段晶晶，安戈，劉江華，徐蘭英，李肖紅，韓同武

細(xì)菌性痢疾是由志賀菌引起的一種急性腸道傳染病，該病終年散發(fā)，但夏秋季多見(jiàn)，發(fā)病率常年位居我國(guó)甲乙類傳染病前五位，嚴(yán)重危害人民群眾身體健康［1］。隨著鄭州市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及居民衛(wèi)生意識(shí)的增強(qiáng)，細(xì)菌性痢疾的發(fā)病呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。但由于該菌感染量低，傳播性強(qiáng)，不同型別菌株之間無(wú)交叉免疫，患病后免疫力持續(xù)時(shí)間短，且無(wú)有效的疫苗預(yù)防，短時(shí)間內(nèi)可能再次發(fā)生感染［2］，所以仍然是今后傳染病防控工作的重點(diǎn)。為了解鄭州市細(xì)菌性痢疾的流行狀況及病原特征，為防控工作提供依據(jù)，現(xiàn)對(duì)2004—2016年鄭州市細(xì)菌性痢疾監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 細(xì)菌性痢疾發(fā)病資料來(lái)源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”中的“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”，人口學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)源于其中的“基本信息系統(tǒng)”，病原學(xué)資料來(lái)自于鄭州市中心醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院等細(xì)菌性痢疾國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。每年隨機(jī)抽取300份臨床診斷病例糞便樣本進(jìn)行志賀菌檢測(cè)，要求低發(fā)季節(jié)每月至少采集10份，高發(fā)季節(jié)每月至少采集30份。

1.2 診斷依據(jù) 參照細(xì)菌性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB106002-1995和WS287-2008），結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷和上報(bào)。嚴(yán)格按照全國(guó)細(xì)菌性痢疾監(jiān)測(cè)方案要求進(jìn)行采樣、培養(yǎng)與分型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)發(fā)病資料進(jìn)行描述流行病學(xué)分析，采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理，用SASV9軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 流行強(qiáng)度 2004—2016年鄭州市共報(bào)告細(xì)菌性痢疾29 284例，占同期甲乙類傳染病報(bào)告總數(shù)的6.82%，年均發(fā)病率為31.28/10萬(wàn)，死亡1例，病死率為3.4/10萬(wàn)。發(fā)病數(shù)及發(fā)病率在2004年最高，分別為4 612例和64.96/10萬(wàn)，2016年最低，分別為650例和7.99/10萬(wàn)，其中2010年出現(xiàn)小幅波動(dòng)。13年間發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢(shì)=103.60，P＜ 0.001），見(jiàn)圖1。

Fig.1 Theincidencetrend of bacillary dysentery in Zhengzhou from 2004 to2016圖1 2004—2016年鄭州市細(xì)菌性痢疾發(fā)病趨勢(shì)

2.2 季節(jié)分布 2004—2016年鄭州市細(xì)菌性痢疾發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，每年的流行趨勢(shì)大致相同：1—4月份發(fā)病率較低，從5月份開(kāi)始上升，7—8月份到達(dá)發(fā)病高峰，然后逐漸降低，11月份又降至較低水平，見(jiàn)圖2。但也可以看出，這種趨勢(shì)在2011年后隨著病例數(shù)的減少逐漸變得不太明顯。

2.3 地區(qū)分布 鄭州市包括金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)等10個(gè)區(qū)和登封、新密、中牟等5個(gè)縣（或縣級(jí)市），鄭州市區(qū)與郊縣（或市）相比，市區(qū)居民細(xì)菌性痢疾發(fā)病率高于郊縣居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。其中平均發(fā)病率居前三位的區(qū)分別為中原區(qū)（101.96/10萬(wàn)）、上街區(qū)（62.40/10萬(wàn)）和管城區(qū)（60.42/10萬(wàn)）；平均發(fā)病率居前三位的縣（或市）分別為滎陽(yáng)市（29.94/10萬(wàn)）、登封市（19.45/10萬(wàn)）和中牟縣（16.27/10萬(wàn)）。

Fig.2 Timedistribution of bacillary dysentery in Zhengzhou from 2004 to2016圖2 2004—2016年鄭州市細(xì)菌性痢疾發(fā)病時(shí)間分布

Tab.1 Comparison of bacillary dysentery incidence between different regionsof Zhengzhou from 2004 to 2016表1 2004—2016年鄭州市不同地區(qū)細(xì)菌性痢疾發(fā)病情況比較

2.4 人群分布

2.4.1 性別 2004—2016年鄭州市報(bào)告的細(xì)菌性痢疾病例中，男16 942例，女12 342例，男女性別比約為1.37∶1。男女發(fā)病率分別為33.39/10萬(wàn)和26.01/10萬(wàn)，男性高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=748.26，P＜0.001）。

2.4.2 年齡 各年齡組均有發(fā)病，主要集中在3歲以下兒童和85歲以上老人，整體呈先降后升趨勢(shì)。所有人群中平均年發(fā)病率最高的是0～1歲組（466.04/10萬(wàn)）和1～2歲組（211.46/10萬(wàn)），最低的是10～15歲組（14.95/10萬(wàn)）和35～40歲組（14.77/10萬(wàn)），85歲以上老人平均年發(fā)病率也較高，為75.05/10萬(wàn)。

2.4.3 職業(yè) 鄭州市2004—2016年細(xì)菌性痢疾職業(yè)構(gòu)成以散居兒童為主，占34.40%，其次為農(nóng)民和學(xué)生，分別占13.86%和13.58%，再次為工人、幼托兒童、離退人員、家務(wù)及待業(yè)，分別占7.60%、6.49%、6.11%和5.05%，其他職業(yè)所占比例較小。

2.5 診斷類型 細(xì)菌性痢疾病例分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例，確診依賴于病原學(xué)檢查。確診病例數(shù)從2004年的1 587例逐漸下降到2016年的136例。實(shí)驗(yàn)室確診率2004年最高，其他年份有所波動(dòng)：2004年為34.41%，2005年降為24.56%，2008年上升至33.96%，之后2015年再次下降至16.56%，但2016年再次上升至20.92%。見(jiàn)圖3。

Fig.3 Theconfirmed casetrend of bacillary dysentery in Zhengzhoufrom2004 to2016圖3 2004—2016年鄭州市細(xì)菌性痢疾確診情況趨勢(shì)圖

2.6 菌群和菌型分布 2004—2016年共分離到志賀菌株387株，全部為福氏志賀菌（B群）和宋內(nèi)志賀菌（D群），未發(fā)現(xiàn)A群和C群菌株，其中福氏志賀菌280株（72.35%），宋內(nèi)志賀菌107株（27.65%）。就整體趨勢(shì)來(lái)看，宋內(nèi)志賀菌在陽(yáng)性菌株中所占的比例有逐漸升高趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

福氏志賀菌包含F(xiàn)1a、F1b、F2a等11個(gè)型別，主要為 F2a、F4c和 F1a，分別占 43.93%（123/280）、28.57%（80/280）和18.93%（53/280），F(xiàn)2b也占一定比例，為3.93%（11/280）。優(yōu)勢(shì)菌型在2007年以前為F4c，之后F2a逐漸占據(jù)優(yōu)勢(shì)。宋內(nèi)志賀菌在2007年之前未進(jìn)行分型，2008—2016年采集到的87株宋內(nèi)志賀菌，以Ⅰ型為主，占60.92（53/87）。

3 討論

細(xì)菌性痢疾是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［3］，也是影響我國(guó)居民健康的重要腸道傳染?。?］。2006年之前，其報(bào)告發(fā)病率一直位居鄭州市甲、乙類傳染病前三位，2007—2016年間雖然有所下降，但發(fā)病順位仍穩(wěn)居前六位，預(yù)示著鄭州市今后的細(xì)菌性痢疾防控工作仍然面臨著挑戰(zhàn)。

Tab.2 Thetimedistribution of Shigella strainsin Zhengzhou from 2004 to 2016表2 2004—2016年鄭州市志賀菌菌株時(shí)間分布

從本研究結(jié)果可以看出，2004—2016年鄭州市細(xì)菌性痢疾的報(bào)告發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)，這與近年來(lái)鄭州市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，廣泛開(kāi)展“創(chuàng)建衛(wèi)生城市”、“創(chuàng)建園林城市”、“農(nóng)村改水改廁”等運(yùn)動(dòng)，以及進(jìn)行多種形式的健康知識(shí)宣傳，增強(qiáng)群眾衛(wèi)生意識(shí)密切相關(guān)。目前鄭州市細(xì)菌性痢疾的報(bào)告發(fā)病率已從2004年的64.96/10萬(wàn)下降至2017年的7.99/10萬(wàn)，但與發(fā)達(dá)國(guó)家比較仍然存在差距［5］。

鄭州市細(xì)菌性痢疾全年散發(fā)，但具有明顯的季節(jié)性。發(fā)病季節(jié)集中在5—10月份（夏秋季），7—8月份為高峰，與我國(guó)多數(shù)地區(qū)報(bào)道一致［6-7］。這主要是因?yàn)橄那锛練鉁厣?，雨水充沛，有利于蚊蠅的孳生及?xì)菌的繁殖，同時(shí)該季節(jié)瓜果蔬菜、生冷食品及夜市攤點(diǎn)增多，人們外出聚餐進(jìn)食不潔食品的概率增高［8］。從地區(qū)分布可以看出鄭州市市區(qū)發(fā)病率高于郊縣，這可能與鄭州市作為省會(huì)城市和交通樞紐城市，流動(dòng)人口較多，人口密度大，感染機(jī)會(huì)增加；而且市區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，就診概率增大；同時(shí)與市區(qū)居民就診意識(shí)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告意識(shí)也較強(qiáng)有關(guān)［9］。

鄭州市細(xì)菌性痢疾發(fā)病人群以3歲以下兒童為主，和職業(yè)分布主要為散居兒童相符，這可能與該年齡段兒童身體抵抗力差，消化系統(tǒng)發(fā)育不完善；同時(shí)還沒(méi)有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，就餐前不洗手及經(jīng)常吮吸手指有關(guān)［10］。此外85歲以上老人的發(fā)病率也比較高，可能是因?yàn)樵撃挲g段老人免疫力下降，并且身體行動(dòng)不便，洗手頻次減少。本研究表明，男性的細(xì)菌性痢疾發(fā)病率高于女性，可能與男性的社會(huì)活動(dòng)范圍較廣，在外聚餐較多，暴露機(jī)會(huì)大，衛(wèi)生意識(shí)也不及女性；以及外出務(wù)工者中男性較多，生活衛(wèi)生條件及就餐條件均較差有關(guān)［11］。

鄭州市細(xì)菌性痢疾病原菌為福氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌，以福氏志賀菌為優(yōu)勢(shì)菌群，與我國(guó)多數(shù)地區(qū)報(bào)道一致［4,12］。國(guó)外研究表明隨著地區(qū)環(huán)境衛(wèi)生的改善，宋內(nèi)志賀菌所占比例會(huì)逐漸增加［13］。本監(jiān)測(cè)菌型變化顯示，2004—2016年鄭州市宋內(nèi)志賀菌所占比例逐漸增大，側(cè)面反映了近年來(lái)隨著鄭州市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、衛(wèi)生城市運(yùn)動(dòng)的推進(jìn)以及人民健康意識(shí)的增強(qiáng)，城市衛(wèi)生環(huán)境也在逐步改善。血清分型結(jié)果可以看出，鄭州市福氏志賀菌血清型主要為F2a、F4c和F1a，但2007年前優(yōu)勢(shì)型為F4c，之后轉(zhuǎn)變?yōu)镕2a。優(yōu)勢(shì)菌型的變化對(duì)病例的構(gòu)成、疾病的流行強(qiáng)度及細(xì)菌的毒力均有影響，具有重要的流行病學(xué)意義［7］，所以應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌性痢疾的監(jiān)測(cè)工作。

綜上所述，鄭州市細(xì)菌性痢疾發(fā)病雖然呈逐年下降趨勢(shì)，但其發(fā)病率仍然位居甲乙類傳染病前列，優(yōu)勢(shì)菌群和菌型也在不斷變遷，流行因素依然廣泛存在，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重。但由于條件限制，我市以前一直沒(méi)有開(kāi)展細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，所以必須進(jìn)一步開(kāi)展志賀氏菌耐藥性研究，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸道門診的建設(shè)，加大對(duì)飲食、環(huán)境衛(wèi)生的督導(dǎo)管理，繼續(xù)擴(kuò)大對(duì)人民群眾尤其是重點(diǎn)人群的健康教育，同時(shí)重視細(xì)菌性痢疾的病原學(xué)監(jiān)測(cè)工作，時(shí)刻防范聚集和暴發(fā)疫情，進(jìn)一步降低鄭州市細(xì)菌性痢疾的發(fā)病水平。

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