葉玉勤　賀曉生　楊永祥　蘇鑫洪　孔垂廣　白威　張欣

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032; 2解放軍163醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 長沙 410000)

在兒童實(shí)體性腫瘤中，以顱內(nèi)腫瘤最常見，發(fā)病率高達(dá)20%[1]。經(jīng)過幾代小兒神經(jīng)外科人的辛勤耕耘，兒童神經(jīng)腫瘤的診療水平不斷發(fā)展與提高。由于我國幅員遼闊，兒童顱內(nèi)腫瘤的地區(qū)性特點(diǎn)與流行病學(xué)特征存在差異，因此，本研究基于最新版WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)，對我院神經(jīng)外科近10年收治的西北地區(qū)顱內(nèi)腫瘤患兒臨床資料進(jìn)行分析，為進(jìn)一步提高西北地區(qū)的兒童顱內(nèi)腫瘤早期診斷率和治療效果提供依據(jù)。

材料與方法

一、一般資料

2008年1月至2017年12月期間，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科收治的西北地區(qū)839例顱內(nèi)腫瘤患兒(0～15歲)，來源地分布在陜西、甘肅、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)等五個地區(qū)，輻射面積306.99萬平方公里，常住人口約9760.83萬。所有患兒均接受顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，獲取的腫瘤組織由西京醫(yī)院病理科進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，通過光鏡觀察或(和)免疫組織化學(xué)染色，全部證實(shí)為顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤。

二、臨床表現(xiàn)

無明顯臨床癥狀，因頭部外傷后查體或常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤116例。具有臨床癥狀而診斷為顱內(nèi)腫瘤的患兒723例，包括：頭痛、頭暈602例，惡心、嘔吐619例，癲癇發(fā)作283例，認(rèn)知功能障礙204例，平衡功能障礙367例，肢體感覺、運(yùn)動障礙577例，發(fā)育異常239例，異?？摁[262例，嗜睡426例，視力異常116例，多飲、多尿82例，發(fā)熱103例。

三、分類與分級

結(jié)合最新版WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)，對839例顱腦腫瘤患兒病理診斷結(jié)果進(jìn)行分類與分級，并對患兒年齡分布、性別特征、臨床表現(xiàn)、腫瘤部位及病理類型等進(jìn)行統(tǒng)計分析。腫瘤發(fā)生部位分為幕上與幕下，幕上腫瘤包括起源于大腦半球、第三腦室、側(cè)腦室、鞍區(qū)及松果體區(qū)的腫瘤，幕下腫瘤包括起源于小腦、腦干和第四腦室腫瘤。腫瘤級別劃分為低級別與高級別：WHO Ⅰ和Ⅱ級歸為低級別腫瘤，WHO Ⅲ和Ⅳ級歸為高級別腫瘤。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法，對數(shù)據(jù)為進(jìn)行處理與分析，計數(shù)資料以率(%)表示。

結(jié)　　果

一、腫瘤組織病理學(xué)分類與部位分布

本組839例腫瘤的發(fā)生部位，以幕上腫瘤居多，共574例，占68.4%；幕下腫瘤265例，占31.6%。幕上與幕下之比為2.17 ∶1(表1)。在腫瘤病理組織學(xué)的基本分類中，彌漫性星形細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤273例，數(shù)量最多，占32.5%。然后依次為鞍區(qū)腫瘤133例，占15.9%；胚胎源性腫瘤108例，占12.9%；生殖細(xì)胞腫瘤88例，占10.5%(圖1)。

圖1兒童顱內(nèi)腫瘤的病理組織學(xué)基本分類

Fig 1Basic pathological classification of intracranial tumor in children

圖2顱內(nèi)腫瘤患兒的性別與年齡分布

Fig 2Gender and age distribution of children with intracranial tumor

圖3兒童顱內(nèi)腫瘤的級別與年齡分布

Fig 3Grade and age distribution of children with intracranial tumor

二、前五位常見顱內(nèi)腫瘤的級別與患兒性別分布

本組病例中，發(fā)病率最高的前五位腫瘤為：星形細(xì)胞瘤138例，占16.4%；顱咽管瘤97例，占11.6%；髓母細(xì)胞瘤78例，占9.3%；生殖細(xì)胞瘤59例，占7.0%；室管膜瘤53例，占6.3%(表2)。腫瘤的級別分布顯示：前五位常見腫瘤均以低級別居多，高級別相對少，兩者之比為2.61 ∶1?；純旱男詣e分布顯示：除生殖細(xì)胞瘤外，其四類腫瘤均以男性患兒較多，女性患兒相對較少，男女比例為1.19 ∶1。

表1兒童顱內(nèi)腫瘤的病理組織學(xué)類型與部位 [n,n(%)]

Tab 1Pathology and location of children's intracranial tumors [n,n(%)]

Tumor classificationSupratentorialSubtentorialTotal 1. Embryonal tumor Medulloblastoma07878(9.3) Neuroblastoma325(0.6) Atypical teratiod tumor156(0.7) Other embryonal tumors41519(2.3) 2. Germ cell tumor Germinoma53659(7.0) Yolk sac tumor303(0.3) Teratoma71421(2.5) Mixed germ cell tumor415(0.6) 3. Diffuse astrocytic tumor and ODs Astrocytoma10335138(16.4) Oligodendroglioma36743(5.1) Glioblastoma10212(1.4) Other astrocytic tumor and ODs161127(3.2) 4. Chroiod plexus tumor Choroid plexus papilloma16218(2.1) Atypical choroid plexus papillo-ma303(0.4) 5. Neuronal and mixed glial tumor Gangliocytoma26026(3.1) Ganglioglioma12113(1.5) Central neurocytoma34034(4.1) Dysplasia neuroepithelial tumor011(0.1) 6. Pineal region tumor Pineocytoma24024(2.9) Pineoblastoma404(0.5) Pineal papillary tumor909(1.1) 7. Sellar tumor Craniopharyngioma97097(11.6) Pituitary adenoma24024(2.9) Other sellar tumors12012(1.4) 8. Mesenchymal tumor Haemangioblastoma32629(3.5) PNET11516(1.9) Lipoma134(0.5) 9. Ependymal tumor233053(6.3) 10. Meningioma6511(1.3) 11. Lymphoma17017(2.0) 12.Other tumors121628(3.4)

ODs: oligodendrocytomas; PNET: primitive neuroectodermal tumor.

表2前五位常見顱內(nèi)腫瘤的級別與患兒性別分布 [n(%)]

Tab 2Grade and gender distribution of the most common five tumors [n(%)]

Classificationn(%)GenderMaleFemaleGradeLow gradeHigh grade Astrocytoma138(16.4)76(9.1)62(7.4)94(11.2)44(5.2) Craniopharyngioma97(11.6)57(6)40(4.8)-- Medulloblastoma78(9.3)41(4.9)37(4.4)-- Germinoma59(7.0)25(3.0)34(4.1)41(4.9)18(2.1) Ependymoma53(6.3)32(3.8)21(2.5)32(3.8)21(2.5)

表3兒童顱內(nèi)腫瘤的地區(qū)與年份分布 [n(%)]

Tab 3Province and year distribution of children's intracranial tumor [n(%)]

Provincen(%)2008～20092010～20112012～20132014～20152016～2017 Shaanxi197(23.5)42(5.1)34(4.1)35(4.2)49(5.8)37(4.4) Gansu184(21.9)27(3.2)29(3.4)31(3.7)55(6.5)42(5.1) Ningxia145(17.3)30(3.5)37(4.4)24(2.9)28(3.3)26(3.1) Qinghai151(18.0)32(3.8)25(2.9)37(4.4)22(2.6)35(4.2) Xinjiang162(19.3)28(3.3)43(5.1)33(3.9)35(4.2)23(2.7)

三、顱內(nèi)腫瘤的患兒性別與年齡分布

本組839例顱內(nèi)腫瘤，男性患兒508例，占63.6%；女性患兒331例，占36.4%。男女之比為1.53 ∶1。全部患兒的年齡分布在為0～15歲，平均年齡為8.3歲。將嬰幼兒劃分入0～3歲組，其余患兒年齡段以2年為間隔，分為4～6歲組、7～9歲組、10～12歲組、13～15歲組?；純盒詣e與年齡分布統(tǒng)計顯示：顱內(nèi)腫瘤主要以7～9歲兒童居多。其中，男性患兒主要分布在7～9歲，但女性患兒主要分布在10～12歲(圖2)。

四、顱內(nèi)腫瘤的級別與患兒年齡分布

本組839例顱內(nèi)腫瘤中，以低級別居多，共473例，占56.4%；高級別366例，占43.6%。兩者之比為1.29 ∶1。腫瘤的級別與患兒年齡統(tǒng)計顯示：高級別和低級別腫瘤均以7～9歲患兒居多，各年齡段的腫瘤分別均以低級別居多(圖3)。

五、顱內(nèi)腫瘤患兒的來源地區(qū)與年份分布

本組西北五省來源的839例顱內(nèi)腫瘤患兒，以陜西地區(qū)來源居多，共197例，占23.5%。然后依次為甘肅184例，占21.9%；新疆162例，占19.3%；青海151例，占18.0%；寧夏145例，占17.3%。年份分布顯示，各地區(qū)來源的患兒時間分布不同，2014～2015年陜西、甘肅地區(qū)的患兒居多，2010～2011年寧夏、新疆的患兒居多，2012～2013年青海的患兒居多(表3)。

討　　論

既往的研究顯示，兒童腦腫瘤多見于男性患兒[1]。本組西北地區(qū)839例患兒中，男女之比為1.53 ∶1，結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本接近。位居前五位的腦腫瘤中，除了生殖細(xì)胞瘤，其余四類腫瘤均是男性患兒居多，尤以星形細(xì)胞腫瘤和室管膜瘤最為明顯。文獻(xiàn)報道顯示，兒童顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生于任何年齡段，其發(fā)病高峰在學(xué)齡前后時期[2-4]。本組病例中，男女患兒的發(fā)病高峰期存在差異，男性患兒以7～9歲常見，即學(xué)齡期高發(fā)；而女性患兒以10～12歲常見，年齡偏大。按照WHO新分級標(biāo)準(zhǔn)，本組西北地區(qū)839例顱內(nèi)腫瘤，各年齡段均為低級別腫瘤的比例較大。然而，無論是高級別還是低級別腫瘤，均以7～9歲患兒居多，在一定程度上反應(yīng)了西北地區(qū)患兒的年齡分布特征。

近年的報道顯示，兒童顱內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位以幕上為主，鞍區(qū)、大腦半球腦組織較為常見[2,5]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)幕上大腦半球腫瘤多見于成人，兒童顱內(nèi)腫瘤好發(fā)于幕下，以后顱窩中線部位多見，尤其是第四腦室與小腦蚓部[4,6]。薈萃分析結(jié)論表明：兒童顱內(nèi)腫瘤好發(fā)部位的不同，可能與納入兒童患者的來源地域、種族和年齡段有關(guān)。本組839例顱內(nèi)腫瘤患兒中，以幕上腫瘤的數(shù)量居多，幕上與幕下之比為2.17 ∶1。在彌漫性星形細(xì)胞腫瘤中，星形細(xì)胞瘤有103例位于大腦半球，以額、顳葉居多。室管膜瘤發(fā)生在側(cè)腦室12例、第三腦室11例，第四腦室30例，幕上與幕下的分布較為均衡。生殖細(xì)胞腫瘤在顱內(nèi)的發(fā)生部位與腫瘤類別有關(guān)，其中，53例生殖細(xì)胞瘤位于幕上松果體區(qū)、鞍上池等部位，而畸胎瘤則主要位于幕下后顱窩多達(dá)14例。胚胎源性腫瘤、間葉組織與非腦膜上皮性腫瘤因其起源組織部位的特殊性，78例髓母細(xì)胞瘤均位于第四腦室，26例血管母細(xì)胞瘤生長于小腦半球及蚓部，并有11例診斷為VHL綜合癥。

研究表明：兒童顱內(nèi)腫瘤的病理類型與成人存在差異[6]。成人顱內(nèi)腫瘤以腦膜瘤、垂體腺瘤和聽神經(jīng)瘤等常見, 而在兒童顱內(nèi)腫瘤中，星形細(xì)胞瘤的發(fā)病率高于首位[7]。本組839例兒童顱內(nèi)腫瘤，位列前五位的腫瘤依次為星形細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤和室管膜瘤。這一結(jié)果與歐美等國外報道數(shù)據(jù)略有不同[3,7-9]，尤其是顱咽管瘤的數(shù)量僅次于星形細(xì)胞瘤，取代髓母細(xì)胞瘤高居第二位，生殖細(xì)胞瘤的數(shù)量多于室管膜瘤。國內(nèi)學(xué)者對北京天壇醫(yī)院2001年至2005年收治的1267例兒童神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)位于前五位的腫瘤類型與本研究的結(jié)果類似，但各類型腫瘤的發(fā)病率均高于本組西北地區(qū)的病例[10]。川南地區(qū)兒童顱內(nèi)腫瘤的流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查顯示，前五位常見腫瘤的類型與本研究一致[11]。上述研究提示，地域差異、人種區(qū)別等可能是影響兒童顱內(nèi)腫瘤病理類型和發(fā)病率的潛在因素[6]。值得注意的是，本組的前五位顱內(nèi)腫瘤類型中，以低級別腫瘤居多，與高級別腫瘤的數(shù)量之比達(dá)到2.61 ∶1。尤其是首位的星形細(xì)胞瘤，更是以WHO I級與Ⅱ級常見。筆者認(rèn)為，這一方面與兒童腫瘤基因的多態(tài)性、腫瘤起源部位有關(guān)[12-13]；另一方面與神經(jīng)腫瘤的影像學(xué)檢查技術(shù)普及有一定的關(guān)系，使得兒童顱內(nèi)腦腫瘤的早期診斷與治療率增加，而非在發(fā)展至晚期高級別時才被發(fā)現(xiàn)，但患兒的預(yù)后與生存質(zhì)量仍有待進(jìn)一步隨訪分析。

本組839例顱內(nèi)腫瘤患兒，占我科同期收治的明確病理診斷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(顱內(nèi)與脊髓)患兒總數(shù)73.1%。人群在西北五省的分布基本均勻，因醫(yī)院駐地的原因，以陜西地區(qū)患兒居多，寧夏地區(qū)患者相對較少。此外，各地來源的患兒年份分布有所不同，寧夏、新疆、青海等地區(qū)來源的患者在2013年以前較多，可能與近年來各地的醫(yī)療水平不斷發(fā)展與提高有關(guān)。本研究的資料僅來源于西北地區(qū)的小兒神經(jīng)外科治療單中心，不排除人群來源可能存在偏倚。因此，我們更加期待多中心、多學(xué)科的協(xié)同研究，結(jié)合西北地區(qū)的地域特點(diǎn)與人口特征，建立合理的兒童顱內(nèi)腫瘤診療體系與評估標(biāo)準(zhǔn)，健全流行病學(xué)隨訪制度，對改善我國顱內(nèi)腫瘤患兒的預(yù)后具有重要意義。

致謝：本研究病例提供者：西京醫(yī)院神經(jīng)外科賀曉生、劉衛(wèi)平、蔣曉帆、李兵、王彥剛、甄海寧、姬西團(tuán)、程光、高大寬、林偉、鄒西峰、章薇、郭慶東、李俠、付洛安、費(fèi)舟、章翔。