馮琴琴，趙洪萍

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT，簡稱內(nèi)異癥）是指有活性的內(nèi)膜細胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置，以痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕和性交疼痛為主要臨床特征的婦科疾病。EMT發(fā)病率約19%～30%，可造成慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)和不孕，給育齡期女性身心造成極大困擾，手術(shù)治療是主要的治療手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達40%［1］。在EMT保守手術(shù)治療后，通常采用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）進行治療，可降低EMT復(fù)發(fā)率，但患者會因雌激素水平降低引起一系列不良反應(yīng)［2］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可降低GnRH-a治療過程中的不良反應(yīng)，且對于EMT術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)防作用［3］。而丹莪婦康煎膏為臨床用于治療EMT一種中藥，本研究旨在觀察腹腔鏡術(shù)后GnRH-a聯(lián)合丹莪婦康煎膏輔助治療EMT的臨床療效，探討中西醫(yī)結(jié)合治療EMT的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2017年5月于我院住院并行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后病理學診斷為EMT的患者120例，年齡21～45歲。EMT診斷標準參照第8版《婦產(chǎn)科學》。按照隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合治療組和對照組，每組各60例，2組年齡、病程、子宮內(nèi)膜異位癥分期（AFS-r分期）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）符合EMT診斷標準，手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)后經(jīng)過病理學確診。（2）性生活正常，配偶生育功能正常。（3）年齡20～45歲，月經(jīng)周期較為規(guī)律。（4）術(shù)后接受GnRH-a治療。（5）符合氣滯血瘀、肝郁腎虛中醫(yī)癥型。排除標準：（1）3個月內(nèi)接受過激素治療。（2）合并嚴重原發(fā)性心腦血管疾病，肝腎功能異常。（3）內(nèi)分泌功能嚴重失調(diào)，有免疫或代謝性相關(guān)疾病。（4）子宮肌瘤、一般卵巢囊腫及生殖器惡性腫瘤者。

1.3 方法 患者在排除手術(shù)禁忌與惡性腫瘤后行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)。術(shù)后2組患者均接受GnRH-a治療，方法：術(shù)后月經(jīng)來潮第1天肌內(nèi)注射達菲林（注射用醋酸曲普瑞林，上海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)，3.75 mg/支）3.75 mg，每28 d 1次，共注射6次。聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上服用丹莪婦康煎膏（云南滇虹藥業(yè)集團股份有限公司），每次10 g，每日2次，自月經(jīng)前第10～15天開始，服用6個月，經(jīng)期停服。

1.4 觀察指標 ①觀察術(shù)前和治療后血清雌二醇（E2）、糖類抗原125（CA125）變化。方法：治療前后抽取靜脈血3.0 mL，3 500 r/min離心10 min，血清分裝至0.5 mL的EP管，-20℃貯存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測E2水平，采用電化學免疫發(fā)光法檢測CA125水平（試劑盒均購于上海森雄科技視野有限公司）。②采用視覺模擬評分（VAS）評估術(shù)前和治療后患者痛經(jīng)程度，疼痛程度由輕到重用0～10表示，患者根據(jù)自身疼痛程度挑選一個數(shù)字代表疼痛程度，評分標準：0分：無痛；3分及以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。③Kupperman更年期評分標準評估治療過程中絕經(jīng)期癥狀程度，其中＞35分為重度，20～35分中度，6～19分輕度，＜6分正常。④術(shù)后每月對患者進行隨訪，采用電話、微信和QQ等方式，統(tǒng)計患者EMT術(shù)后半年復(fù)發(fā)情況，隨訪時間截止到2017年12月。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者E2、CA125和VAS評分比較 治療前，2組血清E2和CA125、痛經(jīng)VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義；治療后，2組E2和CA125水平、VAS評分均較治療前顯著下降，聯(lián)合治療組E2水平顯著高于對照組（P＜0.05）、CA125和VAS評分水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組Kuppermann評分比較 聯(lián)合治療組在治療后Kuppermann評分整體優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組治療后復(fù)發(fā)情況比較 治療后2組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率［13（21.7%）vs.23（38.3%）］差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.968，P＞0.05）。

3 討論

EMT的發(fā)病機制是內(nèi)膜細胞經(jīng)由輸卵管進入盆腔異位生長所致，主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血，周圍組織纖維化，從而形成異位結(jié)節(jié)；痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕是其主要癥狀；病變可以波及所有的盆腔組織和器官，以卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等部位最常見，也可發(fā)生于腹腔、胸腔、四肢等處［4］。EMT常見病因有子宮內(nèi)膜異常種植、內(nèi)分泌功能和免疫防御功能缺陷，以及患者體質(zhì)與遺傳因素等［5］。

EMT治療目標主要是消除病灶、緩解臨床癥狀、改善并促進生育、減少甚至避免復(fù)發(fā)。目前，西醫(yī)主要采用手術(shù)及藥物治療病灶，助孕技術(shù)促進妊娠的方案。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，腹腔鏡手術(shù)是目前最好的治療手段，相對于開腹手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后粘連輕的特點［6-7］。腹腔鏡術(shù)后GnRH-a治療已成為臨床治療常規(guī)手段，主要通過抑制卵巢功能和垂體分泌促性腺激素來消除微小殘余病灶，防止復(fù)發(fā)，同時防止術(shù)后粘連，起到術(shù)后輔助治療的效果［8］。GnRH-a可使EMT術(shù)后復(fù)發(fā)率從40%降到8.30%～9.18%，但由于該療法抑制了腦垂體促性腺激素分泌，使女性雌激素水平下降，會造成潮熱發(fā)汗、陰道干澀、性欲減退和骨密度降低等低雌激素癥狀，且停藥后EMT易復(fù)發(fā)，使患者依從性降低，從而限制了其臨床應(yīng)用［2］。

EMT屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”、“月經(jīng)失調(diào)”、“癥瘕”、“無子”的范疇，病機在于血瘀所致，其間夾雜腎虛、氣滯等癥型，而對于EMT術(shù)后復(fù)發(fā)則認為是“瘀血未盡”所致［9］。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療EMT在抑制卵巢功能、緩解臨床癥狀、減少不良反應(yīng)、提高患者生存質(zhì)量方面具有較好的效果［10］。丹莪婦康煎膏主要成分為紫丹參、莪術(shù)、竹葉柴胡、三七、赤芍、當歸、三棱、香附、延胡索、甘草，具有活血化瘀、疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛、軟堅化積的作用，用于婦女瘀血阻滯所致月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)期不適、癥瘕積聚以及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥［11］。丹莪婦康煎膏可單用于治療EMT，有緩解痛經(jīng)癥狀、降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)、防止術(shù)后粘連的效果。柳潔等［5］研究顯示，曼月樂聯(lián)合丹莪婦康煎膏應(yīng)用于EMT術(shù)后的有效率達到96%，且包塊明顯縮小。馮亞娟等［12］發(fā)現(xiàn)，曼月樂聯(lián)合丹莪婦康煎膏治療EMT術(shù)后療效顯著，并未對腎功能造成影響，且能有效降低CA125水平，降低不良反應(yīng)。

中西醫(yī)聯(lián)合治療可避免單純中醫(yī)治療起效慢，西醫(yī)治療不良反應(yīng)多的缺點，而丹莪婦康煎膏與西醫(yī)療法聯(lián)用的臨床研究報道較少。本研究結(jié)果顯示，治療后實驗組患者E2水平顯著高于對照組，表明丹莪婦康煎膏發(fā)揮了中藥調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌的優(yōu)勢，拮抗了GnRH-a對垂體促性腺激素的抑制作用。丹莪婦康煎膏本身具有抑制CA125的功效，本研究顯示，其與GnRH-a聯(lián)用后CA125水平低于對照組，表明兩藥聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，且在改善痛經(jīng)癥狀方面效果顯著，VAS評分優(yōu)于對照組。

GnRH-a的主要不良反應(yīng)是圍絕經(jīng)期癥狀，本研究通過Kuppermann評分評估丹莪婦康煎膏對該癥狀的緩解作用，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組癥狀嚴重程度顯著低于對照組，EMT術(shù)后復(fù)發(fā)率高主要是因為術(shù)后殘留的子宮內(nèi)膜異位病灶仍具有活性，丹莪婦康煎膏本身具有活血化瘀、調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌，達到標本兼治的效果，在調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，緩解術(shù)后癥狀的同時并未影響GnRH-a的治療效果。

Tab.2 Comparison of E2,CA125 levelsand VASscorebeforeand after treatment between two groups表2 2組治療前后E2，CA125水平和VAS評分比較 （n=60，±s）

Tab.2 Comparison of E2,CA125 levelsand VASscorebeforeand after treatment between two groups表2 2組治療前后E2，CA125水平和VAS評分比較 （n=60，±s）

＊＊P＜0.01

組別聯(lián)合治療組對照組t E2（ng/L）VAS評分（分）治療前44.23±3.54 43.82±2.97 0.687治療后12.35±5.59 9.34±3.86 3.432＊＊t t t 37.321＊＊54.838＊＊CA125（U/mL）治療前65.13±23.92 68.77±24.69 0.826治療后21.33±6.43 27.65±7.54 4.940＊＊13.697＊＊12.338＊＊治療前7.23±1.65 7.69±1.28 1.706治療后2.65±0.53 6.50±1.06 25.164＊＊20.024＊＊5.546＊＊

Tab.3 Comparison of Kuppermann scorebeforeand after treatment between two groups表3 2組治療后Kuppermann評分結(jié)果比較 （例）

綜上所述，丹莪婦康煎膏聯(lián)合GnRH-a可防止EMT術(shù)后E2水平過低，降低CA125水平，緩解痛經(jīng)和絕經(jīng)期癥狀，并具有預(yù)防復(fù)發(fā)的效果，療效確切，值得在臨床上進一步深入研究和推廣。

［1］彭獻東，陳華，韓金蘭，等.超長方案促性腺激素釋放激素激動劑降調(diào)節(jié)對子宮內(nèi)膜異位癥體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響［J］.生殖醫(yī)學雜志，2007，16（5）：319-320.Peng XD，Chen H，Han JL，et al.Effect of long-acting GnRH-a on the outcome of IVF-ET in patients with endometriosis［J］.Journal of Reproductive Medicine，2007，16（5）：319-320.

［2］鐘偉青，錢紅燕.中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)用坤泰膠囊聯(lián)合GnRH-a療效及預(yù)后分析［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2016，34（12）：3069-3072.Zhong WQ，Qian HY.Clinical and prognostic analysis of severe endometriosis patients treated with kuntai capsule combined with GnRH-a therapy［J］.Chinese Archives of Traditional Chinese Medicine，2016，34（12）：3069-3072.doi：10.13193/j.issn.1673-7717.2016.12.072.

［3］江珍，李佩雙，梁瑞寧.中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（10）：1278-1280.Jiang Z，Li PS，Liang RN.Advances of traditional chinese medicine in treating endometriosis［J］.Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine，2016，36（10）：1278-1280.doi：10.7661/CJIM.2016.10.1278.

［4］莊夢斐，楊英，曹陽，等.子宮內(nèi)膜異位癥病理機制相關(guān)信號通路的研究進展［J］.生殖與避孕，2016，36（3）：214-222.Zhuang MF，Yang Y，Cao Y，et al.Research progress on the signal transduction pathways involved in pathogenesis of endometriosis［J］.Reproduction and Contraception，2016，36（3）：214-222.doi：10.7661/CJIM.2016.10.1278.

［5］柳潔，康志媛.曼月樂聯(lián)合丹莪婦康煎膏應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后效果觀察［J］.中醫(yī)學報，2016，31（7）：1036-1038.Liu J，Kang ZY.Clinical effect of post-operation treatment of endometrissis with Mirena combined with Dane Fukang Jiangao［J］.Acta Chinese Medicine，2016，31（7）：1036-1038.doi：10.16368/j.issn.1674-8999.2016.07.290.

［6］Gong L，Zhang S，Han Y，et al.Initiation of GnRH agonist treatment on 3-5 day post-operation in endometriosis patients：a randomized controlled trial［J］.J Clin Pharmacol，2015，55（8）：848-853.doi：10.1002/jcph.485.

［7］Taylor HS，Giudice LC，Lessey BA，et al.Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix，an oral GnRH antagonist［J］.New Engl JMed，2017，37（1）：28-40.doi：10.1056/NEJMoa1700089.

［8］袁艷艷，賈海軍.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析［J］.臨床醫(yī)學，2015，35（9）：29-30.Yuan YY，Jia HJ.Observsion of laparoscopic surgery combined with GnRH-a in the treatment of endometriosis［J］.Clinical Medicine，2015，35（9）：29-30.

［9］安丹丹，趙瑞華.趙瑞華中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨證經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（11）：4584-4586.An DD，Zhao RH.Professor Zhao Rui-hua’sexperience in treating endometriosis with traditional Chinese medicine［J］.China Journal of Traditional Chinese Medicineand Pharmacy，2016，31（11）：4584-4586.

［10］王曉彤，林海雄，鄧翀，等.基于虛實辨證探討中藥治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2017，35（9）：2365-2368.Wang XT，Lin HX，Deng C，et al.Chinese medicine therapy base on deficiency-excess syndrome differentiation of postlaparoscopic patients with endometriosis［J］.Chinese Archives of Traditional Chinese Medicine，2017，35（9）：2365-2368.doi：10.13193/j.issn.1673-7717.2017.09.044.

［11］李艷青，林曉華，許志娟，等.莪術(shù)消癥丸治療氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥臨床療效分析［J］.中日友好醫(yī)院學報，2016，30（1）：20-22.Li YQ，Lin XH，Xu ZJ，et al.The effect of Ezhu Xiaozheng pilln on patients with qi zhi xue yu type endometriosis［J］.Journal of China-Japan Friendship Hospital，2016，30（1）：20-22.doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2016.01.006.

［12］馮亞娟，孫友紅，李海燕.左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后的臨床療效［J］.醫(yī)學綜述，2017，23（2）：410-413.Feng YJ，Sun YH，Li HY.Clinical efficacy of levonorgestrel intrauterine system combined with dan’e fukang decoction for treatment of postoperative patients with endometriosis［J］.Medical Recapitulate，2017，23（2）：410-413.doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2017.02.048.