姜楠

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最為常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，在房顫的各類(lèi)治療中，外科消融術(shù)是其中不可缺少的一部分，常在各類(lèi)心臟手術(shù)中同期實(shí)施，有時(shí)也作為孤立手術(shù)應(yīng)用于臨床。本文就目前各類(lèi)房顫指南中外科相關(guān)部分內(nèi)容進(jìn)行解讀，為臨床治療提供證據(jù)支持，進(jìn)一步優(yōu)化房顫的治療策略。

1 美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）指南

STS編寫(xiě)的“房顫外科治療臨床實(shí)踐指南（2017版）”中提到：房顫外科消融術(shù)已經(jīng)不斷改進(jìn)，James Cox博士于1987年完成了第一例消融手術(shù)，即Maze 1。現(xiàn)在有了Cox-MazeⅣ，其采用冷凍的方法消融，手術(shù)的操作時(shí)間更短，而且在減少房顫發(fā)作和改善生活質(zhì)量方面是有效的。但即使是微創(chuàng)手術(shù)，外科消融仍然是有創(chuàng)的，患者需要時(shí)間進(jìn)行恢復(fù)。因此，宜根據(jù)患者具體情況合理選擇外科消融術(shù)式和時(shí)機(jī)。房顫外科消融不額外增加手術(shù)病死率，推薦在二尖瓣手術(shù)時(shí)進(jìn)行以恢復(fù)竇性心律（推薦等級(jí)ⅠA）；房顫外科消融不額外增加手術(shù)病死率，推薦在單純的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、孤立的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合CABG時(shí)進(jìn)行以恢復(fù)竇性心律（推薦等級(jí)ⅠB）；對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性房顫患者，若Ⅰ/Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谝约皟烧呗?lián)合治療無(wú)效，單獨(dú)的外科消融以恢復(fù)竇性心律是合理的（推薦等級(jí)ⅡA）；對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，采用Cox-MazeⅢ/Ⅳ進(jìn)行單獨(dú)的外科消融與單純肺靜脈隔離相比是合理的（推薦等級(jí)ⅡA）。

2 美、歐、亞多個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定指南

由美、歐、亞多個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫導(dǎo)管和外科消融專(zhuān)家共識(shí)》中，對(duì)心臟外科房顫消融手術(shù)適應(yīng)證描述見(jiàn)圖1。我們可以認(rèn)為：對(duì)于擬行開(kāi)放式心臟外科手術(shù)的房顫患者，無(wú)論房顫性質(zhì)如何，均建議同期行消融手術(shù)；對(duì)于閉合性心臟手術(shù)的患者合并房顫時(shí)只要藥物治療無(wú)效，亦建議行同期消融；而對(duì)于孤立性房顫，首先還是推薦藥物轉(zhuǎn)復(fù)律治療，藥物無(wú)效的情況下，對(duì)于持續(xù)性與長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，推薦外科消融手術(shù)，而陣發(fā)性房顫則需要咨詢患者個(gè)人意愿，結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等綜合考慮。

Fig.1 Theindicationsof surgical radiofrequency ablation圖1 外科射頻消融適應(yīng)證

3 其他指南

對(duì)于房顫患者圍手術(shù)期的抗凝問(wèn)題，幾個(gè)指南也都分別發(fā)布了循證推薦，以解決房顫患者圍手術(shù)期如何及何時(shí)暫時(shí)停用華法林、其他維生素K拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥物（DOAC）的問(wèn)題。

3.1 ACC專(zhuān)家共識(shí) 《2017ACC專(zhuān)家共識(shí)：非瓣膜性房顫患者圍術(shù)期抗凝治療的決策路徑》推薦：（1）如需停止抗凝時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮口服抗凝藥的類(lèi)型［VKA（半衰期長(zhǎng)）vs.DOAC（半衰期短）］、患者出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及其他的臨床信息。（2）擬行部分手術(shù)［植入起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）］時(shí)，繼續(xù)VKA治療的出血風(fēng)險(xiǎn)低于肝素橋接治療。（3）為評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，可應(yīng)用HAS-BLED評(píng)分［高血壓、肝腎功能異常、既往卒中、既往大出血或貧血、VKA患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不穩(wěn)定、年齡＞65歲、聯(lián)用抗血小板聚集藥或非甾體抗炎藥］，同時(shí)考慮患者有無(wú)近期（3個(gè)月內(nèi)）出血事件、血小板數(shù)量及功能異常、VKA患者INR升高和既往手術(shù)出血史。（4）若患者屬于出血低?；驘o(wú)重大出血風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)患者相關(guān)的出血因素，則無(wú)需停止VKA治療。（5）考慮停止VKA治療時(shí)，INR 1.5～1.9者應(yīng)在術(shù)前 3～4 d停藥，INR 2.0～3.0者應(yīng)在術(shù)前5 d停藥，INR＞3.0者至少應(yīng)在術(shù)前5 d停藥。術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)復(fù)查INR。（6）僅以下兩種情況考慮應(yīng)用注射用肝素橋接治療。①應(yīng)用VKA治療的卒中或系統(tǒng)性栓塞高危（年風(fēng)險(xiǎn)＞10%）患者，例如CHA2DS2-VASc評(píng)分7～9分或近期（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生缺血性卒中者；②應(yīng)用VKA治療、無(wú)明顯手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的既往（3個(gè)月以前）卒中或系統(tǒng)性栓塞者。（7）對(duì)于需要中斷抗凝治療的DOAC患者，術(shù)前如何停藥應(yīng)視患者肌酐清除率和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)而定。該決策過(guò)程需制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的表格作為參照。注射用肝素橋接治療不適用于此類(lèi)患者。（8）在重新啟動(dòng)口服抗凝治療之前，必須確?；颊咭呀?jīng)完全止血。通常情況下，術(shù)后24 h內(nèi)可以重啟VKA治療，如有需要（根據(jù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)）可在24～72 h內(nèi)啟動(dòng)注射用肝素橋接治療。由于沒(méi)有基于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的注射用肝素橋接治療，所以不應(yīng)在術(shù)后24～72 h之前重啟DOAC治療，除非患者無(wú)法耐受口服治療。（9）植入機(jī)械瓣的患者不可應(yīng)用DOAC治療。

3.2 APHRS共識(shí) 根據(jù)《2017APHRS房顫患者卒中預(yù)防共識(shí)》，針對(duì)亞太地區(qū)人口特征，APHRS推薦：（1）VKA治療患者接受計(jì)劃內(nèi)的外科手術(shù)，無(wú)需低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）橋接。（2）DOAC治療患者接受計(jì)劃內(nèi)的外科手術(shù)，無(wú)需LMWH或UFH橋接。（3）停用DOAC取決于腎功能和不同外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。（4）無(wú)論腎功能如何，對(duì)于使用利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班的患者，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)DOAC應(yīng)停藥24 h，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)停藥48 h。（5）對(duì)于估算肌酐清除率（eCrCl）≥50 mL/min、服用達(dá)比加群的患者，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)停藥24 h，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)停藥48 h。（6）eCrCl在30～49 mL/min、服用達(dá)比加群的患者，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)停藥48 h，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)停藥96 h。（7）低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后24 h可重啟DOAC，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后48～72 h可重啟DOAC。

總之，由于其安全性和有效性的不斷進(jìn)步，外科房顫消融術(shù)已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)師和患者所接受。除手術(shù)操作外，藥物的合理應(yīng)用對(duì)外科醫(yī)生提出了新的要求。而對(duì)于藥物治療無(wú)效的孤立性房顫，內(nèi)科導(dǎo)管消融與外科手術(shù)消融的取舍則需要未來(lái)更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)證明。