白耀邦,李培軍,吳振華,白云鵬
急性主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中最為兇險(xiǎn)的疾病之一,病情進(jìn)展迅速且病死率高,盡管診斷技術(shù)的不斷提高,目前我國(guó)急性主動(dòng)脈夾層的總體死亡率仍達(dá)到10.3%[1]。由于內(nèi)科保守治療效果差,對(duì)于StanfordA型主動(dòng)脈夾層,外科手術(shù)仍是目前最有效的治療方法[2]。然而,由于StanfordA型主動(dòng)脈夾層本身容易累及神經(jīng)系統(tǒng)血供;同時(shí)手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大,內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重,尤其在行弓部置換時(shí)常需在深低溫停循環(huán)下完成,容易造成神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,日益受到臨床的關(guān)注[3]。
術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是心血管疾病圍手術(shù)期常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其發(fā)生率約為30%~80%[4]。其是指術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的急性認(rèn)知和注意力障礙,主要表現(xiàn)為意識(shí)水平紊亂、定向力障礙、注意力不集中和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂等[5]。POD可導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率的增加,術(shù)后1年功能康復(fù)的可能性降低;對(duì)于老年患者而言,認(rèn)知功能及自理能力持續(xù)下降,最終導(dǎo)致住院費(fèi)用及后期康復(fù)費(fèi)用增加,社會(huì)負(fù)擔(dān)加重[6-8]。目前關(guān)于心臟外科POD相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)較多,但具體到StanfordA型主動(dòng)脈夾層的研究還較少,本文旨在探討POD相關(guān)的危險(xiǎn)因素,從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月—2017年12月于天津市胸科醫(yī)院行外科手術(shù)治療的StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者118例,其中男81例、女37例,年齡(55.0±10.3)歲。術(shù)后出現(xiàn)POD共56例(POD組),非譫妄患者62例(非POD組)。
1.2 POD診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用譫妄評(píng)估兩階段法,首先采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(richmond agitation-sedation scale,RASS)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估,如果RASS低于-4分則予以排除;若患者處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài),則需調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量,30 min后再次行RASS評(píng)估。如RASS≥-4分則進(jìn)行第2階段,即譫妄評(píng)估。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(intensive care delirium screening checklist,ICDSC)進(jìn)行評(píng)估[9]。ICDSC是診斷ICU譫妄的簡(jiǎn)易工具,共有8個(gè)診斷項(xiàng)目,包括意識(shí)、注意力、定向力、幻覺(jué)精神運(yùn)動(dòng)、睡眠周期、語(yǔ)言情緒等譫妄相關(guān)特征的評(píng)估??偡帧?分時(shí)患者存在譫妄。該評(píng)估于術(shù)后24 h開(kāi)始,每8 h 1次,若患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變,則需隨即評(píng)估,直至患者離開(kāi)重癥監(jiān)護(hù)病房。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前有譫妄、精神病、智力障礙病史者。(2)手術(shù)中死亡者。(3)外科術(shù)后未清醒者。(4)相關(guān)資料收集不全者。
1.3 手術(shù)方式 手術(shù)均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉,經(jīng)腋動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán),心臟停跳后連續(xù)縫合人工血管和竇管交界處主動(dòng)脈,然后降溫至23℃,阻斷頭臂血管,下半身停循環(huán)并順行選擇性腦灌注,于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)降主動(dòng)脈置入術(shù)中支架,連續(xù)縫合四分叉人工血管和降主動(dòng)脈支架近端,通過(guò)四分支人工血管的第四分叉恢復(fù)體外循環(huán),然后完成四分叉血管近心端和升主動(dòng)脈人工血管,以及左頸總、左鎖骨下、頭臂干和人工血管的吻合。同期行Bentall、Wheat及主動(dòng)脈瓣成形等手術(shù)。
1.4 資料收集 收集患者圍術(shù)期相關(guān)資料,并將其分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三類(lèi)資料。術(shù)前資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、心房顫動(dòng)史、既往腦血管病史、白蛋白水平、電解質(zhì)紊亂、血清肌酐、C反應(yīng)蛋白(CRP)、膽堿酯酶、高脂血癥(總膽固醇>5.6 mmol/L,三酰甘油>1.7 mmol/L)、粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體(D-Dimer)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間。術(shù)中資料包括體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、術(shù)中用血量。術(shù)后資料包括術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂、術(shù)后早期低氧血癥(氧合指數(shù)<200)、術(shù)后早期正性肌力藥應(yīng)用(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和間羥胺等)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);分類(lèi)資料采用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);篩選單因素分析有意義的因素,采用多因素Logistic回歸分析POD的影響因素,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 單因素分析結(jié)果 術(shù)前資料顯示,與非POD組相比,POD組患者飲酒、有腦血管病史的比例較高,粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞升高,發(fā)病至手術(shù)時(shí)間縮短,但纖維蛋白原水平降低(均P<0.05),見(jiàn)表1。術(shù)中資料顯示,POD組的停循環(huán)時(shí)間和術(shù)中輸血量均高于非POD組(P<0.001),見(jiàn)表2。術(shù)后資料顯示,POD組術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂和低氧血癥的比例高于非POD組,見(jiàn)表3。
2.2 多因素分析結(jié)果 將單因素分析中有意義的變量引入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,術(shù)中用血量增多、術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂是StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而術(shù)前纖維蛋白原較高、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)則是保護(hù)因素,見(jiàn)表4。
POD作為StanfordA型主動(dòng)脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一,其發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10-11]。多項(xiàng)研究顯示,POD患者胸骨不穩(wěn)定性增加,術(shù)后自理能力持續(xù)降低,認(rèn)知功能減退并長(zhǎng)期無(wú)法恢復(fù),可造成較重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-8,12]。鑒于POD對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的不良影響,臨床對(duì)POD治療方法的嘗試不曾間斷,但其有效性均未能得到充分肯定[13]。因此,現(xiàn)在關(guān)注的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了譫妄的預(yù)防,提前了解POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,積極采取措施能有效預(yù)防譫妄的發(fā)生[14-15]。部分研究甚至報(bào)道可防止30%~40%POD的發(fā)生[16]。
Tab.1 Comparison of clinical data beforeoperation between two groups表1 2組術(shù)前資料比較
Tab.2 Comparison of clinical data in operation between two groups表2 2組術(shù)中資料比較 (±s)
Tab.2 Comparison of clinical data in operation between two groups表2 2組術(shù)中資料比較 (±s)
*P<0.05,**P<0.01,表3同
組別非POD組POD組t n 62 56體外循環(huán)時(shí)間(h)186.05±35.76 194.01±34.46 1.229阻斷時(shí)間(h)109.89±25.88 114.84±26.67 1.022停循環(huán)時(shí)間(h)20.18±2.98 21.89±4.45 2.434*術(shù)中用血量(U)4.66±2.88 8.46±2.22 7.966**
Tab.3 Comparison of clinical data after operation between two groups表3 2組術(shù)后資料比較 例(%)
本研究發(fā)現(xiàn),StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者POD的發(fā)生與術(shù)前纖維蛋白原水平、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間,術(shù)中用血量及術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂顯著有關(guān),是StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者POD發(fā)生的獨(dú)立影響因素。纖維蛋白原在機(jī)體凝血過(guò)程中發(fā)揮重要作用,其在凝血酶催化下形成纖維蛋白單體,進(jìn)而形成纖維蛋白聚合體,并彼此交織成網(wǎng),將血細(xì)胞網(wǎng)羅在內(nèi),形成血凝塊,完成血凝過(guò)程,低水平的纖維蛋白原往往提示機(jī)體凝血功能異常。Liu等[17]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前低水平纖維蛋白原是StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究發(fā)現(xiàn),POD組的纖維蛋白原水平較非POD組降低,且Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前低纖維蛋白原水平是發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素,進(jìn)一步提示StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者POD的發(fā)生可能與凝血異常造成的微循環(huán)栓塞相關(guān)。這與孫立忠等[10]提到的主動(dòng)脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制相一致。
Tab.4 Themultiplefactor Logistic regression analysisof risk factorsof postoperativedelirium表4 術(shù)后譫妄的Logistic多因素回歸分析結(jié)果
Cortese等[18]研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生POD的機(jī)制可能為手術(shù)相關(guān)的炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)激活。手術(shù)相關(guān)的免疫應(yīng)激機(jī)制導(dǎo)致了中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)促炎細(xì)胞因子的釋放,大量炎性反應(yīng)細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聚集、激活,導(dǎo)致了譫妄的發(fā)生。而Zhong等[19]研究發(fā)現(xiàn),主動(dòng)脈夾層患者炎性反應(yīng)的高峰期在發(fā)病后的12~72 h內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn),POD組發(fā)病至手術(shù)時(shí)間較非POD組縮短,POD組患者的手術(shù)時(shí)間正好是主動(dòng)脈夾層炎癥反應(yīng)的高峰期,加之主動(dòng)脈夾層手術(shù)技術(shù)復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng),進(jìn)一步激活體內(nèi)的級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng),導(dǎo)致了全身炎癥反應(yīng)綜合征,從而增加了患者POD的發(fā)生。
本研究發(fā)現(xiàn),POD組患者術(shù)中用血量較非POD組增多,這與Koster等[20]對(duì)心臟外科患者POD危險(xiǎn)因素分析所得結(jié)果相一致。術(shù)中大量輸血的并發(fā)癥包括空氣栓塞、微循環(huán)的血栓栓塞[21],同時(shí),術(shù)中大量輸血提示患者出凝血機(jī)制異常,手術(shù)復(fù)雜,耗時(shí)較長(zhǎng)。微循環(huán)的栓塞、出血,輸血及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)激活的炎癥反應(yīng)共同加重了患者POD的發(fā)生。Koster等[5]認(rèn)為電解質(zhì)紊亂是主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一。本研究也發(fā)現(xiàn)POD組術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率較非POD組升高。電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致細(xì)胞膜的穩(wěn)定性降低,進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮的功能障礙。Hughes等[22]研究發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)皮受損為發(fā)生POD的可能機(jī)制,血管內(nèi)皮受損可引發(fā)微循環(huán)受損,組織灌注不良,腦血流的減少和血管通透性的增加導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)和調(diào)控異常,最終導(dǎo)致了POD的發(fā)生。
總之,多種因素的共同作用導(dǎo)致了StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者POD的發(fā)生,通過(guò)科學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)這些危險(xiǎn)因素,早期識(shí)別高?;颊?,積極干預(yù)可控因素,如應(yīng)用新技術(shù)減少術(shù)中用血量、術(shù)中及術(shù)后早期應(yīng)用大劑量激素降低炎癥反應(yīng)等可降低患者POD的發(fā)生率,從而改善患者的預(yù)后。此外,本研究為單中心的回顧性研究,具有一定的局限性。首先,納入病例多為急診手術(shù)患者,本身病情危重,炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈。其次,樣本量有限,一些危險(xiǎn)因素可能還未被納入分析。今后有待進(jìn)行多中心大樣本量的研究以進(jìn)一步明確該病患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素。
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