夏亞斌，黃曉旭，胡凱峰，孔 琦，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.胃腸外科；2.麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

外科學(xué)內(nèi)容廣泛，需要學(xué)生不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更要有理性的判斷分析思維。傳統(tǒng)的外科實(shí)習(xí)帶教工作收效甚微，一直是困惑我們的問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué) (evidence-based medicine，EBM) 思維包括提出問(wèn)題，進(jìn)而尋找問(wèn)題的臨床依據(jù)，從而使得診斷客觀、可信[1-2]。在這個(gè)思維的指導(dǎo)下，本文聯(lián)合應(yīng)用案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)，從而使得教學(xué)更加形象、具體[3]，獲得了一定的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本學(xué)期開設(shè)普通外科學(xué)的2015級(jí)皖南醫(yī)學(xué)院五年制麻醉專業(yè)本科生為研究對(duì)象，按班級(jí)先后順序分為實(shí)驗(yàn)組(1～4班)和對(duì)照組(5～8班)，每組105名學(xué)生，年齡18～20歲。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)具體內(nèi)容 第八版《外科學(xué)》教材的胃腸外科部分內(nèi)容(共24課時(shí))。

1.2.2 帶教人員 帶教人員要求具備主治及以上資格的臨床醫(yī)師，具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3 教學(xué)方法 對(duì)照組：采取傳統(tǒng)“單一灌輸式”教學(xué)方法，即按照書本的具體內(nèi)容以及固定順序來(lái)“灌輸”學(xué)生需要掌握的知識(shí)點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)組：采取CBL+ EBM聯(lián)合教學(xué)模式，首先在上課前三天通過(guò)教學(xué)APP列出與將學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的3個(gè)病例，要求學(xué)生以班級(jí)為單位(約25～27人)，通過(guò)查閱資料以及相互討論得出結(jié)論，最終診斷結(jié)果及處理方法要求每班派出一名學(xué)生在課堂上以幻燈片及板書筆記的形式介紹給大家，結(jié)論要能提供自身觀念的理論支持依據(jù)。其次，上課時(shí)授課教師先按照教學(xué)大綱有重點(diǎn)地完成基本教學(xué)內(nèi)容，空出足夠的時(shí)間對(duì)上述各個(gè)小組的診斷及處理意見進(jìn)行針對(duì)性點(diǎn)評(píng)，總結(jié)不同病例，乃至不同患者的具體診療措施。

2 結(jié)果

2.1 試卷考核 CBL +EBM 教學(xué)模式在外科臨床實(shí)習(xí)帶教工作中培養(yǎng)的學(xué)生試卷成績(jī)總分、客觀題分?jǐn)?shù)以及主觀題分?jǐn)?shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中主觀題部分得分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間差異尤為顯著。見表1。

表1 兩組學(xué)生試卷考試成績(jī)比較

組別人數(shù)客觀題主觀題總分對(duì)照組10548.05±12.2213.24±6.2461.29±14.94實(shí)驗(yàn)組10551.14±10.2920.40±4.3571.54±10.69t3.9259.6475.723P<0.01<0.01<0.01

2.2 問(wèn)卷調(diào)查 兩組學(xué)生(共210名)均參與問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷完成率100%。調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)各項(xiàng)具體評(píng)價(jià)認(rèn)可度均高于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組學(xué)生認(rèn)可度比較

具體評(píng)價(jià)內(nèi)容對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組 χ2P能較好提高學(xué)習(xí)興趣789915.86<0.01能培養(yǎng)學(xué)習(xí)的積極、主動(dòng)性709721.32<0.01有助于加強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)的記憶72897.69<0.01有助于養(yǎng)成好的學(xué)習(xí)習(xí)慣569331.63<0.01有助于培養(yǎng)查閱資料的能力339885.73<0.01有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神1391115.90<0.01

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)不同于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，相對(duì)于枯燥的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，它更加具體形象，不同疾病的診治、不同個(gè)體的診療方法都不盡相同。大部分醫(yī)學(xué)生都要走上醫(yī)生崗位，治病救人是我們的目標(biāo)，醫(yī)學(xué)生的各種學(xué)習(xí)也都是為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。我們的學(xué)生不僅要掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，也要有邏輯思維，這樣在臨床實(shí)際工作中遇到不同的情況，才能夠及時(shí)地給出對(duì)策，從而去搶救患者的生命。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)帶教模式，是“單一灌輸式”教學(xué)方法，而我們的臨床工作非常繁忙，如果實(shí)習(xí)同學(xué)積極性不高，帶教老師只能用“填鴨式”的方法把內(nèi)容教授給同學(xué)，這樣的學(xué)習(xí)效果較差[4]。學(xué)生都是剛剛進(jìn)入校園，沒(méi)有任何臨床經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)大量的信息無(wú)法很好地理解，更談不上融會(huì)貫通了。

外科學(xué)又不同于內(nèi)科學(xué)，我們面對(duì)的患者都需要手術(shù)治療。外科醫(yī)生要根據(jù)術(shù)前評(píng)估來(lái)決定手術(shù)方式，同時(shí)要考慮到患者自身的狀況；術(shù)中我們會(huì)遇到各種復(fù)雜突發(fā)狀況，需要主刀醫(yī)生做出準(zhǔn)確的判斷；術(shù)后的康復(fù)治療、術(shù)后常見并發(fā)癥的診治等，這些又需要外科醫(yī)生根據(jù)不同的情況來(lái)分別對(duì)待。通過(guò)外科學(xué)的實(shí)習(xí)，我們希望培養(yǎng)學(xué)生們外科學(xué)的診治思維，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡個(gè)體化精準(zhǔn)治療，這些又加大了我們外科實(shí)習(xí)帶教的難度。我們外科學(xué)教研室曾就外科帶教問(wèn)題多次開會(huì)討論，結(jié)合授課教師和學(xué)生們反應(yīng)的情況分析得出：①普通外科學(xué)涵蓋內(nèi)容廣泛，臨床工作任務(wù)繁重，帶教老師在短時(shí)間內(nèi)很難將所有的知識(shí)點(diǎn)全面、細(xì)致地教授給學(xué)生，學(xué)生們也很難將所學(xué)的知識(shí)消化吸收；②傳統(tǒng)教學(xué)方法枯燥，無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性；③課堂教學(xué)無(wú)法直觀地帶領(lǐng)學(xué)生參觀手術(shù)。作為帶教老師，我們希望通過(guò)課堂學(xué)習(xí)來(lái)鍛煉學(xué)生的診斷思維能力，力爭(zhēng)通過(guò)改變外科臨床實(shí)習(xí)帶教模式來(lái)找到突破口。

EBM自20世紀(jì)90年代開始興起，它的理念是醫(yī)護(hù)人員要慎重做出決定，并且在最短的時(shí)間找出最新、最權(quán)威的理論依據(jù)，及時(shí)處理患者各種不同的情況。這就要求我們醫(yī)護(hù)人員不但要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要有及時(shí)的知識(shí)更新。David Sackett教授在1992 年首先提出EBM教學(xué)模式理念，隨后歐美國(guó)家在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程成功引入了該教學(xué)模式。本文將此理念引用到外科臨床實(shí)習(xí)帶教中，旨在鍛煉學(xué)生的診斷思維能力，培養(yǎng)其良好的診斷思維習(xí)慣，使得日后走上臨床崗位上采用的診療方案都能有理有據(jù)，這樣不僅使得患者的治療得到保證，也盡可能避免了不必要的醫(yī)療糾紛。問(wèn)題-討論-指導(dǎo)(problem-discuss-guidance，PDG)[5]和問(wèn)題式學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)教學(xué)法[6]是近年來(lái)較熱門的教學(xué)方法，這兩種教學(xué)方法都是通過(guò)教師的提問(wèn)，來(lái)引導(dǎo)學(xué)生有針對(duì)性地學(xué)習(xí)新的內(nèi)容?？紤]到醫(yī)學(xué)教學(xué)的特殊性，在這兩種教學(xué)模式的啟發(fā)下，我們以EBM 教學(xué)模式理念為指導(dǎo)思想，同時(shí)結(jié)合CBL[7]，針對(duì)每個(gè)病例具體的病情，讓每個(gè)學(xué)生獨(dú)立思考，給出診療措施的同時(shí)尋找理論依據(jù)。一來(lái)調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，二來(lái)在尋找理論依據(jù)、翻閱大量臨床資料的同時(shí)，也大大豐富了學(xué)生們的臨床知識(shí)[8]，隨后實(shí)習(xí)帶教老師給予點(diǎn)評(píng)，糾正學(xué)生思路的錯(cuò)誤，也有助于加深學(xué)生對(duì)不同疾病的認(rèn)識(shí)。CBL模式能很好地將課本知識(shí)和臨床病例融合在一起[9]，同時(shí)由于EBM 教學(xué)模式理念的指導(dǎo)思想，學(xué)生們?cè)趯ふ依碚撘罁?jù)的同時(shí)掌握了醫(yī)學(xué)界關(guān)于此類疾病的最新診療措施，使得學(xué)生的理論知識(shí)得到了及時(shí)的更新，也培養(yǎng)了學(xué)生好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

本研究特意選擇了麻醉專業(yè)的學(xué)生，因?yàn)槁樽砜剖呛屯饪拼蚪坏雷疃嗟目剖?，一臺(tái)成功的手術(shù)離不開麻醉醫(yī)師的精心配合，所以作為一名麻醉醫(yī)生，需要熟知外科醫(yī)生的處理原則從而更好地與之配合，才能使得手術(shù)效果達(dá)到最佳。此次將這種教學(xué)方法首次應(yīng)用到麻醉專業(yè)，也是希望可以通過(guò)研究觀察出對(duì)于非臨床專業(yè)的學(xué)生，這種教學(xué)方法是否可以取得較好的教學(xué)效果。本次研究結(jié)果得出兩組學(xué)生總分、客觀題以及主觀題得分差異均有意義，其中主觀題部分得分差異最大，這也說(shuō)明了此種教學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的主觀思考能力具有較好的啟發(fā)作用。CBL+ EBM聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用于普通外科臨床教學(xué)具有較好的教學(xué)效果，在調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性的同時(shí)培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生良好的診療習(xí)慣，有一定的推廣價(jià)值。但此種教學(xué)方法的實(shí)施對(duì)帶教老師要求較高，需要教師充分備課，在短時(shí)間內(nèi)可以將課本的重點(diǎn)講解清楚，課前選擇的案例所覆蓋的知識(shí)面需要涵蓋課本需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，這樣才能使得教學(xué)效果達(dá)到最佳。

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