喬善勛

1996年10月2日，秘魯航空603號(hào)航班（由一架波音757執(zhí)飛）在起飛不久后突然失控，飛機(jī)無(wú)助地飛行了半個(gè)小時(shí)后，最終墜毀在太平洋里，造成70人遇難。

一開始，沒(méi)有人知道事故的具體原因。經(jīng)過(guò)調(diào)查后，調(diào)查員在駕駛艙語(yǔ)音記錄儀里找到了答案，他們發(fā)現(xiàn)是一個(gè)人為的小疏忽最終引發(fā)連鎖反應(yīng)，并導(dǎo)致悲劇發(fā)生。

多種儀表同時(shí)失靈

秘魯航空公司創(chuàng)建于1973年，總部位于利馬，為秘魯國(guó)家航空公司， 1999年終止運(yùn)營(yíng)。1996年10月2日凌晨0點(diǎn)30分，603號(hào)航班從秘魯利馬國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛，執(zhí)飛此航班的飛機(jī)是一架機(jī)齡4年的波音757型客機(jī)，這也是一架以安全著稱的高科技客機(jī)。603號(hào)航班客機(jī)的編號(hào)是N52AW，累計(jì)已飛行10654小時(shí)。

航班機(jī)長(zhǎng)是艾瑞克·施萊弗，58歲，累計(jì)飛行時(shí)間為21955小時(shí)。副駕駛是大衛(wèi)·費(fèi)南德茲，42歲，累計(jì)飛行時(shí)間為7954小時(shí)。此次航班搭載著61名乘客和9名機(jī)組成員，乘客多半都是要回家的智利人。

飛機(jī)起飛時(shí)一切正常，但是，不久后，飛行員便發(fā)現(xiàn)儀表數(shù)值有些反常：高度表陷入了停滯狀態(tài)。飛機(jī)高度表是指示飛機(jī)離地高度的儀表，那一天，603號(hào)航班的高度數(shù)值一直顯示為零。這架波音757客機(jī)有三個(gè)高度計(jì)，一個(gè)為機(jī)長(zhǎng)使用，一個(gè)副駕駛使用，還有一個(gè)是備份。三個(gè)高度計(jì)都不能使用，這種情況極其罕見。緊接著，又有一個(gè)重要的儀器罷工了，空速表的指示也是零。

603號(hào)航班離開了利馬市飛向太平洋上空，由于空速表和高度表的缺失，飛行員只能靠感覺(jué)來(lái)飛行。此時(shí)，利馬航管中心一直和飛機(jī)保持著聯(lián)系，空管員發(fā)現(xiàn)航班的高度和航道有問(wèn)題，隨即向飛行員發(fā)出了警示。不知為什么，飛行員沒(méi)有注意到警示信息，所以一直沒(méi)有調(diào)整方向舵。

通常情況下，儀器發(fā)出方向舵比率警示的時(shí)候，飛機(jī)內(nèi)會(huì)閃著黃褐色的燈光，警報(bào)聲也會(huì)同時(shí)響起。發(fā)動(dòng)機(jī)警報(bào)系統(tǒng)也會(huì)提醒方向舵比率，這也是減少方向舵角度的系統(tǒng)，飛機(jī)在加速的過(guò)程中都會(huì)使用到。系統(tǒng)在偵測(cè)到錯(cuò)誤或不當(dāng)信息時(shí)，就會(huì)因?yàn)楦袘?yīng)到故障而發(fā)出警報(bào)。警報(bào)信息都是由飛機(jī)的中央電腦系統(tǒng)發(fā)出的，但是飛行員并不知道原因何在。正不知所措時(shí)，突然高度表開始跳動(dòng)，高度表的指數(shù)突然又恢復(fù)了正常狀態(tài)。

0點(diǎn)43分，施萊弗機(jī)長(zhǎng)想啟動(dòng)飛機(jī)的自動(dòng)駕駛儀，機(jī)上搭載的三臺(tái)飛行控制電腦要兩臺(tái)同時(shí)下達(dá)一致的指令，才能執(zhí)行自動(dòng)駕駛功能。但是，施萊弗的儀表數(shù)值和大衛(wèi)的截然不同，因此無(wú)法啟動(dòng)自動(dòng)駕駛儀。

這時(shí)，客機(jī)上又出現(xiàn)了另外一個(gè)警報(bào)信息，儀表上顯示馬赫數(shù)配平，這是調(diào)整飛機(jī)的系統(tǒng)，能改變機(jī)尾水平安定面的角度，提示機(jī)身并未呈水平飛行狀態(tài)，但當(dāng)時(shí)客機(jī)處于正常的飛行狀態(tài)。這也導(dǎo)致飛機(jī)系統(tǒng)發(fā)出了錯(cuò)誤的指示，于是飛行員看到了超速的警報(bào)信息，事實(shí)上他們并未處于超速狀態(tài)。

駕駛艙中的警報(bào)信號(hào)十分混亂，飛行員又無(wú)法開啟自動(dòng)駕駛儀，但此時(shí)飛機(jī)還處于可控狀態(tài)，施萊弗決定盡快降落，并指示副駕駛大衛(wèi)發(fā)出求救信號(hào)?，F(xiàn)在，603號(hào)航班的基本儀器都處于不正常的狀態(tài)，尤其是重要的高度表和空速表同時(shí)失效。

施萊弗和大衛(wèi)從未遇到過(guò)此類緊急情況。0點(diǎn)46分，603號(hào)航班飛行在茫茫的大洋上空，飛行員無(wú)法判斷飛機(jī)的高度和速度，他們只能尋求塔臺(tái)的幫助。

在空管員的幫助下，飛行員得知飛機(jī)現(xiàn)在的航向?yàn)?90，高度7000英尺。但是，飛行員和空管員當(dāng)時(shí)都不知道這些數(shù)值與飛機(jī)的實(shí)際狀況之間存在很大的差異。調(diào)查員后來(lái)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)603號(hào)航班實(shí)際上已處于下降狀態(tài)，但飛機(jī)的高度表顯示，飛行高度一直在10000英尺。

實(shí)際上，飛機(jī)此時(shí)的空速下降到了失速邊緣，但飛行員并不知道飛機(jī)真正的速度是多少。副駕駛大衛(wèi)建議展開減速板，希望在短時(shí)間內(nèi)降低飛機(jī)的速度。他們展開減速板后，短時(shí)間內(nèi)效果看似不錯(cuò)，但飛機(jī)很快又發(fā)出了超速警報(bào)，這說(shuō)明飛機(jī)的速度還是太快。

這個(gè)警告信息讓飛行員深感困惑。在飛機(jī)減速板仍未收回的前提下，超速和失速警報(bào)此起彼伏，正常狀態(tài)下是不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)這兩種警報(bào)的。

副駕駛大衛(wèi)發(fā)現(xiàn)他們平安降落的機(jī)會(huì)很渺茫，于是馬上聯(lián)系塔臺(tái)，希望能由其他客機(jī)引導(dǎo)他們進(jìn)行降落。

此時(shí)，飛機(jī)的震桿器開始劇烈抖動(dòng)，提示這架客機(jī)的速度太慢，可能隨時(shí)從空中墜落。但是，施萊弗機(jī)長(zhǎng)面前的空速表顯示飛機(jī)的速度為350海里/小時(shí)，這距離失速標(biāo)準(zhǔn)還很遠(yuǎn)。

最終，飛行員在不知道飛機(jī)的空速和高度的情況下逐漸降低高度，這時(shí)他們距離海面僅有300米。利馬的空管員仍被603號(hào)航班上已經(jīng)發(fā)生故障的儀器所誤導(dǎo)，他們堅(jiān)定地告訴飛行員飛機(jī)此時(shí)的高度為1.1萬(wàn)英尺。飛行員現(xiàn)在寄希望于前來(lái)引導(dǎo)他們降落的一架波音707客機(jī)。要是在白天，這一方法很可能奏效，不幸的是，現(xiàn)在是漆黑的夜晚。

駕駛艙里的各種警報(bào)聲此起彼伏，讓人心慌意亂。突然，飛行員聽到了最不愿意聽到的警告信息——近地警報(bào)響起。這意味著飛機(jī)即將撞上地面上的障礙物，但是空管員仍舊認(rèn)為飛機(jī)現(xiàn)在的高度為1萬(wàn)英尺。

施萊弗機(jī)長(zhǎng)讓飛機(jī)轉(zhuǎn)向海面上空，以避免撞上山體或高樓。盡管之前的警報(bào)都是錯(cuò)誤的，但是近地警報(bào)系統(tǒng)卻是正確的?？上У氖?，由于飛機(jī)發(fā)出了太多的警報(bào)信息，大大影響了飛行員的判斷力。

不久之后，施萊弗機(jī)長(zhǎng)決定冒險(xiǎn)進(jìn)行降落，他開始搜索儀表著陸系統(tǒng)（ILS）的信號(hào)，這個(gè)設(shè)備可以引導(dǎo)飛機(jī)降落在跑道上。正當(dāng)飛行員和塔臺(tái)管制員通話的同時(shí)，代表航班的圖標(biāo)突然從雷達(dá)屏幕上消失了，客機(jī)最終的墜海位置位于利馬以北50英里處。

膠布貼住了皮托管

事故的調(diào)查隨即展開。為加強(qiáng)力量，秘魯在派出海軍打撈殘骸的同時(shí)，還向美國(guó)尋求幫助。美國(guó)海軍拿出了用于搜尋殘骸碎片的海底遙控載具，這是用來(lái)搜尋“黑匣子”的利器。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)的殘骸碎片散布在長(zhǎng)15英里、寬1.5英里的范圍內(nèi)，這說(shuō)明飛機(jī)是以高速撞擊的形式墜海的。他們發(fā)現(xiàn)解析出來(lái)的駕駛艙語(yǔ)音信息不是很清楚，有些內(nèi)容根本聽不出來(lái)，但整個(gè)駕駛艙混亂的狀態(tài)卻被清晰地記錄下來(lái)。

很快，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的高度表和速度表同時(shí)處于故障狀態(tài)，這屬于飛機(jī)的動(dòng)靜壓系統(tǒng)的一部分。所有的飛機(jī)都擁有動(dòng)靜壓系統(tǒng)，飛機(jī)的皮托管用于測(cè)量機(jī)外氣壓，以提供高度和速度信息。如果皮托管被堵塞住，飛行控制系統(tǒng)就會(huì)發(fā)出錯(cuò)誤的警告信息。為此，皮托管被堵塞的原因成為調(diào)查員關(guān)注的重點(diǎn)。

通過(guò)檢驗(yàn)飛機(jī)殘骸，調(diào)查員驚奇地發(fā)現(xiàn)603號(hào)航班客機(jī)的靜壓孔被膠帶完全封死了。603號(hào)航班從利馬機(jī)場(chǎng)起飛之前，地勤人員清洗了整架飛機(jī)，在清潔之前，技師用膠布貼住皮托管以保護(hù)靜壓孔，這只不過(guò)是例行程序，但事后他忘記撕下來(lái)，這個(gè)看似很不起眼的疏忽卻造成了極其嚴(yán)重的后果。

而當(dāng)晚負(fù)責(zé)驗(yàn)收的督查人員也告病假，施萊弗機(jī)長(zhǎng)在飛行前的檢查中也疏忽了這一點(diǎn)。就這樣，飛機(jī)升空之后一直讀取的是被膠布封死后的靜壓孔數(shù)據(jù)，這導(dǎo)致機(jī)載計(jì)算機(jī)作出了錯(cuò)誤的判斷。

603號(hào)航班的事故調(diào)查很快就結(jié)束了。1996年11月，美國(guó)邁阿密的一位律師代表41名旅客和機(jī)組人員辯稱波音公司要對(duì)此空難事件負(fù)責(zé)。該律師認(rèn)為，波音公司要提前向客戶告知產(chǎn)品被誤用的后果，并判斷其是否有被修正的空間。

波音公司宣稱，秘魯航空公司才是真正的“罪魁禍?zhǔn)住保佤敽娇盏募紟煻伦×遂o壓孔，而相應(yīng)的后果早就已經(jīng)標(biāo)示清楚了。波音公司也怪罪施萊弗機(jī)長(zhǎng)，他要是在起飛前的檢查中發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，就不會(huì)引發(fā)如此嚴(yán)重的事故。

調(diào)查員能夠理解施萊弗機(jī)長(zhǎng)為何沒(méi)有發(fā)現(xiàn)貼住靜壓孔的膠布，因?yàn)殪o壓孔的位置較高，距離地面有15到17英尺，在夜間即使用手電筒也難以發(fā)現(xiàn)。當(dāng)天，技師使用的還是銀色膠布，這和機(jī)身的顏色十分相似。

最終，犯錯(cuò)的技師因過(guò)失致人死亡的罪名被判入獄。1999年，波音公司和秘魯航空決定庭外和解，遇難者的家屬都獲得了大筆撫恤金，平均每位達(dá)100萬(wàn)美元。秘魯航空因空難事件大傷元?dú)猓偌由虾娇諛I(yè)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)，公司翻身無(wú)望，最后于1999年宣告破產(chǎn)。波音公司則加強(qiáng)了動(dòng)靜壓系統(tǒng)方面的培訓(xùn)，制定了新的規(guī)則，并加裝了靜壓孔蓋。

這是一塊膠布引發(fā)的空難，但膠布并不是真正的“肇事者”，問(wèn)題在于使用它的人。這個(gè)故事告訴我們：每一個(gè)與飛行相關(guān)的人，包括地勤人員，他們的工作都直接或間接地影響著飛行安全。因此，每一項(xiàng)工作都必須小心謹(jǐn)慎。