郭金光　李海燕　靳苑　樊麗超

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2骨五科; 3麻醉科; 4外三科，河北 邯鄲 056200)

腦室系統(tǒng)出血占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%[1]，重型腦室出血病情更加危重，死亡率更高，是臨床上常見的老年疾病之一，近年來(lái)隨著側(cè)腦室外引流尿激酶灌注的廣泛應(yīng)用，重型腦室出血患者取得了較滿意療效，但肺部感染是此類患者較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺部感染對(duì)預(yù)后的影響十分嚴(yán)重，預(yù)防和控制肺部感染是老年重型腦室出血患者救治成功的關(guān)鍵步驟之一，而氣管切開是預(yù)防此類患者因呼吸道不通暢導(dǎo)致肺部感染的主要措施，關(guān)于氣管切開的時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一意見，本研究對(duì)早期氣管切開治療老年重型腦室出血患者的療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取我院神經(jīng)外科2014年7月至2017年6月共收治重型腦室出血行外引流手術(shù)的老年患者60例，其中男33例，女27例；年齡均大于65歲，平均73歲，所有患者均行頭顱CT證實(shí)，均為自發(fā)性腦出血破入腦室，腦實(shí)質(zhì)出血均小于10 mL，行CTA或腦血管造影排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形，按腦室出血Graeb評(píng)分≥8分定義為重型腦室出血，本組病例腦室出血Graeb評(píng)分(Graeb)均≥8分。均于入院后急診行腦室穿刺外引流術(shù)。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組患者中男16例，女14例，年齡65～83歲，平均(73.46±5.96)歲，病程1～10 h，平均5 h，GCS(Glasgow coma scale, 格拉斯哥昏迷評(píng)分)評(píng)分4～8分，平均(5.03±1.69)分，觀察組患者中男17例，女13例，年齡65～85歲，平均(72.57±5.84)歲，病程1～12 h，平均5 h，GCS評(píng)分4～8分，平均(4.93±1.41)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院已有呼吸、循環(huán)或腦干功能衰竭；②出院后失去隨訪的。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療手段實(shí)施前均取得患者家屬知情同意。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓腦出血患者手術(shù)24 h后，體溫升高≥38 ℃；②肺部濕啰音、咳嗽、叩診有濁音等明顯體征；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)<15×109/L；④組織學(xué)：氣管吸出物、血培養(yǎng)或者支氣管刷檢標(biāo)本檢出有病原菌，咳膿痰；⑤經(jīng)胸片檢查顯示肺部有浸潤(rùn)陰影[2]。

二、臨床表現(xiàn)

本組病例均為急性發(fā)病，嘔吐40例，偏癱18例，入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分29例，6～8分17例，9～12分14例。雙側(cè)瞳孔散大4例，單側(cè)瞳孔散大18例。肺部感染病例中咳嗽、咳痰13例，寒戰(zhàn)5例，體溫升高(≥38.5 ℃) 10例，雙肺滿布濕羅音5例。

三、影像學(xué)檢查

所有患者均在發(fā)現(xiàn)后急診行頭顱CT檢查，均顯示腦出血破入腦室，三四腦室鑄型，血腫CT值50～80 Hu(圖1)。所有肺部感染患者除根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線片診斷外均行肺部CT檢查明確肺部感染嚴(yán)重程度(圖2)。

經(jīng)濟(jì)法是國(guó)家出臺(tái)調(diào)整經(jīng)濟(jì)關(guān)系的相關(guān)法律法規(guī)。經(jīng)濟(jì)法可以保證社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)按照相關(guān)的法律依據(jù)進(jìn)行，經(jīng)濟(jì)法在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，可以促進(jìn)整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的公平公正，保障社會(huì)整體的經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)社會(huì)內(nèi)部的資源進(jìn)行配置，促進(jìn)整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。

四、分組與治療

1.對(duì)照組：入院后即給予抗生素預(yù)防感染，化痰，霧化吸入，翻身拍背，如有必要，留置胃管避免嗆咳、誤吸等處理，舌后墜明顯時(shí)給予口咽通氣道通暢呼吸，治療過(guò)程中如出現(xiàn)血氧飽和度低時(shí)再行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。

2.觀察組：入院后急診行腦室穿刺外引流術(shù)時(shí)即同時(shí)行經(jīng)皮擴(kuò)張切開術(shù)，其他治療措施同對(duì)照組。兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染后均根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，如果肺部感染嚴(yán)重，患者出現(xiàn)呼吸窘迫，血氧飽和度持續(xù)低于90%，血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?0 mmHg時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸。

圖1CT顯示：腦室內(nèi)出血，右側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室鑄型

Fig 1CT showed the ventricular hemorrhage filled the third ventricle and the fourth ventricle cavities

A～C: Ventricular hemorrhage before operation (white arrow); D～F: After operation the intraventricular hemorrhage was absorbed and drained mostly and these ventricles reduced to approximately the normal size (white arrow).

圖2CT顯示左肺肺炎

Fig 2CT showed left lung pneumonia

A～C: Patch clouding opacity was observed in the left lung (white arrow); D～F: The patch clouding opacity in the left lung disappeared and the pneumonia was improved.

氣管切開手術(shù)方法：采用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的一次性氣管切開插管包?；颊呷⊙雠P位，肩部墊枕，使頸部略過(guò)伸位，穿刺點(diǎn)選擇在第2、3氣管軟骨間隙，2%利多卡因局部麻醉后在穿刺點(diǎn)作一約1.5 cm橫切口至皮下，穿刺針接注射器，在穿刺點(diǎn)處垂直進(jìn)針，有明顯突破感后抽出氣體，取出針芯，經(jīng)套管放入導(dǎo)絲，拔出穿刺套管，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁，沿導(dǎo)絲推下擴(kuò)張鉗，擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁滿意后，沿導(dǎo)絲置入氣管套管，拔除導(dǎo)絲及管芯，氣囊充氣，固定套管。

五、觀測(cè)指標(biāo)

比較兩組患者住院期間肺部感染發(fā)生率，住院時(shí)間，發(fā)病3個(gè)月后的治療效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：痊愈：所有臨床癥狀和體征都已經(jīng)得到徹底改善，患者神經(jīng)功能徹底或基本恢復(fù)正常，日常生活完全可以自理；顯效：臨床癥狀和體征改善程度明顯，患者神經(jīng)功能較治療前有大幅度改善，日常生活基本可以自理，生理功能存在部分障礙；有效：臨床癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，患者的神經(jīng)功能有所恢復(fù)但日常生活仍然不能自理；無(wú)效：臨床癥狀和體征沒(méi)有任何改善，神經(jīng)功能未得到任何控制為無(wú)效。

六、數(shù)據(jù)處理

結(jié)　　果

兩組患者性別、年齡、病程、病情輕重程度等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05, 表1)。觀察組中一例入院后第10天出現(xiàn)呼吸衰竭、腎功能衰竭死亡。對(duì)照組中兩例分別于入院后11 d、13 d因肺部感染致呼吸衰竭死亡，一例入院后15 d因顱內(nèi)再出血腦疝死亡。兩組患者治療效果比較見表2，兩組患者肺部感染發(fā)生率及住院時(shí)間比較見表3。

表2顯示，觀察組患者治愈率和對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.036)，治療有效率和對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.038)。表3顯示，觀察組患者肺部感染發(fā)生率和對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.026)，住院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.012)。顯示早期行氣管切開術(shù)對(duì)老年重型腦室出血患者治療效果影響顯著，對(duì)于此類患者應(yīng)該盡早行氣管切開術(shù)。而且早期氣管切開可顯著降低此類患者肺部感染發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間。

GroupnAge(year)Male/Female(case)GCS(score)GS(score) Observation 3072.57±5.8417/134.93±1.4110.00±1.36 Control3073.46±5.9616/145.03±1.6910.00±1.31

GCS: Glasgow coma scale; GS: Graeb scale.

表2兩組患者治療效果比較 [n(%)]

Tab 2Comparison of prognosis between the two groups [n(%)]

GroupCureMarkedly effectiveEffectiveIneffective and deadEffective rate Observation9(30.00)11(36.66)8(26.66)2(6.66)28(93.33) Control2(6.66)a13(43.33)7(23.33)8(26.66)22(73.33)a

aP<0.05,vsObservation group.

Group Pulmonary infection (n) Pulmonary infection (%)Admission (d) Observation413.3319.30±4.37 Control930.00a22.23±4.43a

aP<0.05,vsObservation group.

討　　論

重型腦室出血患者病情危重，由于血腫及周圍水腫壓迫，繼發(fā)急性梗阻性腦積水等因素引起顱內(nèi)壓急劇升高，可致腦疝、腦干功能受損等全腦損害而危及生命[4]。而且老年患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等均存在不同程度的損傷，故很容易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，最為常見的即肺部感染。老年重型腦室出血患者多有不同程度的意識(shí)障礙，口腔分泌物、嘔吐物等更易被誤吸進(jìn)肺部；咳嗽反射消失或者減弱；患者痰液在氣管內(nèi)難以排出，分泌物將一些細(xì)小的支氣管堵塞；導(dǎo)致肺泡間質(zhì)水腫、肺部出現(xiàn)淤血、氣體彌散功能遭受損傷出現(xiàn)血氧含量降低。失調(diào)的通氣與血流比值使肺部換氣、通氣功能遭受嚴(yán)重影響，使二氧化碳在機(jī)體內(nèi)排除較難，從而出現(xiàn)低氧血癥，最后導(dǎo)致腦組織代謝性的酸中毒及腦水腫進(jìn)一步加重，二者出現(xiàn)惡性循環(huán)[5]。這些均是早期繼發(fā)性腦損傷加重最多見的因素。另外老年患者多有肺氣腫、慢性支氣管炎癥、長(zhǎng)期吸煙，更易誘發(fā)肺部感染，最后誘發(fā)多器官功能障礙綜合征危及生命。高血壓腦出血患者搶救成功的關(guān)鍵是：使呼吸道保持通暢、糾正呼吸障礙、預(yù)防誤吸、使腦出血腦缺氧缺血得以改善，防止肺部感染等并發(fā)癥[6]，對(duì)于老年重型腦室出血患者更是如此。氣管插管雖可使氣道梗阻得以改善，但卻只能夠維持1 d或2 d，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致喉部的黏膜遭受損害或者聲門下氣管狹窄出現(xiàn)等并發(fā)癥[7]。同時(shí)相對(duì)于氣管插管，氣管切開對(duì)呼吸道刺激較小，減小應(yīng)激反應(yīng)，有助于平穩(wěn)血壓[8]。給予及時(shí)氣管切開，改善通氣是治療腦出血患者術(shù)后呼吸障礙的有效措施，其主要作用有：①開放氣道，有效降低因窒息或氣道阻塞而導(dǎo)致的缺氧及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；②及時(shí)清除誤吸的嘔吐物、痰液等起到預(yù)防和治療肺部感染的作用；③增加氣道換氣量，改善腦供氧，給受損腦細(xì)胞的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，提高搶救成功率[9]。

關(guān)于老年重型腦室出血患者行氣管切開的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見。本研究結(jié)果顯示行早期氣管切開的老年重型腦室出血患者肺部感染發(fā)生率較對(duì)照組低，發(fā)病3個(gè)月后的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，并且明顯縮短住院時(shí)間，我們分析此類患者病情危重，多伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，早期氣管切開可及時(shí)排出誤吸、嗆咳的氣道內(nèi)容物，并使呼吸道分泌物更好地排出，使霧化吸入的藥物充分進(jìn)入下呼吸道，從而可有效地預(yù)防肺部感染，保證了氧分壓的正常，減輕了腦室出血對(duì)腦組織的損傷，充分的血氧含量對(duì)腦損傷的恢復(fù)至關(guān)重要。故我們認(rèn)為越早行氣管切開，可以盡快打破氣體彌散功能障礙及繼發(fā)性腦損傷加重的惡性循環(huán)。如果此類患者一旦發(fā)生肺部感染，多為墜積性肺炎，治療難度較大，極有可能導(dǎo)致多器官功能障礙而死亡。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的熟練應(yīng)用保證了超早期氣管切開的可行性。以往傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)由于皮膚切口及皮下通道較大，損傷相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)氣管切開手術(shù)的改良與提高，最主要的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快 捷，本實(shí)驗(yàn)組患者從切開皮膚到氣管套管置入均控制在10 min以內(nèi)。

綜上所述，對(duì)于老年重型腦室出血患者，早期氣管切開對(duì)于肺部感染的預(yù)防及促進(jìn)病情恢復(fù)效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.4 組培苗的生根培養(yǎng) 將外植體上分化出的不定芽剪切下來(lái)，轉(zhuǎn)到MS基本培養(yǎng)基上培養(yǎng)。待組培苗生長(zhǎng)到5～6 cm，并且長(zhǎng)出2到3片幼葉時(shí)，將其分別轉(zhuǎn)到0、0.1、0.2 mg/L NAA濃度的生根培養(yǎng)基中，促不定根萌發(fā)。30 d后取出與CK(0 mg/L)進(jìn)行比較，篩選出合適的NAA濃度，用于誘導(dǎo)生根。