吳鈺

2013年10月份出臺的《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置部分中提出，“公立醫(yī)院資源豐富的城市要加快推進國有企業(yè)所辦醫(yī)療機構(gòu)改制試點；國家確定部分地區(qū)進行公立醫(yī)院改制試點?！?014年9月財政部出臺《關(guān)于推廣運用政府和社會資本合作模式有關(guān)問題的通知》，開始大力提倡在醫(yī)療和健康養(yǎng)老等公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府與社會資本合作模式。到2017年醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有400多個PPP項目，涉及投資額度為2160多億元。社會資本與公益資本的性質(zhì)不同，而醫(yī)療PPP項目前期投入巨大，投資回收慢，雙方在合作的過程中出現(xiàn)需要法律明確責(zé)任、政策指導(dǎo)合作行為等方面的問題。

一、PPP模式運用于醫(yī)療改革存在的問題

1、逐利性與公益性的矛盾。社會資本參與的醫(yī)院項目多為非營利性質(zhì)，而非營利機構(gòu)不得從事營利性活動，所投資產(chǎn)屬于社會資產(chǎn)。社會資本參與的醫(yī)療PPP項目通常要求5-8年才能收回投資，前5年基本都是凈投入。因此，對于進入醫(yī)療健康領(lǐng)域的社會資本而言，如果沒有強大的資金實力和融資能力，只能望而卻步。

2、供應(yīng)鏈模式與改革方向的矛盾。醫(yī)療PPP發(fā)展基于兩種盈利模式：一是“供應(yīng)鏈”模式，即社會資本通過藥品、設(shè)備采購和租賃等，降低運行成本，擠出部分營利空間；二是“產(chǎn)業(yè)鏈”模式，即以醫(yī)院為依據(jù)，建立養(yǎng)生保健、護理服務(wù)等產(chǎn)業(yè)鏈來實現(xiàn)營利。然而，2017年城市公立醫(yī)院改革方案的重要目標(biāo)是破除以藥養(yǎng)醫(yī)、擠出藥品流通領(lǐng)域的水分，包括取消藥品加成、醫(yī)保支付方式改革等措施，這就意味著，隨著新醫(yī)改的推進和各項改革措施逐步完善到位，供應(yīng)鏈領(lǐng)域的利潤空間將逐步被壓縮。

3、服務(wù)、資源和政府投入的價值評估問題。醫(yī)療等公共服務(wù)與市政交通設(shè)施的重要區(qū)別就是公共服務(wù)是人對人的服務(wù)，需要長年的品牌積累效應(yīng)。這也是公立醫(yī)院的最大資本。但是，醫(yī)療資源的價值缺乏統(tǒng)一科學(xué)的評估方法，如何對醫(yī)療品牌和團隊的價值進行評估并被合作各方認(rèn)可是一個問題，投資方不認(rèn)可高評估，低評估又存在國有資產(chǎn)流失風(fēng)險。

4、人才流動難度大，對醫(yī)療PPP造成制約。長期以來，國內(nèi)各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才主要集中在公立醫(yī)療機構(gòu)，特別是大型公立醫(yī)院。醫(yī)生在公立醫(yī)院的編制是其職稱評定、穩(wěn)定收入、社會地位、退休待遇的直接保障。目前，雖然政策規(guī)定非盈利性質(zhì)的醫(yī)院與公立醫(yī)院在人員編制、職稱評聘、社會保障等方面同等待遇，但在實踐中難以有效落實。因此，社會資本很難吸引到醫(yī)學(xué)專家團隊，人才緊缺成為社會資本辦醫(yī)遇到的主要阻礙。

二、促進PPP模式發(fā)展的改革建議

1、完善相關(guān)法律法規(guī)。由于我國缺乏與PPP相關(guān)的配套法律制度，增加了社會資本參與醫(yī)院改制的交易成本和運作難度。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域提供的服務(wù)質(zhì)量、價格等均比較敏感，與人民生活息息相關(guān)也特別容易引起民意反彈。所以，需要制定一套專門的法律法規(guī)，對醫(yī)療PPP項目做出全面系統(tǒng)的規(guī)定，在實際操作層面使得合作雙方有法可依，有效規(guī)避項目的法律風(fēng)險，破除PPP模式發(fā)展的機制、體制障礙。完善的制度體系和法律法規(guī)是PPP項目成功實施的基礎(chǔ)。

2、選擇適合的PPP具體模式。目前，國家正在推行與社會資本合作經(jīng)營的PPP模式，逐步放開公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域，其中就包括醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)。在這種大的潮流趨勢、政策環(huán)境剛剛興起之時，主動抓住機遇、利用機遇，就能在與社會投資方的談判中取得主動權(quán)，就能有足夠的挑選議價空間，最大限度的爭取和實現(xiàn)公共利益。政府部門在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推行PPP模式的過程中，既要大膽借鑒吸收國內(nèi)外PPP模式的運作管理經(jīng)驗，也要注重結(jié)合實際、審慎前行。

3、完善政策扶持體系和監(jiān)管制度，引導(dǎo)扶持政策和監(jiān)督管理制度是推進PPP模式發(fā)展的重要工具。引導(dǎo)扶持政策的實施，一方面，要落實制定PPP項目財政管理辦法，解決基礎(chǔ)設(shè)施項目因為缺少資本金面臨融資難、落地難等問題：另一方面，也可通過降低準(zhǔn)入門檻，給予稅收優(yōu)惠并輔以財政補貼等手段，提高社會資本參與的積極性，進一步強化市場競爭機制，而不僅僅是形式上的基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域放開。監(jiān)督管理制度的實施，需要明確可能會存在跨部門合作不協(xié)調(diào)、部門規(guī)章制度相互矛盾等問題：需要避免國有控股或國有獨資的企業(yè)在PPP項目上，存在與社會資本直接競爭的現(xiàn)象，要消除因為政治因素而存在的市場不公平競爭，真正做到監(jiān)督管理的公開透明，有效規(guī)避對社會資本的擠出效應(yīng)。

4、加強PPP項目全面綜合管理。一般來講，醫(yī)療PPP項目的管理可以從橫向和縱向兩個方面來闡述。橫向上看，項目的管理主要包括合同管理、績效監(jiān)控和關(guān)系管理等三個方面。首先，合同管理是管理的核心，包括合同訂立、合同履行、合同糾紛處理等內(nèi)容。PPP的本質(zhì)在于合作，維持良好的公私伙伴關(guān)系是PPP項目有效運行不可或缺的條件。PPP的關(guān)系管理主要包括正式的報告管理和非正式的溝通機制。關(guān)系管理的關(guān)系因素主要包括以下三個方面：相互尊重和理解、公開暢通的溝通和共同目標(biāo)的維護。縱向上看，管理貫穿在項目的整個過程，包括招標(biāo)籌備期、工程建設(shè)期、項目運營期和項目交割期。在每個時期，管理的內(nèi)容和側(cè)重點是不同的，因此，要針對項目進行的不同時期采取針對性的管理政策和措施。

5、提高合作雙發(fā)風(fēng)險承受能力。由于非經(jīng)營性基礎(chǔ)設(shè)施項目存在時間跨度長、投資規(guī)模大、參與者之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜等特點，不確定因素數(shù)量非常多導(dǎo)致項目風(fēng)險的涵蓋范圍也極廣，包括市場風(fēng)險、政治風(fēng)險、不可抗力風(fēng)險、金融風(fēng)險、法律風(fēng)險、環(huán)境保護風(fēng)險等，風(fēng)險合理管理與分配的重要性也就不言而喻。PPP項目的風(fēng)險管理有兩個主要特點：一是政府部門和社會資本共同分擔(dān)風(fēng)險，政府部們應(yīng)該積極重視PPP項目的風(fēng)險管理并主動承擔(dān)能力范圍內(nèi)的部分風(fēng)險，而不是將責(zé)任范圍之內(nèi)的風(fēng)險管理任務(wù)轉(zhuǎn)移給社會資本；二是風(fēng)險管理應(yīng)是動態(tài)的全過程的管理。因此，在政府部門和社會資本合作的PPP項目中，政府部門除了應(yīng)辦事項外也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，而且政府的公權(quán)力更有利于政府部門承擔(dān)某些事項和風(fēng)險，如法律變更風(fēng)險和外匯風(fēng)險，同時社會資本方主動承擔(dān)的風(fēng)險（融資風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、建設(shè)風(fēng)險等）也需要有一定的上限，才有助于項目各方建立長期友好的合作關(guān)系。

6、建立PPP項目的”大數(shù)據(jù)”平臺。信息的公開透明對于形成知識分享和傳播的氛圍是非常關(guān)鍵的因素。建立PPP項目的”大數(shù)據(jù)”平臺，一是政府機構(gòu)可以在這樣一個信息平臺上發(fā)布各項法令法規(guī)、國家的PPP政策、會議紀(jì)要等，實現(xiàn)PPP項目信息充分公開和共享，加強社會公眾的監(jiān)督，此外還可以在修改法律法規(guī)或提案時廣泛征求社會公眾及專家的意見，提高政府工作的效率：二是向社會公眾群體、建筑企業(yè)、金融機構(gòu)公開PPP項目的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、經(jīng)典案例、指南手冊和培訓(xùn)材料等，方便政府部門、金融機構(gòu)、PPP咨詢企業(yè)等進行培訓(xùn)，切實提升了社會各方對PPP模式的認(rèn)識水平和操作能力：三是有助于政府機構(gòu)通過綜合信息平臺和利用現(xiàn)代信息管理技術(shù)，及時分析項目數(shù)據(jù)和跟蹤了解項目進展信息，來有效降低行政監(jiān)管成本和社會交易成本，用大數(shù)據(jù)的方式推動PPP市場科學(xué)、規(guī)范和可持續(xù)的發(fā)展。

三、結(jié)論

在醫(yī)藥衛(wèi)生這一特殊領(lǐng)域，公立醫(yī)院長期以來發(fā)揮著絕對主導(dǎo)的作用。然而近年來，伴隨著醫(yī)療服務(wù)需求劇增，政府辦醫(yī)的模式在實踐過程中逐漸暴露出許多問題。市場引入機制的混亂、政府的投入浪費、資源配置的不合理，導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系公平性喪失，效率低下，社會矛盾加劇。

新醫(yī)改啟動五年以來，傳統(tǒng)醫(yī)療資源逐漸被激活和重新塑造。但目前公立醫(yī)院仍面臨政府投入不足、百姓醫(yī)療服務(wù)需求巨大的突出矛盾，這也是引入其他資本參與醫(yī)療改革的契機。此時，PPP模式就成為最合適的選項之一。由于PPP模式伙伴關(guān)系、利益共享、風(fēng)險分擔(dān)三大特征，其可以在公立醫(yī)院建設(shè)、分級診療建設(shè)、大病醫(yī)療保障等醫(yī)療改革建設(shè)中彌補財政資金投入的不足。同時，公立醫(yī)院可以借鑒私人機構(gòu)優(yōu)秀的管理方式，提高服務(wù)效率，提升服務(wù)質(zhì)量。由于公共機構(gòu)和社會資本的合作關(guān)系，要求雙方各自承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)和相關(guān)的風(fēng)險，可以減少項目的整體風(fēng)險，達(dá)到雙贏的效果。

PPP模式進入我國醫(yī)療行業(yè)，為深入醫(yī)療改革增磚添瓦，需要掃除政策與現(xiàn)有體制的障礙，加強配套法律法規(guī)的建設(shè)，調(diào)整公立醫(yī)院用人制度、同步改革薪酬、社會保障等制度，建立PPP項目的數(shù)據(jù)庫。

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