柴軍武，王凱，周巍，陳洪磊，薛奮龍，孔祥榮

心臟移植是治療終末期心臟病的唯一有效治療手段，隨著移植技術(shù)及圍手術(shù)期管理的進步，心臟移植在國內(nèi)部分心臟中心已成為常規(guī)手術(shù)。而及時有效地處理心臟移植術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥是心臟移植患者順利恢復的前提，目前右心衰竭是心臟移植后常見的并發(fā)癥之一，也是心臟移植圍手術(shù)期死亡的主要原因之一［1］。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種有效的心肺輔助方法，可相對長時間提供呼吸循環(huán)支持；已成為心臟移植圍手術(shù)期心功能衰竭最重要的機械輔助手段。我院采用ECMO技術(shù)治療了3例心臟移植術(shù)后出現(xiàn)嚴重右心功能不全的患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院自2016年1月—2018年1月間共完成原位心臟移植31例，男27例，女4例。其中原發(fā)病為心肌病23例，冠心病6例，瓣膜病2例，平均年齡（53.3±11.2）歲。2016年完成14例，2017年完成13例，2018年1月份完成4例。心臟移植術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)急性右心功能衰竭而行ECMO治療者3例，男2例，女1例，年齡分別為52，38，67歲。2例為擴張型心肌病患者；1例為風濕性心臟病，二、三尖瓣置換術(shù)后8年患者。術(shù)前心功能均為Ⅳ級，3例患者術(shù)前均合并重度肺動脈高壓。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、生化、凝血、輸血全項、甲狀腺功能、腫瘤全項、病毒全項、HLA配型、群體反應性抗體、血型等，常規(guī)檢查包括：超聲心動，胸CT，腹部及泌尿系超聲，下肢血管超聲、頸部血管超聲等。術(shù)前常規(guī)行強心、利尿、補鉀、降低肺動脈壓、抗心律失常等治療，術(shù)前所有心臟移植受體均經(jīng)我院倫理委員會討論通過。

1.2.2 供體選擇 我院心臟移植供體選擇腦外傷或腦血管意外死亡捐獻者，并簽署公民自愿捐獻同意書，報請倫理委員會通過，并在天津市紅十字會監(jiān)督下完成供心切取手術(shù)。我院心臟移植供體選擇條件：年齡＜50歲；無傳染病及血流感染情況；供者血型與受體符合輸血原則；血管活性藥物（多巴胺或多巴酚小于5μg/（kg·min），腎上腺素或去甲腎上腺素小于50 ng/（kg·min）；超聲心動檢查示心功能正常，左心室射血分數(shù)（LVEF）＞0.50，各心腔及瓣膜結(jié)構(gòu)正常；心電圖無異常等。

1.2.3 手術(shù)方式 受體常規(guī)麻醉，漂浮導管測量肺動脈壓及肺血管阻力，等待供體切取并確認可用后進行受體手術(shù)，常規(guī)正中開胸，主動脈插管，上、下腔靜脈插管（上腔靜脈直角插管），阻斷后依次剪斷主動脈近端、肺動脈主干、上腔靜脈、左房前壁和下腔靜脈。置入供心后，依次吻合左心房、主動脈、肺動脈和下腔靜脈，開放主動脈后再吻合上腔靜脈。

1.2.4 術(shù)中及術(shù)后右心功能衰竭的臨床判斷及ECMO的放置 術(shù)中體外循環(huán)并行停機后出現(xiàn)右心收縮力差，右心脹滿；體肺循環(huán)血壓比＜2.5；中心靜脈壓＞16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；每小時尿量＜1 mL/kg，超聲心動提示右心擴大，三尖瓣返流；循環(huán)難以維持。在排除左心衰的基礎(chǔ)上符合上述2條以上標準可臨床診斷為移植后右心功能衰竭。ECMO的放置：在心臟移植術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)右心功能不全時，應用藥物治療仍難以糾正，出現(xiàn)右心功能衰竭時考慮放置ECMO輔助。ECMO離心泵及管路等選擇美國Medtronic公司產(chǎn)品，放置時選擇右側(cè)腹股溝橫切口，顯露股動脈、股靜脈，5/0滑線分別于股動、靜脈縫荷包，經(jīng)皮直視下穿刺。股動脈、股靜脈插管型號多選擇17-19/19-21，根據(jù)股動脈管徑情況決定是否采用深靜脈導管于動脈插管處分流供血于下肢遠端。

1.2.5 ECMO輔助的術(shù)后管理 ECMO輔助期間血流量維持在約3.0 L/min，平均動脈壓維持在50～60 mmHg。同時降低血管活性藥物用量，加強利尿降低心臟負荷，維持中心靜脈壓在8 mmHg以下，必要時行持續(xù)床旁血濾治療（CRRT）。呼吸機支持適當降低氧濃度，給予適當?shù)暮魵饽┱龎和猓≒EEP），間斷吸痰，保證呼吸道通暢。同時體溫維持在36℃左右，減少機體氧耗。ECMO運轉(zhuǎn)期間，血小板破壞較多，血小板盡量維持在30×109/L以上。觀察置管肢體的溫度及血供，出現(xiàn)明顯缺血時盡早再次恢復遠端供血。

1.2.6 撤除ECMO的時機選擇 當ECMO輔助流量減為患者的心輸出量20%以下；血管活性藥物小劑量維持的情況下，平均動脈壓在60 mmHg以上，脈壓差＞20 mmHg，中心靜脈壓＜10 mmHg；LVEF＞0.40，右心功能良好，三尖瓣無明顯反流；在輔助流量減少為10%以下循環(huán)穩(wěn)定時可考慮撤除ECMO。

2 結(jié)果

3例患者經(jīng)ECMO輔助后均痊愈出院，住院期間未出現(xiàn)嚴重出血、血栓、肢體壞死、感染等并發(fā)癥。3例患者常規(guī)拔除氣管插管，未行氣管切開，其中1例行二次插管2 d后拔除氣管插管，2例患者ECMO輔助期間應用CRRT治療，1例患者在撤除ECMO后應用CRRT治療。3例患者ECMO輔助均經(jīng)股動脈、靜脈置入，V-A模式，同期主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助治療，2例為右側(cè)股動、靜脈植入，1例為左側(cè)股動、靜脈植入?；颊呔唧w臨床資料見表1。2例患者術(shù)后腎功能恢復正常，尿量恢復；1例出現(xiàn)腎功能衰竭，術(shù)后規(guī)律透析治療。術(shù)后定期復查超聲心動、FK506濃度、肝腎功能等，隨訪3～20個月，患者心功能均正常（LVEF＞0.50），2例活動無受限，1例活動輕微受限；2例患者腎功能正常，1例尿毒癥長期透析治療。

Tab.1 Clinical data of three patients received ECMO support表1 3例ECMO輔助患者臨床資料

3 討論

心臟移植是終末期心臟病的最為有效的治療方法，其適應證包括：（1）缺血性心肌?。ü谛牟o法行支架或冠脈搭橋治療、冠脈搭橋術(shù)后再狹窄無法再次搭橋、心功能嚴重下降、血管彌漫性狹窄等）。（2）擴張型心肌病，如終末期瓣膜病等。目前全世界每年完成心臟移植4 500余例，其1年存活率達到90%，5年存活率在70%以上［2］。2016年國內(nèi)注冊登記心臟移植例數(shù)為368例，我院器官移植中心自2006年開始逐步開展心臟移植，目前已可常規(guī)開展心臟移植、心腎聯(lián)合移植、急診心臟移植等，截止目前已完成50余例心臟移植，1年存活率達到90%，心臟移植手術(shù)及圍手術(shù)期管理逐步成熟，同時選擇院內(nèi)腦死亡供體捐獻，術(shù)中在供體切取同時受體開胸手術(shù)，最大限度地縮短冷缺血時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

目前ECMO越來越多地應用于心臟移植圍手術(shù)期，其在心臟移植領(lǐng)域主要用于以下幾個方面：（1）術(shù)前等待心臟移植患者心功能較差，等待心臟移植期間容易出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常等，對于此類等待患者要及時判斷心功能情況，出現(xiàn)循環(huán)難以維持時要盡早行ECMO輔助治療，維持重要臟器供血，盡早接受心臟移植，獲得生存希望。（2）術(shù)中輔助循環(huán)。術(shù)中出現(xiàn)明顯的右心衰，左心功能衰竭時無法脫離體外循環(huán)盡早行ECMO輔助循環(huán)，獲得有效的循環(huán)支持。（3）術(shù)后早期（多于1周內(nèi)）因液體負荷變化、血管活性藥物調(diào)整、肺部感染等出現(xiàn)明顯的呼吸循環(huán)衰竭時應用ECMO輔助，短時間輔助心臟度過循環(huán)波動期［3-4］。

心臟移植后的嚴重并發(fā)癥中，右心功能不全占70%。隨著邊緣供體的應用，包括冷缺血時間大于6 h、供體年齡偏大、存在冠脈病變、供受體體質(zhì)量不符、受體肺動脈高壓等，心臟移植術(shù)中出現(xiàn)右心功能不全的風險明顯加大［5］。本組2例受體體質(zhì)量偏大，同時合并肺動脈高壓增加了術(shù)后右心衰的發(fā)生風險；另1例女性患者為風濕性心臟瓣膜病合并重度肺高壓患者，術(shù)中難以脫離體外循環(huán)，出現(xiàn)了難以逆轉(zhuǎn)的右心功能衰竭。心臟移植術(shù)中多存在不同程度的右心功能不全，術(shù)中早期多選擇靜脈應用前列地爾、吸入NO等降低肺動脈壓，當出現(xiàn)明顯的右心功能衰竭（右心收縮力差，中心靜脈壓持續(xù)增高，尿量減少，血壓低于90 mmHg等）時盡早使用ECMO輔助，降低右心負荷，使得右心功能得到充分恢復與鍛煉。早期應用ECMO輔助可明顯改善循環(huán)狀態(tài)及組織灌注，降低腎功能衰竭的風險。對于冷缺血時間過長的邊緣供體，ECMO的輔助更為重要，ECMO輔助可選擇V-A模式，對于合并嚴重左心功能不全時可同時進行左房引流，減輕左心負荷，提高脫機率。在股動脈管徑較細時，可選擇髂外動脈或鎖骨下動脈置管輔助。ECMO輔助期間可根據(jù)股動脈血供情況決定是否須建立側(cè)支增加肢體遠端血供，且須間斷檢查側(cè)支分流是否通暢，持續(xù)觀察肢體溫度，避免肢體壞死。對于輔助期間抗凝管理，應注意放置導管前肝素化使得激活凝血時間（ACT）在200 s以上，ECMO輔助過程中ACT維持在150～200 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）50～70 s。術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴重滲血、出血可以不用肝素或減少肝素用量，待出血情況穩(wěn)定后泵入肝素，每2～4 h監(jiān)測ACT。輔助期間通過超聲心動持續(xù)評估心臟功能，當出現(xiàn)心肌收縮力明顯好轉(zhuǎn)，輔助流量逐步減低，小劑量血管活性藥物可維持有效的循環(huán)時，可考慮撤除ECMO［6-7］。輔助期間加強營養(yǎng)，盡早開放胃腸道功能，減少腸道并發(fā)癥?？傊?，ECMO作為一種生命支持手段，其在心臟移植后右心功能衰竭的治療中效果明顯，可提高治愈率。

［1］Beissel DJ，Birnbaum BF，Barnes AP，et al.Use of mechanical circulatory support in isolated right heart failure：A bridge to transplantation［J］.Ann Thorac Surg，2017，104（2）：155-156.doi：10.1016/j.athoracsur.2017.02.058.

［2］鄭萍，程才，魏翔.體外膜肺氧合在心臟移植后右心功能衰竭治療中的應用［J］.中華器官移植，2015，36（5）：271-275.Zheng P，Cheng C，Wei X.Application of extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of right ventricular failure after heart transplantation［J］.Chin J Organ Transplant，2015，36（5）：271-275.doi：10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2015.05.004.

［3］龍村.體外膜肺氧合循環(huán)支持專家共識［J］.中國體外循環(huán)雜志，2014，12（2）：65-68.Long C.Expert consensus on circular support of extracorporeal membrane oxygenation［J］.Chin J ECC，2014，12（2）：65-68.doi：10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.01.

［4］Loforte A，Murana G，Marinelli G.Role of intra-aortic balloon pump and extracorporeal membrane oxygenation in early graft failure after cardiac transplantation［J］.Artif Organs，2016，40（8）：136-145.doi：10.1111/aor.12793.

［5］李平，董念國，高思海，等.體外膜肺氧合在心臟移植圍術(shù)期的支持策略［J］.中國體外循環(huán)雜志，2014，12（4）：237-240.Li P，Dong NG，Gao SH，et al.The strategy of extracorporeal membrane oxygenation support in the peri-operative period of heart transplantation［J］.Chin J ECC，2014，12（4）：237-240.doi：10.13498/j.cnki.chin.ecc.2014.04.12.

［6］潘禹辰，史鋒，藥晨，等．心臟移植后右心功能不全的處理36例［J］.中華器官移植，2014，35（10）：611-614.Pan YC，Shi F，Yao C，et al.Clinical treatment of right cardiac insufficiency after heart transplantation［J］.Chin JOrgan Transplant，2014，35（10）：611-614.doi：10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2014.10.009.

［7］Takeda K，Li B，Garan AR，et al.Improved outcomes from extracorporeal membrane oxygenation versus ventricular assist device temporary support of primary graft dysfunction in heart transplant［J］.J Heart Lung Transplant，2017，36（6）：650-656.doi：10.1016/j.healun.2016.12.006.