比拉力·巴拉江　朱國華　麥麥提力·米吉提　裴祎楠　柳琛　更·黨木仁加甫

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

聽神經(jīng)瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的6%～8%，占后顱窩腫瘤的25%～33%，占橋腦小腦角(cerebellopontine angle, CPA)腫瘤的80%～94%，是常見的后顱窩腫瘤[1]。腦脊液漏是聽神經(jīng)瘤手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥[2]，術(shù)后腦脊液漏不僅延長了患者平均住院天數(shù)，而且提高了患者的醫(yī)療花費，腦脊液漏的出現(xiàn)可能會導(dǎo)致腦膜炎，甚至導(dǎo)致患者死亡[3]，此研究旨在分析聽神經(jīng)瘤手術(shù)術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)性因素，從而幫助神經(jīng)外科醫(yī)生在圍手術(shù)期采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福赃_(dá)到盡可能降低術(shù)后腦脊液漏的目的。

對象與方法

一、一般資料

我們回顧了自2014年6月至2016年12月在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者共90例，其中1例術(shù)后死亡，7例為二次手術(shù)患者。本組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合開顱手術(shù)指證并經(jīng)術(shù)后病理明確診斷為聽神經(jīng)瘤的患者；術(shù)后30 d以內(nèi)出現(xiàn)腦脊液漏的患者；年齡≥14歲，既往無心、肺、腎功能不全，無聽神經(jīng)瘤以外的身體重要器官病變；患者及家屬知情并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理判斷為非聽神經(jīng)瘤的患者；年齡<14歲，既往有心、肺、腎功能不全，除聽神經(jīng)瘤以外合并身體重要器官病變的患者；術(shù)前因外傷等原因已經(jīng)出現(xiàn)腦脊液漏或者延遲性腦脊液漏(手術(shù)30 d以后發(fā)生的腦脊液漏)的患者；保守治療，自動出院以及手術(shù)之前或術(shù)中死亡的患者。本研究共有90名聽神經(jīng)瘤患者接受手術(shù)，排除因術(shù)后2個月開始發(fā)生腦脊液漏的延遲性腦脊液漏患者1例，和術(shù)后因心跳驟停死亡的患者1例，將剩余88例患者納入標(biāo)準(zhǔn)。其中，男32例，女56例，性別比1 ∶1.8，年齡21～76歲，平均49.9歲。

二、臨床表現(xiàn)

患者癥狀持續(xù)時間約為3 d～264個月。首發(fā)癥狀包括：聽力改變或耳鳴81例(92.0%)，步態(tài)不穩(wěn)、患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)54例(61.4%)，面部麻木或疼痛感等三叉神經(jīng)癥狀21例(23.9%)，頭痛32例(36.4%)，不同程度的周圍性面癱14例(15.9%)，聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難等后組腦神經(jīng)癥狀7例(8.0%)。

三、影像學(xué)檢查

術(shù)前常規(guī)檢查患者頭顱增強(qiáng)MRI、顳骨內(nèi)聽道CT、內(nèi)聽道3D薄層掃描，根據(jù)顳骨內(nèi)聽道CT不僅可以觀察內(nèi)聽道是否擴(kuò)大、擴(kuò)大程度及巖骨的氣化程度，而且能夠指導(dǎo)判斷術(shù)中是否應(yīng)該磨內(nèi)聽道后壁，磨除的程度。CT顯示88例患者存在不同形態(tài)的內(nèi)聽道骨質(zhì)改變，絕大多數(shù)呈典型的喇叭口形擴(kuò)大。MRI顯示腫瘤在T1加權(quán)像上呈低、略低或低等混合信號，T2加權(quán)像上呈高信號或高等混合信號，大多數(shù)可見腫瘤呈蒂狀伸人內(nèi)聽道內(nèi)，增強(qiáng)掃描后腫瘤明顯強(qiáng)化。腫瘤位于左側(cè)39例，右側(cè)49例，雙側(cè)3例?；颊咝g(shù)側(cè)巖骨氣化良好型78例，硬化型9例，氣化型1例(圖1～3)。以上影像資料由兩名及以上有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師及神經(jīng)外科醫(yī)師共同閱讀，共同評價分析。內(nèi)聽道是否擴(kuò)大、擴(kuò)大程度及巖骨的氣化程度這幾個變量結(jié)果均由影像技師得出。術(shù)前術(shù)后讓患者做閉眼、鼓腮、示齒、皺額、吹口哨5個固定動作，連同重要的自然靜止?fàn)顟B(tài)面容、笑容一并拍照記錄。

圖1術(shù)前頭顱增強(qiáng)MRI顯示左側(cè)大型聽神經(jīng)瘤可能，部分長入內(nèi)聽道內(nèi)

Fig 1The pre-operative cranial enhanced MRI showed the possibility of large acoustic neuroma on the left side of the brain

圖2術(shù)前顳骨內(nèi)聽道CT顯示左側(cè)內(nèi)聽道喇叭口樣擴(kuò)大

Fig 2The pre-operative temporal bone CT showed the left side of the auditory canal was enlarged

圖3術(shù)前內(nèi)聽道3D薄層掃描顯示腫瘤部分長入內(nèi)聽道內(nèi)

Fig 3Before surgery 3D thin layer scan revealed the tumor was inside the auditory canal

圖4術(shù)中展示腫瘤切除后的三叉神經(jīng)(黑色箭頭)和面神經(jīng)(白色箭頭)，及磨除部分后壁的內(nèi)聽道

Fig 4The trigeminal nerve (black arrow) and the facial nerve (white arrow) were shown in the surgical procedure and the posterior wall of the auditory canal was removed

四、分組與治療

將所有納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為腦脊液漏出組和未漏組，對術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的患者進(jìn)行因素分析。所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生完成，或與助手共同完成，手術(shù)均采用枕下乙狀竇后入路，術(shù)中均用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀對患者面神經(jīng)全程監(jiān)護(hù)，依據(jù)術(shù)中腫瘤的情況用顯微微鉆磨除內(nèi)聽道后壁顱底骨質(zhì)，而后對于其缺損處均單純采用骨蠟密封。術(shù)后置于重癥醫(yī)學(xué)科行重癥監(jiān)護(hù)治療，根據(jù)病情考慮是否轉(zhuǎn)入普通病房。若術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏或有感染征象，及時行腰椎穿刺置管術(shù)。一般術(shù)后10 d可以給予拆線出院。

表1各指標(biāo)在兩組間的比較分析 (n, %)

Tab 1Comparison of demographic data in 88 patients with and without CSF leaks after surgery (n, %)

FactorNo CSF Leak (n=69)CSF Leak (n=19) Male (%)3253a Location of the tumor Left side2811 Right side388 Both side30 Recurrence of the tumor52 Expansion of ICA5615 Classification of the rock Normal6216 Sclerotic type63 Pneumatic type10 Removal of IAC16 8ab Age (years)49.1350.74 Tumor size (cm)3.073.39 Operative time (min)293.70346.05ab Combined with diabetes83 Mean BMI (kg/m2) Low weight (BMI< 18.5)72 Normal weight (BMI 18.5～23.9)329 Overweight (BMI 24.0～27.9)215 Obese (BMI≥28)93 Course of the disease12(0.1, 264)36(1, 180)ab

aP<0.2,vsCSF leakage group;bP<0.05,vsCSF leakage group.

五、統(tǒng)計學(xué)處理

對計量資料進(jìn)行單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)(最小值，最大值)進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗。對計數(shù)資料采用頻數(shù)[百分比(%)]進(jìn)行統(tǒng)計描述，百分比之間的比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法。通過單因素分析篩選出P<0.2的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，從而尋找聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的獨立影響因素。所有統(tǒng)計分析在SPSS 22.0中實現(xiàn)，多因素分析時P<0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

在88例納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，發(fā)生腦脊液漏的患者19例，發(fā)生率為22%，其中腦脊液鼻漏12例(63%)，切口漏6例(32%)，耳漏1例(5%)。未漏出組的的平均年齡是49.13歲(21～76歲)，漏出組的的平均年齡是50.74歲(23～70歲)。未漏出組患者男22例(32%)，女47例(68%)，漏出組患者男10例(53%)，女9例(47%)。未漏出組腫瘤左側(cè)28例(41%)，右側(cè)38例(55%)，雙側(cè)3例(4%)，漏出組腫瘤左側(cè)11例(58%)，右側(cè)8例(42%)，雙側(cè)0例(0%)。未漏出組平均病程為12個月(0.1～264個月)，漏出組平均為36個月(1～180個月)。從后顱窩最大平面測量，未漏出組患者腫瘤的平均直徑為3.07 cm(1.4～ 7.5 cm)， 漏出組平均為3.39 cm(1.2～5.2 cm)。未漏出組患者腫瘤復(fù)發(fā)5例，漏出組復(fù)發(fā)2例，均已行一次手術(shù)治療。未漏出組患者術(shù)前內(nèi)聽道CT顯示術(shù)側(cè)內(nèi)聽道明顯擴(kuò)大的56例(81%)，漏出組為15例(79%)。未漏出組患者術(shù)側(cè)巖骨氣化良好62例(90%)，硬化型6例(8%)，氣化型1例(2%)，漏出組患者術(shù)側(cè)巖骨氣化良好16例(84%)，硬化型3例(16%)，氣化型0例(0%)。未漏出組患者平均手術(shù)持續(xù)時間為293.70 min(185～480 min)，漏出組平均為346.05 min(190～600 min)。88例手術(shù)患者中，術(shù)中磨除內(nèi)聽道后壁的患者24例(圖4)，其中8例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。研究對象中，未漏出組患者合并糖尿病8例，漏出組合并糖尿病3例。根據(jù)患者體重指數(shù)，統(tǒng)計其在未漏出組中體重過低的為7例，體重正常32例，超重21例，肥胖9例；漏出組中體重過低者2例，體重正常9例，超重5例，肥胖3例。術(shù)后30 d內(nèi)有19例出現(xiàn)腦脊液漏(22%)，其中腦脊液鼻漏12例(63%)，切口漏6例(32%)，耳漏1例(5%)。可見，聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏以鼻漏最常見，其次為切口漏，腦脊液耳漏最少見。比較患者出現(xiàn)腦脊液漏和未出現(xiàn)腦脊液漏的統(tǒng)計數(shù)據(jù)如表1、表2所示，表1為單因素分析的結(jié)果，性別、磨內(nèi)聽道、手術(shù)持續(xù)時間和病程這四個指標(biāo)P值分別為0.096、0.101、0.045、0.002，P<0.2，以這四個指標(biāo)為自變量，術(shù)后腦脊液漏出的發(fā)生情況為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表2，可見，磨內(nèi)聽道、手術(shù)持續(xù)時間和病程的P值分別為0.046、0.029、0.040，P<0.05，故可認(rèn)為磨內(nèi)聽道、手術(shù)持續(xù)時間和病程是聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的獨立影響因素。

表2聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的影響因素多因素Logistic回歸分析

Tab 2Multivariable Logistic regression analysis of patients with CSF leaks after surgery

Risk factorOR95% CI Sex0.3830.118, 1.249 Removal of IAC3.5801.022, 12.536 Operative time1.0081.001, 1.016 Course of disease1.0111.001, 1.023

討　　論

聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)的腦脊液漏國外多有報道，其發(fā)生率為2%～30%[4-6]。經(jīng)迷路入路的腦脊液漏的發(fā)生率為1%～20%，平均12%(364/3 064)，其中腦脊液切口漏占61.44%，腦脊液鼻漏占38.56%[7]；經(jīng)中顱窩人路的腦脊液漏的發(fā)生率為0～12%，平均7%(17/231)[2]。本研究結(jié)果有19例出現(xiàn)腦脊液漏(22%)，其中腦脊液鼻漏12例(63%)，切口漏6例(32%)，耳漏1例(5%)?？梢缘贸雎犐窠?jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏以鼻漏最常見，其次為切口漏，腦脊液耳漏最少見。但本研究為單中心研究，入組病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步證實這一結(jié)論。以下為關(guān)于聽神經(jīng)瘤手術(shù)腦脊液漏的影響因素分析：

磨內(nèi)聽道后壁對腦脊液漏的影響：本研究采用乙狀竇后入路，在乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中，腫瘤的全切既需要切除橋小腦角區(qū)的腫瘤，還需處理內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。處理內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，有時需磨除內(nèi)聽道后壁的部分巖骨骨質(zhì)，然而在乳突氣房發(fā)育良好的患者手術(shù)中，磨除內(nèi)聽道后壁的巖骨骨質(zhì)可能開放乳突氣房，外加未嚴(yán)密縫合硬腦膜，可使腦脊液通過暴露的氣房到達(dá)中耳和咽鼓管[8-9]，使之與顱內(nèi)相通，進(jìn)而形成腦脊液漏(乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中最常見的術(shù)后并發(fā)癥[2,10-11])、腦膜炎等并發(fā)癥，有時甚至需要行二次手術(shù)來治療腦脊液漏[8]。有文獻(xiàn)報道，在乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中涉及內(nèi)聽道磨除的病例，在嚴(yán)密縫合硬膜的基礎(chǔ)上，其術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為0%～26.7%[3,12]，本組88例聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的患者19例，發(fā)生率為22%，其中腦脊液鼻漏12例(63%)，切口漏6例(32%)，耳漏1例(5%)?？梢姡犐窠?jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏以鼻漏最常見，其次為切口漏，腦脊液耳漏最少見，本研究結(jié)果顯示聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率較高，所有病例術(shù)后內(nèi)聽道骨質(zhì)缺損均單純用骨蠟密封，這可能與磨除內(nèi)聽道后壁部分骨質(zhì)后的封閉方式有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。所有19例腦脊液漏患者術(shù)前內(nèi)聽道CT顯示巖骨氣化程度良好的為16例(84%)，而其余69例未出現(xiàn)腦脊液漏的患者，氣化良好的為62例(90%)，雖然統(tǒng)計結(jié)果顯示其不是聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的獨立影響因素，但國內(nèi)外一些研究[13-14]發(fā)現(xiàn)巖骨的氣化程度在內(nèi)一定程度上影響著聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生，此有待進(jìn)一步研究。

手術(shù)持續(xù)時間對腦脊液漏的影響：研究發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤手術(shù)持續(xù)時間的長短與術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率存在一定的關(guān)聯(lián)，雖然其原因尚不明確，但我們推測這與術(shù)者的疲勞有一定關(guān)系，手術(shù)時間越長，術(shù)者越容易疲勞，而忽略了術(shù)中重要的環(huán)節(jié)，造成術(shù)后的腦脊液漏；不僅如此，長的手術(shù)時間可能使腦脊液中聚集更多的血液及蛋白質(zhì)碎片，從而限制了腦脊液的正常循環(huán)，造成交通性腦積水[15]，從而使顱內(nèi)壓增高，促進(jìn)了腦脊液漏的形成。本研究中漏出組平均手術(shù)持續(xù)時間為346.05 min(190～600 min)，未漏組患者平均手術(shù)持續(xù)時間為293.70 min(185～480 min)，明顯低于腦脊液漏組患者的手術(shù)時間，統(tǒng)計結(jié)果提示手術(shù)持續(xù)時間是聽神經(jīng)瘤手術(shù)腦脊液漏的獨立影響因素。而減少手術(shù)持續(xù)時間則需術(shù)者的臨床能力，在手術(shù)順利的情況下，若術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗豐富，就能縮短手術(shù)持續(xù)時間，從而一定程度上可以預(yù)防患者術(shù)后腦脊液漏的產(chǎn)生。

病程對腦脊液漏的影響：腦脊液未漏出組患者平均病程為12個月(0.1～264個月)，漏出組為36個月(1～180個月)。由統(tǒng)計分析結(jié)果可以看出，病程是聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的獨立影響因素，所謂病程影響腦脊液漏的形成，其實就是腫瘤大小在起作用，隨著患者首發(fā)癥狀與手術(shù)之間的時間間隔變長，腫瘤的體積越來越大，對內(nèi)聽道及巖骨的壓迫加重，使其骨質(zhì)變薄、受損，腦脊液就有機(jī)會從薄弱的骨質(zhì)到達(dá)氣房形成腦脊液漏。關(guān)于腫瘤大小影響腦脊液漏的觀點，Bryce把腫瘤按大小分為大(≥3.0 cm)、中(1.5～3.0 cm)和小(≤1.5 cm)三組，發(fā)現(xiàn)腫瘤體積越大腦脊液漏的發(fā)生率就越高，大、中、小三型聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率分別為18%、17.8%和7.75%，大型腫瘤術(shù)后小腦對缺損硬腦膜的沖擊效應(yīng)(balloting effect)減少[16]，同時大型腫瘤的硬腦膜缺損較大，修補(bǔ)困難[17]。而Brennan認(rèn)為腫瘤大小與經(jīng)乙狀竇后入路術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率呈正相關(guān)，與經(jīng)迷路入路術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率無關(guān)[18]。Hoffman認(rèn)為腫瘤大小與腦脊液漏的發(fā)生率無關(guān)[19]。本研究聽神經(jīng)瘤患者均采用枕下乙狀竇后入路進(jìn)行手術(shù)，所以本人認(rèn)為在以后的臨床工作中，我們應(yīng)積極宣傳有關(guān)聽神經(jīng)瘤及其并發(fā)癥的有關(guān)知識，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，縮短病程，有利于降低腦脊液漏的發(fā)生率。

其他因素對腦脊液漏的影響：有文獻(xiàn)指出，聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏受患者體重指數(shù)的影響[15]。肥胖的患者其術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險增加3倍，就算是超重的患者，其風(fēng)險也將增加2.5倍，其原因至今尚不完全清楚，但可以從兩方面分析原因：第一，肥胖不利于傷口愈合，影響腦脊液漏的愈合；第二，肥胖本身可以使顱內(nèi)壓力升高，增加腦脊液漏的風(fēng)險。當(dāng)然，聽神經(jīng)瘤術(shù)后影響腦脊液漏產(chǎn)生的因素除了術(shù)中磨除內(nèi)聽道后壁、手術(shù)持續(xù)時間和病程外，還與很多因素有關(guān)，如腫瘤大小、巖骨的氣化程度、術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)入路[20]。還有合并糖尿病、術(shù)后患者的咳嗽、嘔吐或能使顱內(nèi)壓一過性增高的其他閥門樣動作等因素也不無關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。

聽神經(jīng)瘤的治療及腦脊液漏的處理：聽神經(jīng)瘤的治療應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、腫瘤大小、腫瘤生長情況及患者全身狀況,個體化的選擇治療方式，選擇性采用手術(shù)或γ刀治療聽神經(jīng)瘤是一種有效,可行的治療模式[21]。若出現(xiàn)腦脊液漏，一般應(yīng)先行保守治療，包括絕對臥床制動、靜脈滴注或口服降顱壓藥物、局部加壓包扎、腰椎穿刺或持續(xù)引流，如果保守治療無效，則行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)或腦室-腹腔引流術(shù)[22]。

總之，想要防止腦脊液漏的發(fā)生，就必須避免開放氣房。不僅要嚴(yán)密封堵開放的氣房，而且要對后顱窩硬腦膜進(jìn)行防漏水縫合，不僅如此，還要設(shè)法減少手術(shù)時間，術(shù)者要精力充沛，要防止術(shù)區(qū)血液流入腦脊液中，這樣就可以明顯降低乙狀竇后入路術(shù)后的腦脊液漏發(fā)生率。