張茜

【摘要】對流動人口醫(yī)療保險參保相關(guān)理論進行整理，從福利社會學(xué)等理論視角分析，為流動人口醫(yī)療保險研究提供理論依據(jù)。對流動人口醫(yī)療保險研究現(xiàn)狀進行概述，現(xiàn)目前研究主要集中三個方面：對醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險水平區(qū)域差異進行分析，并針對我國流動人口醫(yī)療保險政策中存在問題提出建議：對各地區(qū)我國流動人口醫(yī)療保險參保現(xiàn)狀、意愿及影響因素進行分析：流動人口參保醫(yī)療保險后對流動人口住院率、住院機構(gòu)選擇、居留意愿等影響進行分析研究。

【關(guān)鍵詞】流動人口；醫(yī)療保險；參保率

1概念界定

1.1流動人口

一般可定性認為，流動人口是指那些經(jīng)常性居住地與戶口登記地不相一致的人口，并且排除那些經(jīng)常性居住地與戶籍登記地雖不相一致，但屬同一城市市區(qū)范圍內(nèi)的人口。

同時流動人口目標(biāo)總體為全國調(diào)查前一個月前來流入地居住、非本區(qū)（縣、市）戶口的15周歲及以上流人人口，主要為為15以上及59歲以下的勞動流動人口。需注意的是，不包括調(diào)查時車站、碼頭、機場、旅館、醫(yī)院等地點旅客、病人及臨時陪護人員，不包括在校學(xué)生和“半邊戶”（流動家庭中有一人及以上成員戶口為本地戶口的家庭戶）。

1.2社會保險參保率

社會保險參與率是指在勞動適齡人口中參加社會保險的人數(shù)占總適齡勞動力人數(shù)的比重。其中，勞動適齡人口界定為年齡在15-59歲的男女勞動力人口。公式表達為：

社會保險參保率：勞動年齡段參加社會保險的人口數(shù)/ 總勞動適齡人口數(shù)×100%

2流動人口社會保險參保理論視角

2.1福利社會學(xué)

福利經(jīng)濟學(xué)以強制性和經(jīng)濟福利性為重要特征，充分體現(xiàn)了國家干預(yù)及社會福利的福利經(jīng)濟學(xué)間的聯(lián)系。

以庇古為代表的舊福利經(jīng)濟學(xué)，主張在國家干預(yù)的基礎(chǔ)上舉辦社會保險的社會福利事業(yè)，以增大社會福利，實現(xiàn)收入均等化。因此，它為政府實現(xiàn)目標(biāo)提出了相應(yīng)路徑：一是增加必要的貨幣補貼，改善勞動者的勞動條件，使勞動者的疾病、意外傷害、失業(yè)等能得到適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)幫助及社會服務(wù)：二是向高收入者征收累進所得稅，以增加低收入者失業(yè)補助和社會救濟，實現(xiàn)收入的均等化：三是全民養(yǎng)老金制度，或按最低收入進行廣泛的補貼制度，通過有效的收入轉(zhuǎn)移支付實現(xiàn)社會公平。這些改革社會福利的理論得到社會的廣泛推崇，奠定了社會保障經(jīng)濟方面的理論基礎(chǔ)。

勒納、薩繆爾森等新福利經(jīng)濟學(xué)家擯棄了舊福利經(jīng)濟學(xué)的收入均等化理論，對市場失效和政府作用進行研究，提出補償原則、社會福利函數(shù)理論及次優(yōu)理論，強調(diào)效率優(yōu)先原則，當(dāng)一國經(jīng)濟福利總和增加時，整個社會的福利保障水平也隨之提高。這些觀點為社會保障制度的施行提供了有力的理論支持。

此外，福利經(jīng)濟學(xué)中關(guān)于平等與效率的理論，也為社會保障制度提供了政策建議：一是增加政府對教育經(jīng)費的支出，提高全社會的文化水平，從而縮小收入差別：二是堅持公平原則，針對弱勢群體對福利措施進行修訂。

2.2社會網(wǎng)絡(luò)理論

社會網(wǎng)絡(luò)理論認為，移民人之間的聯(lián)系紐帶，它是通過血親、朋友、統(tǒng)一社區(qū)出身等紐帶而建立起來的系列關(guān)系，包括流動人口、前流動人口、原住地和目的地居民的系列關(guān)系。這種網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，增加了人口流動的可能性，因為它降低了遷移的成本和風(fēng)險，提高了預(yù)期的凈收益。馬戎也認為，人口遷移一般會向自己所屬族群人口較多、聚居程度較高的地點遷移，以求得族群和文化歸屬感和語言習(xí)俗方面的便利。因此，人口流動規(guī)模會向本族群聚居的地區(qū)，在少數(shù)民族流動人口中特征尤為明顯。

3流動人口醫(yī)療保險國內(nèi)研究現(xiàn)狀

當(dāng)今流動人口已成為城市生活中不可或缺的重要群體，我國的流動人口主要為農(nóng)民，流動人口作為我國城市中的一個邊緣群體，他們的工作穩(wěn)定性差、受教育程度低、勞動和生活條件差，存在勞動合同簽訂率低、社會保險參加率低等問題，應(yīng)盡快建立城鎮(zhèn)流動人口規(guī)范的用工制度、工傷保險、基本養(yǎng)老及醫(yī)療和重大疾病、失業(yè)保險等基本的社會保障體系。完善流動人口的社會保障體系有利于兼顧效率和公平。

目前，我國針對流動人口社會保險現(xiàn)狀研究較多集中在養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，本文以醫(yī)療保險為例，對目前國內(nèi)關(guān)于流動人口醫(yī)療保險的研究現(xiàn)狀進行概述。相關(guān)研究主要集中在以下幾個方面。

第一，對醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險水平區(qū)域差異進行研究，并針對我國流動人口醫(yī)療保險政策中存在問題提出建議。目前，流動人口基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地結(jié)算問題是學(xué)者研究分析的熱點話題。

梁金剛等人認為流動人口基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)在目前還難以順暢進行，其癥結(jié)在于流入地與流出地之間醫(yī)療保險基金權(quán)利與義務(wù)的不平衡所導(dǎo)致的利益沖突、統(tǒng)籌層次較低等。逐步提高統(tǒng)籌層次，建立跨統(tǒng)籌區(qū)域的轉(zhuǎn)移接續(xù)基金調(diào)劑機制，制定不同醫(yī)療保險制度之間參保權(quán)益管理措施與待遇銜接辦法等，已成為破解醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接難題的迫切要求。

關(guān)于流動人口醫(yī)療保險異地結(jié)算問題，張永等人認為我國流動人口醫(yī)療保險異地結(jié)算存在政策對接、資金流轉(zhuǎn)、信息共享及異地監(jiān)管等方面的問題，建議從優(yōu)化醫(yī)療保險制度設(shè)計、建立異地結(jié)算專項基金、加大信息共享力度以及配套跨地區(qū)監(jiān)管制度等方面著手解決，以盡快完善異地結(jié)算服務(wù)和提高異地結(jié)算效率。

第二，對各地區(qū)我國流動人口醫(yī)療保險參保現(xiàn)狀、意愿及影響因素進行分析。國外一般將影響醫(yī)療保險參保率的因素劃分為兩個方面：一是理性消費者的選擇，二是消費者不能控制的制度條件。由于我國目前的醫(yī)療保險大多采取自愿參保的形式，因此，政府、企業(yè)、社會及流動人口自身的各種因素決定了我國流動人口醫(yī)療保險的實際參保情況，涉及宏觀體制、醫(yī)療保障制度設(shè)計、政府行政、企業(yè)行為、社會行動及流動人口自身等多個方面。對于這些因素的具體效應(yīng)，諸多學(xué)者的研究提出了形形色色并常有相互矛盾之處的結(jié)論。蔚志新等運用國家人口計生委2010年12月對106個城市流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果，從流動人口的就業(yè)單位分布與就業(yè)身份構(gòu)成角度，對就業(yè)流動人口的社會保險參與狀況進行了分析。主要結(jié)論為，在個體工商戶、私營企業(yè)等私有性質(zhì)單位就業(yè)的流動人口，是所有就業(yè)流動人口主力軍，但其社會保險的參與水平明顯偏低。不同的就業(yè)身份，其各種社會保險的參與狀況存在一定差別。而在公有性質(zhì)單位或企業(yè)就業(yè)的流動人口的社會保險參與水平處于較高水平。此外，在外資性質(zhì)企業(yè)就業(yè)的流動人口的社會保險參與水平處于高位。

概括起來，人們對于制度因素、區(qū)域因素、行政因素、行業(yè)與單位性質(zhì)、組織因素以及流動人口的個人認識、對醫(yī)保了解程度等的影響具有一定的共識。而對于人口學(xué)特征等流動人口個體因素的影響，則還存在相當(dāng)?shù)姆制?。例如，有人認為年齡具有顯著影響，但也有不少學(xué)者的分析表明年齡沒有顯著影響：有人認為男性農(nóng)民工的參保率顯著高于女性，另一些研究則認為性別無顯著影響。其余如關(guān)于文化程度、婚嫻?fàn)顩r、職業(yè)職位、健康狀況、收入、留城意愿、進城務(wù)工時間等因素的影響也莫衷一是。

縱觀前人的研究，主要存在如下三個方面的不足：（1）由于數(shù)據(jù)來源千差萬別，不同的研究與分析往往在某些相同的問題上得出相互矛盾的結(jié)論。（2）對于區(qū)域因素的分析，主要關(guān)注流動人口流入地區(qū)的區(qū)位和跨越區(qū)域范圍，而缺乏對流動人口流出地因素、流動人口居住社區(qū)因素的分析。（3）已有研究多限于流動人口醫(yī)療保險獲得率（參保率）的單層次分析，未能很好地關(guān)注場景水平的變量與個體水平的觀測數(shù)據(jù)間的交互效應(yīng)。

第三，流動人口參保醫(yī)療保險后對流動人口住院率、住院機構(gòu)選擇、居留意愿等影響進行分析研究。姜海珊基于2013年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，以農(nóng)村戶籍流動人口為研究對象，采用二元Probit選擇模型和多項Mlogit選擇模型分析了農(nóng)民T在流動過程中所享有的醫(yī)療保險狀況及其對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。結(jié)果表明，農(nóng)民T在城市患病后，其在戶籍地參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障作用非常有限，而農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系可以有效地減輕其醫(yī)療負擔(dān)。錢澤慧等人利用2014年國家衛(wèi)計委全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析得出基本醫(yī)療保險類型、住房來源、流動時間對鄉(xiāng)一城流動人口住院地點選擇有顯著影響，即參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、無基本醫(yī)療保險或流動時間長的鄉(xiāng)一城流動人口更加傾向于在本地住院，但居住單位免費房的鄉(xiāng)一城流動人口更傾向于在非本地住院。

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