政府辦公廳關(guān)于加快改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實施意見》指出：“要不斷完善藥品采購機制，整頓藥品流通秩序，加快完善藥品生產(chǎn)流通使用，保障藥品有效供應”[6]，但目前針對湖北省縣、鄉(xiāng)公立醫(yī)療機構(gòu)的藥物采購與配送情況的相關(guān)研究較少。本研究重點了解湖北省縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)藥物采購與配送現(xiàn)狀及其存在的問題，并提出政策建議，為這一政策的更好實施提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層典型抽樣的方法，依據(jù)地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展情況從湖北省13個地市州中選取3個地市州，再從每個地市州中分別選取一個縣區(qū)，每個縣區(qū)各選取一家縣級醫(yī)療機構(gòu)（縣直屬醫(yī)療機構(gòu)）和若干家鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。結(jié)果，最終共選取了3家縣級醫(yī)療機構(gòu)和40家鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)。由于藥物招標采購平臺數(shù)據(jù)的更新和舊系統(tǒng)數(shù)據(jù)無法查詢，所以從各縣衛(wèi)生和計劃生育委員會藥品招采平臺和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導出完全重疊的一整年數(shù)據(jù)，即2015年5月－2016年4月的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計學方法

采用Excel 2010軟件對數(shù)據(jù)進行整理、合并與賦值處理，形成最終的分析數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析。數(shù)據(jù)分析思路包括：（1）針對醫(yī)療機構(gòu)級別，比較縣級醫(yī)療機構(gòu)與鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的藥物采購與配送情況；（2）根據(jù)基本藥物制度、中藥化學藥特色及合理用藥行為，分別按照基本藥物與非基本藥物（類別一）、中成藥和化學藥（類別二）、注射藥物和非注射藥物（類別三）三種方式將藥物進行分類，分析基本藥物、中成藥和注射藥在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的采購與配送情況；（3）對農(nóng)村公立醫(yī)療機構(gòu)的藥物采購金額進行排序，了解排名前十的藥物采購情況。

2 結(jié)果

2.1 藥物采購與配送總體情況

縣級醫(yī)療機構(gòu)院均采購與配送金額分別為3.0千萬、2.4千萬元，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的院均采購與配送金額均為0.3千萬元，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的院均采購與配送金額遠遠低于縣級醫(yī)療機構(gòu)，但藥物采購與配送總金額與整體配送率均高于縣級醫(yī)療機構(gòu)，詳見表1（整體配送率＝配送總金額/采購總金額×100%）。

表1 縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)療機構(gòu)藥物采購和配送總體情況Tab 1 Overall situation of medicine purchase and distribution in county and township medical institutions

2.2 基本藥物、中成藥及注射藥物采購情況

縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的采購金額占藥物采購總金額的近3/4，且鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的采購金額占比為90.6%，縣級醫(yī)療機構(gòu)的占比為48.4%；縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)療機構(gòu)中成藥的采購金額約占藥物采購總金額1/4，其中鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)中成藥的采購金額占比為35.4%，縣級醫(yī)療機構(gòu)的占比為15.4%；縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)療機構(gòu)注射藥物的采購金額占藥物采購總金額的近一半，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)注射藥物的采購金額占比為34.6%，縣級醫(yī)療機構(gòu)的占比為59.3%，詳見表2。

表2 基本藥物、中成藥及注射藥物采購情況[千萬元（占縣或鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)藥物采購總金額的比例，%%）]Tab 2 Purchase of essential medicine，Chinese patent medicine and injection[10 million yuan（proportion of total amount of county or township medical institutions，%%）]

2.3 基本藥物、中成藥及注射藥物配送情況

鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)各分類藥品的配送率均高于縣級醫(yī)療機構(gòu)，其中鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物、中成藥和注射藥物的配送率分別為93.0%、93.3%、93.2%，縣級醫(yī)療機構(gòu)的配送率分別為81.8%、78.6%、79.6%，詳見表3（某類藥物配送率＝某類藥物采購金額/相應藥物采購總金額）。

表3 基本藥物、中成藥及注射藥物配送情況[千萬元（占縣或鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)相應藥物類別采購總金額的比例，%%）]Tab 3 Distribution of essential medicine，Chinese patent medicines and injection[10 million yuan（proportion of total amount of the corresponding medicine category in county or township medical institutions，%%）]

2.4 采購金額排名前十的藥物基本情況

將葡萄糖與氯化鈉注射液除外，縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)療機構(gòu)采購金額排名前十的藥物中有6種是抗菌藥物，其采購金額占藥物采購總金額的14.8%；采購金額排名前五的藥物中有2種注射藥物，詳見表4。

表4 采購金額排名前十的藥物Tab 4 Top 10 medicines in the list of purchase amount

3 討論

3.1 湖北省基本藥物采購政策落實較好

藥物采購平臺已經(jīng)成為鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采購的重要途徑[7]。研究顯示，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物采購金額占比為90.6%，加之湖北省允許基層醫(yī)療機構(gòu)以代購的形式，采購及應用20%左右的非基本藥物，滿足農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病患者對非基本藥物的就醫(yī)需求，就湖北省實際情況而言，可以說實現(xiàn)了100%的基本藥物采購目標。相比于鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，縣級醫(yī)療機構(gòu)主要診治大病和疑難雜癥，對非基本藥物的需求要低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)?？h級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物采購金額占比為48.4%，達到湖北省政策要求的40%～50%[8]。

3.2 注射藥物的高采購暗示高使用

縣、鄉(xiāng)兩級公立醫(yī)療機構(gòu)注射藥物的采購金額占藥物采購總金額的近一半，且縣級醫(yī)療機構(gòu)注射藥物采購金額占其藥物采購總金額比例為59.3%，暗示了可能存在不合理的用藥行為。殷實等[9]對縣級公立醫(yī)院的藥物使用情況進行分析指出，縣級公立醫(yī)院存在非基本藥物大量使用、注射劑與抗菌藥物可能濫用的情況，對居民治病產(chǎn)生較大的經(jīng)濟負擔。此外，在排除葡萄糖與氯化鈉注射液后，采購金額排名前十的藥物中包括6種抗菌藥物，且排名前五包括2種注射藥物。藥物采購是醫(yī)療機構(gòu)藥物流通的起點，是藥物最終使用的基礎(chǔ)工作，建議加強藥物采購環(huán)節(jié)的監(jiān)管工作，可通過設置單獨的注射藥物采購通道或合理的注射藥物的采購范圍，并及時掌握藥物采購信息，合理設置采購計劃[10]；加大對藥物采購人員的合理采購行為的培訓，充分發(fā)揮采購人員在合理用藥方面的作用；設置注射藥物使用的相應預警機制，對醫(yī)療機構(gòu)藥物合理使用情況進行考查。

3.3 中成藥是醫(yī)療機構(gòu)藥物配備不可或缺的一部分

縣、鄉(xiāng)兩級公立醫(yī)療機構(gòu)均采購了一定比例的中成藥，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的中成藥采購金額占其藥物采購總金額的比例為35.4%，是縣級醫(yī)療機構(gòu)中成藥采購金額占比（15.4%）的2倍多，可能由于基層以常見病、慢性病診療為主，尤其是以老年慢性病診療為主，對中成藥的需求和使用均較高。王玉英等[11]對上海市3家鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)中成藥應用分析指出，隨著人們生活水平的提高以及對健康的日益重視，中成藥的應用范圍愈來愈廣泛，已成為基層用藥中不可或缺的重要組成部分，且用藥人群主要是60歲及以上老年人。因此，應加強對醫(yī)療機構(gòu)中成藥采購工作的關(guān)注，尤其是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，加大對慢病患者、老年人等人群的中成藥用藥情況的了解，及時滿足其對中成藥的需求，也可在一定程度上減輕醫(yī)療負擔。

3.4 藥物配送有待進一步加強

縣、鄉(xiāng)兩級公立醫(yī)療機構(gòu)的藥物配送率尚未達到100%，仍有進一步提升的空間，尤其是縣級醫(yī)療機構(gòu)。研究結(jié)果顯示，縣級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物、中成藥、注射藥物的配送率均在80%左右，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)相應藥物配送率均在93.0%左右，縣級藥物配送率低于鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)。針對藥物配送不到位的原因，從配送企業(yè)的角度來看，藥物生產(chǎn)廠家不供貨、藥物價格過低無利潤、因各種原因?qū)е碌呐渌统杀具^高等是導致藥物配送不及時的主要原因[12]；從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，縣、鄉(xiāng)兩級公立醫(yī)療機構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，可能由于交通不便、地形復雜、特殊氣候等原因，造成藥物配送成本的增加從而影響配送；從患者的角度來看，藥物使用量越大，相應的配送率越高[13]，藥物使用量低直接影響企業(yè)配送的積極性。楊慧云等[14]對2012年山東省農(nóng)村地區(qū)基本藥物可及性的研究指出，訂單金額小的農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)，配送企業(yè)相應的到貨率低。此外，集中采購藥物配送模式等因素均會影響藥物配送的積極性及配送率[15]。隨著湖北省藥物集中采購工作的開展，要不斷加強與完善對藥物采購與配送工作的動態(tài)監(jiān)督，及時掌握藥物配送及時到位與否的具體情況，明確影響藥物配送的因素，保證農(nóng)村地區(qū)藥品的有效供給。

3.5 鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)藥物配送情況優(yōu)于縣級醫(yī)療機構(gòu)

鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)藥物配送情況優(yōu)于縣級醫(yī)療機構(gòu)，其基本藥物、中成藥和注射藥物的配送率均高于縣級醫(yī)療機構(gòu)。鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)配送不到位與其地理位置、不規(guī)范的采購行為、藥物供應不及時等原因有關(guān)[16]，但就地理位置而言，縣級醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)于鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)。本研究出現(xiàn)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)藥物配送情況優(yōu)于縣級醫(yī)療機構(gòu)，此結(jié)果的可能原因是：（1）由于縣級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物采購占比僅為40%～50%，仍有一半及以上采購藥物屬于非基本藥物采購，非基本藥物的配送情況可能很好，低估了縣級醫(yī)療機構(gòu)藥物配送情況；（2）湖北省鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)藥物配送情況可能確實優(yōu)于縣級醫(yī)療機構(gòu)，采取的一系列正式或非正式的方式促進了鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)藥物配送，如將藥物采購數(shù)據(jù)對外公開，起到監(jiān)測作用；（3）藥物集中結(jié)算的實施，使得還款及時，提高了藥商的積極性；（4）鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮對村衛(wèi)生室的管理與指導功能，要求村醫(yī)定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓，同時領(lǐng)取所需要配送的藥物，有效解決最后一站的配送問題。

4 結(jié)論

湖北省縣、鄉(xiāng)公立醫(yī)療機構(gòu)藥物采購與配送現(xiàn)狀良好，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物采購率均符合省政策要求，但仍需進一步加強與改善。注射藥物仍存在采購量相對較大等問題，且中成藥成為藥物采購中不可或缺的一部分。此外，藥物仍然存在一定程度的配送不到位，且縣級醫(yī)療機構(gòu)比鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)配送情況差。因此，在藥物采購方面，要加強縣級醫(yī)療機構(gòu)注射藥物采購的監(jiān)督和管控，并關(guān)注縣、鄉(xiāng)居民對中成藥的需求；在藥物配送方面，動態(tài)監(jiān)測藥物采購、配送和短缺情況，尤其是縣級醫(yī)療機構(gòu)，避免因采購不及時和配送不到位而引起藥物短缺，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)及患者就醫(yī)。

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.解讀：《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].[2017-11-26].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/jdjd/201610/a2325a1198694bd6ba42d6e47567 daa8.shtml.

[2]新華社.習近平提出，提高保障和改善民生水平，加強和創(chuàng)新社會治理[EB/OL].[2017-11-18].http：//www.gov.cn/zhuanti/2017-10/18/content_5232656.htm.

[3]熊焰，劉思源，向梅，等.淺析統(tǒng)一配送模式下的醫(yī)院藥品采購[J].西南軍醫(yī)，2011，13（2）：381-382.

[4]王素珍，陳和利，周瑋，等.基本藥物流通中存在的問題及對策研究[J].中國藥房，2012，23（28）：2616-2618.

[5]湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于印發(fā)《湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購管理辦法（試行）》的通知[EB/OL].[2017-11-28].http：//www.hbjycg.com/HomePage/Show-Detail.aspx?InfoId=746.

[6]湖北省政府辦公廳.關(guān)于加快改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實施意見[EB/OL].[2017-11-29].http：//www.hubei.gov.cn/govfile/ezbf/201708/t20170801_1034310.shtml.

[7]高力軍，吳群紅.基于大數(shù)據(jù)分析的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥品采購特征研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20（22）：2720-2726.

[8]湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于印發(fā)湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥品配備使用管理辦法的通知[EB/OL].[2017-11-06].http：//www.hbjycg.com/HomePage/Show-Detail.aspx?InfoId=747.

[9]殷實，卞鷹.西北某縣級公立醫(yī)院藥品使用情況、價格水平及可負擔性分析[J].中國藥房，2013，24（16）：1465-1467.

[10]李霞，孔黎明.影響醫(yī)院藥品采購的主成分分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011（9）：27-28.

[11]王玉英，陳文峰，李敏.上海市靜安區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中成藥應用分析[J].中國藥房，2014，25（48）：4594-4597.

[12]李東鋒，王軼睿，王建華，等.新疆地區(qū)基本藥品配送企業(yè)藥品配送現(xiàn)狀分析及應對策略研究[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2015，35（9）：834-838.

[13]禧恩.內(nèi)蒙古地區(qū)基本藥物配送現(xiàn)狀及對策研究[D].呼和浩特：內(nèi)蒙古大學，2014.

[14]楊慧云，孫強，左根永，等.基本藥物制度實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品用量及結(jié)構(gòu)的變化：以山東省三縣為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（4）：59-61.

[15]張澤宇，安鴻志，李林志.河南省基于集中采購藥品的配送模式現(xiàn)狀考察[J].中國藥師，2017，20（1）：174-176.

[16]趙彥波.吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配送現(xiàn)狀與對策研究[D].長春：吉林大學，2013.