李 紅，張 瑩，張海伶，尹吉東

中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 急診科，北京 100012

重癥支氣管哮喘在急性發(fā)作過程中，患者表現(xiàn)嚴(yán)重氣流受阻，進(jìn)而引起高碳酸血癥與低氧血癥，病情嚴(yán)重時可能會對患者生命造成嚴(yán)重威脅[1]。目前，臨床上主要以使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療、糾正患者水電解質(zhì)以及酸堿失衡為主。因此，積極改善患者低氧血癥，并降低其二氧化碳潴留，對于疾病的治療具有重要的臨床意義。另外，在短時間內(nèi)給患者進(jìn)行機(jī)械通氣，有利于改善其呼吸功能及氣流受阻情況[2]。為了研究通過回顧性分析，探討B(tài)iPAP呼吸機(jī)對重癥支氣管哮喘患者的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取航空總醫(yī)院自2014年1月至2016年12月收治的100例重癥支氣管哮喘患者作為研究對象。所有患者均符合支氣管哮喘防治指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]確診，即動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>6.6 kPa，血氧分壓(PaO2)<8 kPa，且pH值在7.10～7.34范圍內(nèi)?；颊吲R床表現(xiàn)為慢性咳嗽、紫紺、咳痰、呼吸困難、言語不連貫、肺部啰音、表現(xiàn)強(qiáng)迫端坐位、氣管痙攣、頸靜脈怒張等。胸部X線影像可見肺氣腫同時合并肺部感染，且雙肺可見紋理紊亂而增粗，呼吸頻率>30次/min，心率>l10次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或處于哺乳患者、伴有嚴(yán)重肝、心、腎功能異常休克患者、伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者、合并有鼻腔嚴(yán)重阻塞患者[4]。根據(jù)治療方法的不同將所有患者分為常規(guī)組(n=48)與觀察組(n=52)。常規(guī)組：男性29例，女性19例；年齡18～80歲，平均(50.3±6.4)歲；患病時間5個月至20年，平均(10.8±5.8)年。觀察組：男性31例，女性21例；年齡19～81歲，平均(50.5±6.1)歲；患病時間6個月至21年，平均(10.8±5.7)年。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 常規(guī)組患者接受常規(guī)藥物治療：吸氧治療，給予氨茶堿、糖皮質(zhì)激素(靜脈滴注)、β2受體激動劑，糾正酸中毒補(bǔ)液處理，根據(jù)病情給予抗生素。觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上行BiPAP呼吸機(jī)(美國衛(wèi)康公司，型號BiPAP Synchrony)通氣治療：經(jīng)鼻面罩給予患者正壓通氣治療。上機(jī)前，使用模擬肺按照呼氣壓、吸氣壓對潮氣量進(jìn)行預(yù)設(shè)置，通氣模式采用S/T，備用RR設(shè)定為12～20次/min。根據(jù)患者不同病情，將吸氣壓力從6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)至12～20 cmH2O范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，而呼氣壓力設(shè)置為4～6 cmH2O。另外，鼻面罩內(nèi)供氧流量設(shè)定為3～5 L/min，通氣時間總計3 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療前及治療后動脈血氣、生命體征、肺功能等指標(biāo)。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)患者所有臨床癥狀消失，包括呼吸困難、咳嗽、肺部啰音、氣喘等，血氣分析、呼吸頻率、心率以及X線檢查正常，同時其食欲、精神也正常，即為顯效。(2)患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，如呼吸困難、咳嗽、肺部啰音、氣喘等，血氣分析、呼吸頻率、心率以及X線檢查有顯著改善，同時其食欲、精神恢復(fù)，即為有效。(3)上述臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重，同時X線以及血氣分析檢查亦無好轉(zhuǎn)，即為無效。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后動脈血氣指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者PaO2、血氧飽和度(SaO2)明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，而PaCO2明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、后動脈血氣指標(biāo)的比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.2 兩組患者治療前、后生命體征指標(biāo)比較 治療后，觀察組心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等生命體征指標(biāo)均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后生命體征指標(biāo)的比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者治療前、后肺功能指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)、1秒用力呼氣量/用力肺活量比值(forced expiratory volume in 1 second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)及最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后肺功能指標(biāo)的比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組顯效30例、有效18例、無效4例、總有效率92.3%(48/52)，常規(guī)組顯效21例、有效14例、無效13例、總有效率72.9%(35/48)，兩組臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者在首次帶面罩后，有2例患者出現(xiàn)咽干癥狀，4例患者出現(xiàn)面部不適，1例患者出現(xiàn)腹脹情況，但在停機(jī)后上述癥狀有明顯改善或消失。所有患者均未出現(xiàn)氣胸、嘔吐、吸入性肺炎、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

重癥支氣管哮喘發(fā)作患者可出現(xiàn)大面積支氣管痙攣，且管壁黏膜發(fā)生充血水腫現(xiàn)象，黏液明顯增多，導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸衰竭。給予患者行輔助通氣治療具有一定療效，而有創(chuàng)通氣需要給予患者行插管，不僅治療費用增加，且會增加患者感染率，造成各種并發(fā)癥發(fā)生。采用BiPAP呼吸機(jī)行輔助通氣治療，一方面通過氣道正壓而降低氣道阻力，進(jìn)而減少呼吸功耗，降低呼吸肌的疲勞，有利于肺部的氣體交換及其氧合作用，改善其低氧血癥；另一方面，由于是無創(chuàng)的操作，減少了治療過程中感染以及各種并發(fā)癥的發(fā)生。

給予患者行BiPAP輔助通氣治療，其實質(zhì)是行壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)及呼氣末氣道正壓(positive expiratory end pressure,PEEP)結(jié)合處理[7-8]。吸氣過程中，給予患者行PSV處理，減少哮喘發(fā)作時所產(chǎn)生的氣道阻力，進(jìn)而減少耗氧量，并降低二氧化碳的生成。呼氣過程中，給予患者行PEEP處理，避免患者小氣道發(fā)生萎陷，且有利于已萎陷的肺泡能再次開放及二氧化碳的排出，也有利于肺部氣體交換，并促進(jìn)通氣/血流比值的平衡，使其組織缺氧及其他臨床癥狀得到有效改善。另外，給予患者行BiPAP輔助通氣治療，可通過迷走神經(jīng)及胸壁的傳入與反饋機(jī)制，增加上氣道開放肌群作用，促進(jìn)上氣道的持續(xù)開放[9]。其具體作用機(jī)制包括：(1)使患者肺泡及呼吸道內(nèi)壓增加，有利于肺泡重新擴(kuò)張以及肺泡水腫液的吸收，使呼吸面積增加，改善其彌散功能。(2)減少患者呼吸功耗，有利于呼吸肌的休息，進(jìn)而避免呼吸肌的進(jìn)一步疲勞。(3)通過持續(xù)的氣道正壓作用，有利于肺泡中氧氣向血液中的彌散作用，糾正患者的低氧血癥，減少其呼吸困難癥狀。(4)使胸內(nèi)負(fù)壓的過度波動而造成的血流動力學(xué)不良影響降低。(5)使患

者支氣管擴(kuò)張，進(jìn)而降低其氣道阻力，有利于患者肺泡通氣量的增加。另外，通過增加患者殘氣量，進(jìn)而抵消其PEEP，使其呼吸力學(xué)異常情況得到緩解。(6)有利于患者肺部順應(yīng)性得到明顯改善。

總之，應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療重癥支氣管哮喘患者，能有效糾正低氧癥狀，促進(jìn)酸堿平衡，改善肺功能及臨床癥狀。

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(收稿日期：2018-03-15)