徐丹丹，祝勝郎，耿 艦

1.深圳市第六人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 深圳 518052；2.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000；3.南方醫(yī)科大學 基礎醫(yī)學院 病理學系，廣東 廣州 510515

足細胞內(nèi)陷性腎小球病是一類罕見的腎小球形態(tài)學改變[1]，筆者現(xiàn)對近期收治的1例足細胞內(nèi)陷性腎小球病的臨床資料進行回顧性分析，供通道參考。

1 臨床資料

患者52歲女性，因“發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性18個月，尿頻6個月”入院。2016年10月，患者因“慢性胃炎”在我院消化內(nèi)科住院治療，多次查尿常規(guī)示尿蛋白(+)～(+++)。未重視與診治。6個月前，患者自覺尿頻，尿量增多，夜尿2次/晚。后多次復查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)；腎功能示尿素氮5.9 mmol/L，尿酸405.5 μmol/L，血肌酐84.9 μmol/L，估算腎小球濾過率61.7 ml/min，為進一步診治收入院。20余年前患甲狀腺機能亢進癥，曾服用藥物治療。2007年，因療效不佳改行放射碘治療。2015年，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺機能減退，現(xiàn)服用優(yōu)甲樂替代治療。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏93次/min，呼吸20次/min，血壓116/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。無明顯貧血貌，眼瞼無水腫，甲狀腺無腫大，未觸及結節(jié)。心、肺、腹未見異常，雙下肢無水腫。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量2.918 g。尿白蛋白/肌酐171.16 mg/mmol。血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.7×109個/L，血紅蛋白101 g/L，血小板計數(shù)141×109個/L。肝功能：白蛋白28.9 g/L，球蛋白34.5 g/L，肝酶均正常。腎功能：尿素氮6.3 mmol/L，尿酸414.0 μmol/L，血肌酐80.3 μmol/L，胱抑素C 1.37 mg/L，估算腎小球濾過率65.8 ml/min；空腹葡萄糖、血脂、電解質(zhì)均正常。免疫六項：免疫球蛋白G 20.58 g/L，免疫球蛋白A 2.16 g/L，免疫球蛋白M 1.72 g/L，補體C3 0.54 g/L，補體C4 0.16 g/L。風濕兩項：抗“O”58 IU/ml，類風濕因子86 IU/ml?？购丝贵w兩項：ANA 3551.0 AU/ml，抗雙鏈DNA抗體9.6 IU/ml。ENA多肽譜：抗SS-A(+)，其余陰性。血管炎抗體譜：陰性。感染篩查八項：正常。甲功五項：促甲狀腺激素7.9455 mIU/L，T3、T4 均正常。胸部X線影像正常；肝膽胰脾、泌尿系彩超均未見異常。

逐行腎活檢病理檢查。光鏡下，標本經(jīng)3個層面切片，主要為腎皮質(zhì)，3個層面腎小球數(shù)均為4個，未見腎小球球性硬化,1個腎小球節(jié)段性硬化，其余腎小球系膜細胞和基質(zhì)輕-中度局灶節(jié)段性增生，毛細血管襻開放，基底膜顯增厚，外觀較僵硬，PASM染色下可見腎小球基底膜呈緞帶狀空泡變性(圖1～2)，但未見釘突樣結構，系膜區(qū)、上皮下及內(nèi)皮下無明顯嗜復紅蛋白沉積，未見系膜插入及雙軌形成，壁層細胞無增生，未見新月體形成，腎小管上皮細胞空泡變性，小灶狀萎縮(萎縮面積約5%)，腎間質(zhì)小灶狀炎癥細胞浸潤，無明顯纖維化，小動脈管壁輕度增厚，管腔輕度狹窄。免疫熒光：熒光標本可見1個腎小球，C3，IgG1在腎小球系膜區(qū)有微弱沉積(+/-)，IgG、IgA、IgM、C1q、IgG2、IgG3、IgG4均陰性，磷脂酶A2受體(PLA2R)陰性。電鏡：電鏡標本經(jīng)甲苯胺藍染色，可見9個腎小球，選擇其中1個腎小球超薄切片電鏡下觀察，毛細血管襻開放，基底膜彌漫性、不規(guī)則增厚，厚度700～1 400 nm，基底膜內(nèi)可見較多微球狀或微管狀膜性結構(直徑50～150 nm)，高倍鏡下偶可見足細胞胞質(zhì)突入基膜，足突彌漫性融合(圖3～4)。上皮下未見電子致密物沉積，系膜細胞和基質(zhì)輕度增生，系膜區(qū)可見少量電子致密物沉積，內(nèi)皮下未見確切電子致密物沉積。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并足細胞內(nèi)陷性腎小球病。患者一般情況較好，無浮腫，無肉眼血尿，尿量正常。予雷公藤多苷(60 mg/d)和潑尼松(20 mg/d)等免疫抑制治療，輔以補鈣、護胃治療，療效仍在隨訪中。

2 討論

足細胞內(nèi)陷性腎小球病的特征是光學顯微鏡下表現(xiàn)為基底膜空泡樣改變，電鏡下表現(xiàn)為廣泛的足細胞胞質(zhì)陷入腎小球基底膜或腎小球基底膜內(nèi)具有質(zhì)膜結構[2-5]。這些微粒被認為是與免疫沉積有關的腎小球基底膜損傷和修復的后遺癥。2008年，日本學者Joh等[1]提出了一種新的腎小球疾病，并命名為“podocytic infolding glomerulopathy(PIG)”，并診斷標準：(1)通過光學顯微鏡觀察腎小球基底膜中的非嗜銀空泡；(2)電子顯微鏡下腎小球基底膜內(nèi)50～150 nm的微球和/或微管，免疫復合物可能存在或不存在。足細胞內(nèi)陷性腎小球病的發(fā)病機制尚不清楚，Nakajima等[6]用免疫電鏡對各種腎小球疾病的細胞外結構包括微球體和纖維狀結構進行分析，發(fā)現(xiàn)細胞外結構的膜上分布的是一些補體或補體片段，如C1s、C3d和C9。Fujigaki等[7]利用免疫電鏡對足細胞內(nèi)陷性腎小球病腎小球病變進行了分析，發(fā)現(xiàn)在基底膜中的細胞外組織結構中檢測到C5b～C9補體成分和波形蛋白 (足細胞的成分)。這些結果表明，補體途徑的過度激活導致的免疫異?？赡茉谧慵毎麅?nèi)陷性腎小球病的發(fā)病機制中起重要作用。Harada 等[8]人報道了1例多發(fā)性骨髓瘤患者，實驗室檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何自身免疫性異常或低補體血癥，腎小球也沒有發(fā)現(xiàn)補體成分的沉積(C3，C4d，C1q)，而足細胞可見扁平化、微絨毛的形成和肌動蛋白絲的增加，提示足細胞損傷。這說明足細胞損傷可能導致PIG，而非補體激活。

圖1～2 腎小球系膜細胞和基質(zhì)節(jié)段性增生，腎小球基底膜呈緞帶狀空泡變性，但毛細血管襻開放，基底膜顯增厚，外觀較無明顯釘突樣結構(PASM×200)

圖3～4 腎小球基底膜內(nèi)可見較多微球狀或管狀膜性結構，足突彌漫性融合，未見上皮下及內(nèi)皮下電子致密物(電鏡)

這是國內(nèi)報道的第2例此類病理改變。不同于2015年徐峰等[9]報道的患者，該患者病理改變更嚴重，腎功能也出現(xiàn)了一定程度的受損，針對這類患者如何治療尚需要進一步循證醫(yī)學證據(jù)。

參考文獻:

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[7] Fujigaki Y,Muranaka Y,Sakakima M,et al.Analysis of intra-GBM microstructures in a SLE case with glomerulopathy associated with podocytic infolding[J].Clin Exp Nephrol,2008,12(6):432-439.

[8] Harada M,Kamijo Y,Ehara T,et al.A case of podocytic infolding glomerulopathy with multiple myeloma[J].BMC Nephrol,2014,15:32.

[9] 徐 峰,朱小東,曾彩虹.足細胞內(nèi)陷性腎小球病[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(4):391-394.

(收稿日期：2018-03-07)