章曉云，夏天，陳躍平，朱繼翀，馮洋，湯顯能，卓映宏，藍(lán)佼，趙斌

股骨頸骨折是骨科臨床常見的骨折類型，臨床將其定義為股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，在全身各部位骨折中占3.5%左右［1-2］。隨著年齡的增長(zhǎng)，中老年人群逐漸開始出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而且絕經(jīng)后女性雌激素分泌下降明顯，導(dǎo)致中老年女性骨質(zhì)疏松較男性更加嚴(yán)重，因此股骨頸骨折好發(fā)于中老年人群，尤其是女性［3-4］。隨著全球老齡化問題的日益嚴(yán)峻，股骨頸骨折發(fā)病率也在逐漸增加［5-6］。

在全身?xiàng)l件允許的情況下，臨床對(duì)老年股骨頸骨折患者采取積極手術(shù)治療已得到廣泛共識(shí)［7-9］。相對(duì)保守治療而言，手術(shù)治療效果更明確［10-11］，可使患者能早期離床活動(dòng)，避免各類臥床并發(fā)癥。臨床需結(jié)合患者年齡、性別、骨折類型及其骨質(zhì)疏松情況、是否合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病等多方面的因素進(jìn)行綜合評(píng)估，以選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案［12-14］。目前，新鮮股骨頸骨折采用空心拉力螺釘及首尾釘治療，具有損傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是臨床首選方案。然而，由于多數(shù)中老年患者存在骨質(zhì)疏松，螺釘把持力不夠易導(dǎo)致固定不牢靠，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)易出現(xiàn)螺釘拔出、斷裂等，導(dǎo)致骨折端再發(fā)移位。另外，老年患者股骨頸骨折發(fā)生后，骨折端血運(yùn)較差，若骨折不愈合和股骨頭缺血壞死，可能需再次手術(shù)。因此臨床越來(lái)越多的醫(yī)生和患者選擇使用人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折。

人工髖關(guān)節(jié)置換包括人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）和人工半髖關(guān)節(jié)置換（人工股骨頭置換術(shù)，HA），兩者在老年股骨頸骨折的治療中各有優(yōu)勢(shì)，THA適應(yīng)人群更廣泛，可明顯降低再手術(shù)率，而且術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)較HA更好，遠(yuǎn)期療效更佳［15-16］；HA常用于高齡患者，以及預(yù)期壽命不長(zhǎng)、癱瘓患者等，該治療方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量較少等優(yōu)點(diǎn)，但其遠(yuǎn)期存在髖臼磨損情況，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能逐漸受限，翻修率較高［17-18］。目前，多數(shù)關(guān)于THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折的文獻(xiàn)均為回顧性或非隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)兩者療效和安全性缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究對(duì)兩種手術(shù)方式治療老年新鮮股骨頸骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)方案的決策。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為經(jīng)影像學(xué)檢查確診的年齡≥60歲的新鮮股骨頸骨折患者，并排除陳舊性股骨頸骨折、合并股骨頭缺血性壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病理性骨折和其他部位骨折、神經(jīng)損傷患者，以及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合治療的患者；（2）患者分別采用THA、HA治療；（3）療效及安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括Harris評(píng)分、翻修率、髖臼磨損率、病死率、脫位率、深部感染率、術(shù)后疼痛發(fā)生率、并發(fā)癥（如深靜脈血栓、疼痛、神經(jīng)損傷等）發(fā)生率；（4）試驗(yàn)設(shè)計(jì)為國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的RCT。

1.2 檢索策略 2017年1—3月，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（2016年第2期）、Medline（1966—2016年）、EMBase（1984—2016年）、中國(guó)知網(wǎng)（1979—2016年）、維普網(wǎng)（1989—2016年）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（1990—2016年），同時(shí)手工檢索相關(guān)期刊及追溯參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索以中文和英文為主，中文檢索詞為“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、全髖關(guān)節(jié)置換、全髖置換、半髖關(guān)節(jié)置換、半髖置換、人工股骨頭置換、人工關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折”，英文檢索詞為“femoral neck fractures、hip prosthesis、arthroplasty、hemiarthroplasty、total hip arthroplasty、randomized controlled trial、RCT、randomized”。3名作者利用數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，2名作者手工檢索相關(guān)期刊及追溯參考文獻(xiàn)，初篩后由2名作者對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題及其摘 要進(jìn)行初步閱讀，篩選出可能符合納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)并全文閱讀。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名作者對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)分析，若有分歧，則與第3位評(píng)價(jià)者進(jìn)行討論和協(xié)商。采用 Cochrane Reviewer' Handbook 5.2［19］的 RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施（本文指評(píng)價(jià)者盲法）、結(jié)局報(bào)告完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他潛在偏倚等方面。各項(xiàng)目均正確或低風(fēng)險(xiǎn)則文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)，2項(xiàng)及以上正確或低風(fēng)險(xiǎn)則文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)，余為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%可信區(qū)間表示；采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)各文獻(xiàn)間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若存在異質(zhì)性（P<0.1），則需分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并根據(jù)I2值判斷異質(zhì)性的大小；當(dāng)異質(zhì)性分析顯示具有同質(zhì)性時(shí)（P>0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。由于各文獻(xiàn)隨訪時(shí)間不同，而且存在隨訪過(guò)程中患者的死亡，可能是異質(zhì)性的來(lái)源，故本系統(tǒng)評(píng)價(jià)根據(jù)不同的隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)和手工檢索初篩共獲得文獻(xiàn)75篇，經(jīng)初篩后由2名作者對(duì)文題及摘 要進(jìn)行初步閱讀，篩選出可能符合納入研究的文獻(xiàn)并全文閱讀，最終納入12篇文獻(xiàn)［20-31］，其中，英文文獻(xiàn)10篇［20-26，28-30］，中文文獻(xiàn)2篇［27，31］，包括THA患者664例，HA患者646例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估 納入文獻(xiàn)中，A級(jí)3篇［22-23，30］，B級(jí) 6 篇［20-21，24-25，28-29］，C 級(jí) 3 篇［26-27，31］（見表 2）。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Harris評(píng) 分 6篇 文 獻(xiàn)［24-27，29-30］報(bào) 道 了 隨 訪 1年Harris評(píng)分，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=7.55，P=0.18，I2=34%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后1年Harris評(píng)分高于HA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=3.93，95%CI（2.09，5.77），P<0.000 1，見圖2〕。

3篇文獻(xiàn)［25，29-30］報(bào)道了隨訪2年Harris評(píng)分，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=9.12，P=0.01，I2=78%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后2年Harris評(píng)分與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=3.40，95%CI（-4.29，11.08），P=0.39，見圖3〕。

4 篇文獻(xiàn)［24，27，29-30］報(bào)道了隨訪 3～4 年 Harris評(píng)分，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=37.02，P<0.000 01，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后3～4年Harris評(píng)分與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=6.70，95%CI（-1.84，15.23），P=0.12，見圖3〕。

僅1篇文獻(xiàn)［26］報(bào)道了隨訪4年以上Harris評(píng)分，該研究顯示，THA后4年以上Harris評(píng)分與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=3.30，95%CI（-3.18，9.78），P=0.32，見圖3〕。

2.3.2 翻修率 4篇文獻(xiàn)［24-25，29-30］報(bào)道了隨訪1年翻修率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=3.15，P=0.37，I2=5%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后1年翻修率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.50，95%CI（0.57，3.98），P=0.41，見圖4〕。

2篇文獻(xiàn)［22，30］報(bào)道了隨訪2年翻修率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=2.60，P=0.11，I2=62%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后2年翻修率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=2.26，95%CI（0.85，5.99），P=0.10，見圖4〕。

4 篇文獻(xiàn)［21，24，29-30］報(bào)道了隨訪 3～4 年翻修率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=6.76，P=0.08，I2=56%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后4年內(nèi)翻修率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.03，95%CI（0.22，4.95），P=0.68，見圖5〕。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of RCTs enrollment

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic features of the included RCTs

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估Table 2 Methodological quality assessment about the included RCTs

圖2 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折隨訪1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較的森林圖Figure 2 Forest plot of Harris score of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly at 1-year follow-up

圖3 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折隨訪2年、3～4年及4年以上髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較的森林圖Figure 3 Forest plot of Harris score of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly when the follow-up interval was 2 years，3-4 years and more than 4 years

圖4 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折翻修率比較的森林圖Figure 4 Forest plot of revision rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

圖5 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折隨訪3～4年翻修率比較的森林圖Figure 5 Forest plot of revision rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly when the follow-up 3-4 years

4篇文獻(xiàn)［20，26-28］報(bào)道了隨訪4年以上翻修率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=0.55，P=0.91，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后4年以上翻修率低于HA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.27，95%CI（0.14，0.54），P=0.000 2，見圖4〕。

2.3.3 髖臼磨損率 僅1篇文獻(xiàn)［29］報(bào)道了隨訪1年髖臼磨損率，該研究顯示，THA后1年髖臼磨損率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.20，95%CI（0.01，4.00），P=0.29，見圖6〕。

僅1篇文獻(xiàn)［29］報(bào)道了隨訪2年髖臼磨損率，該研究顯示，THA后2年髖臼磨損率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.10，95%CI（0.01，1.86），P=0.12，見圖 6〕。

3篇文獻(xiàn)［21，29-30］報(bào)道了隨訪3～4年髖臼磨損率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=2.11，P=0.35，I2=5%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后3～4年髖臼磨損率低于HA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.05，95%CI（0.01，0.22），P=0.000 1，見圖6〕。

2篇文獻(xiàn)［27-28］報(bào)道了隨訪4年以上髖臼磨損率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=1.15，P=0.28，I2=13%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后4年以上髖臼磨損率低于HA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.05，95%CI（0.01，0.31），P=0.001，見圖6〕。

圖6 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折髖臼磨損率比較的森林圖Figure 6 Forest plot of wear rate of acetabular component of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

2.3.4 病死率 5篇文獻(xiàn)［22-24，26，29］報(bào)道了隨訪1年病死率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=0.67，P=0.96，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后1年病死率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.18，95%CI（0.76，1.83），P=0.45，見圖7〕。

3篇文獻(xiàn)［21-22，25］報(bào)道了隨訪 2～4年病死率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=0.12，P=0.94，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后2～4年病死率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.68，95%CI（0.39，1.20），P=0.18，見圖7〕。

僅1篇文獻(xiàn)［20］報(bào)道了隨訪4年以上病死率，該研究顯示，THA后4年以上病死率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.93，95%CI（0.82，1.06），P=0.28，見圖 7〕。

2.3.5 脫位率 2篇文獻(xiàn)［25，31］報(bào)道了隨訪1年脫位率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=1.08，P=0.30，I2=7%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后1年脫位率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.12，95%CI（0.21，5.95），P=0.90，見圖8〕。

3篇文獻(xiàn)［21-22，30］報(bào)道了隨訪2～4年脫位率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=1.04，P=0.60，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后2～4年脫位率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=3.00，95%CI（0.83，10.90），P=0.09，見圖8〕。

3篇文獻(xiàn)［20，26，28］報(bào)道了隨訪4年以上脫位率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=3.92，P=0.14，I2=49%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后4年以上脫位率高于HA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=2.33，95%CI（1.27，4.29），P=0.006，見圖8〕。

2.3.6 深部感染率 5篇文獻(xiàn)［21-23，25，27］報(bào)道了隨訪 1年深部感染率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=1.12，P=0.77，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后1年深部感染率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.37，95%CI（0.50，3.78），P=0.54，見圖9〕。

僅1篇文獻(xiàn)［22］報(bào)道了隨訪2～4年深部感染率，該研究顯示，THA后2～4年深部感染率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.73，95%CI（0.30，9.98），P=0.54，見圖9〕。

僅1篇文獻(xiàn)［20］報(bào)道了隨訪4年以上深部感染率，該研究顯示，THA后4年以上深部感染率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.44，95%CI（0.12，1.64），P=0.22，見圖9〕。2.3.7 術(shù)后疼痛發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)［20，22，27］報(bào)道了術(shù)后疼痛發(fā)生率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=23.73，P<0.000 01，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA后疼痛發(fā)生率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.37，95%CI（0.07，1.99），P=0.25，見圖10〕。

圖7 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折病死率比較的森林圖Figure 7 Forest plot of fatality rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

圖8 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折脫位率比較的森林圖Figure 8 Forest plot of dislocation rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

2.3.8 并發(fā)癥發(fā)生率 6 篇文獻(xiàn)［21-23，25，27，31］報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=5.81，P=0.33，I2=14%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，THA并發(fā)癥發(fā)生率與HA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.09，95%CI（0.80，1.48），P=0.59，見圖11〕。

圖9 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折深部感染率比較的森林圖Figure 9 Forest plot of deep infection rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

圖10 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折術(shù)后疼痛發(fā)生率比較的森林圖Figure 10 Forest plot of postoperative pain of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

圖11 THA與HA治療老年新鮮股骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Figure 11 Forest plot of postoperative complications of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

2.4 發(fā)表偏倚與敏感性分析 本研究各評(píng)價(jià)指標(biāo)納入文獻(xiàn)均未超過(guò)10篇，無(wú)法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。因此，本研究采用敏感性分析驗(yàn)證結(jié)果是否可靠。在進(jìn)行Meta分析時(shí)，將權(quán)重最大與最小的研究剔除后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果方向均不變，證明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共12篇文獻(xiàn)［20-31］納入本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)，各文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分組方法，均在研究方案實(shí)施前設(shè)定了研究對(duì)象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，僅國(guó)內(nèi)的2篇文獻(xiàn)［27，31］未提及具體的分組方法，而國(guó)外10篇文獻(xiàn)［20-26，28-30］均使用了正確的隨機(jī)分組方法，選擇性偏倚較小。5 篇文獻(xiàn)［20，24，26-27，31］未提及分配隱藏，存在中度選擇性偏倚可能。8篇文獻(xiàn)［20-21，25-29，31］未提及是否進(jìn)行了評(píng)價(jià)者盲法，存在高度選擇性偏倚可能。各文獻(xiàn)均進(jìn)行了意向性分析（ITT），其中2篇文獻(xiàn)［27，31］未報(bào)道研究過(guò)程中是否存在失訪。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，其中A級(jí)文獻(xiàn)3篇，B級(jí)6篇，C級(jí)3篇。從文獻(xiàn)質(zhì)量分析結(jié)果可知，國(guó)內(nèi)2篇文獻(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)性較差。

3.2 臨床療效和安全性分析 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的療效和安全性觀察指標(biāo)主要有Harris評(píng)分（反映髖關(guān)節(jié)功能）、翻修率、髖臼磨損率、病死率、脫位率、深部感染率、術(shù)后疼痛發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率。Meta分析結(jié)果顯示，THA患者Harris評(píng)分僅在隨訪1年內(nèi)優(yōu)于HA，可能是由于HA僅去除股骨頭，未對(duì)髖臼進(jìn)行任何處理，而且HA患者一般年齡較大，自身合并基礎(chǔ)疾病較多，活動(dòng)量較THA患者小，同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)存在不同程度的退變，髖臼邊緣骨贅形成，軟骨剝脫等導(dǎo)致HA患者在隨訪早期Harris評(píng)分較THA差。而隨訪2、3～4年及4年以上時(shí)，采取不同手術(shù)的患者Harris評(píng)分均無(wú)差異，可能是由于隨著術(shù)后半髖關(guān)節(jié)假體與髖臼磨合減少了術(shù)后出現(xiàn)的不適感，而且THA后多數(shù)患者活動(dòng)量較術(shù)前減少所致。

采取不同手術(shù)的患者翻修率僅在隨訪4年以上時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，THA患者翻修率低于HA，而隨訪1、2年及3～4年翻修率均無(wú)差異。隨訪1、2年時(shí)，不同手術(shù)的患者髖臼磨損率并無(wú)差異；隨訪3～4年及4年以上時(shí)，THA患者髖臼磨損率低于HA。HA患者均在隨訪4年以上時(shí)翻修率、髖臼磨損率高于THA，由于術(shù)后早期股骨頭對(duì)髖臼磨損程度較小，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，股骨頭持續(xù)對(duì)髖臼進(jìn)行磨損，而且隨年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松情況逐漸加重，股骨頭對(duì)髖臼磨損的程度也會(huì)相應(yīng)增加，局部出現(xiàn)疼痛，從而導(dǎo)致翻修率同時(shí)升高。

不同手術(shù)患者在隨訪1、2～4年的脫位率無(wú)差異，THA患者隨訪4年以上時(shí)脫位率高于HA。由于THA對(duì)患者髖關(guān)節(jié)局部的軟組織損傷較大，髖臼和股骨頭同時(shí)被置換，原有的生物力學(xué)穩(wěn)定性受到改變，這些因素均是THA患者脫位率較高的原因。

在各隨訪時(shí)間，采用不同手術(shù)的患者病死率、深部感染發(fā)生率均無(wú)差異。手術(shù)醫(yī)生對(duì)圍術(shù)期的感染指標(biāo)和術(shù)前皮膚條件比較重視，任何部位存在感染均不會(huì)輕易進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中無(wú)菌操作和手術(shù)室無(wú)菌環(huán)境控制嚴(yán)格。而病死率主要與患者自身的綜合體質(zhì)有關(guān)，雖然THA的手術(shù)損傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但其手術(shù)適應(yīng)人群體質(zhì)較HA好，而且兩種手術(shù)方式均不會(huì)成為患者死亡的直接原因，因此兩者的病死率隨訪結(jié)果無(wú)差異。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，不同手術(shù)患者術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)差異，雖然多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道提示HA后出現(xiàn)疼痛非常常見，而且不少患者呈持續(xù)性疼痛，主要是由老年患者存在骨質(zhì)疏松，人工股骨頭對(duì)髖臼的持續(xù)撞擊和磨損所致［9，32］。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)未進(jìn)行不同時(shí)間段的隨訪比較，總體上提示術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。

3.3 本研究的局限性 本研究納入樣本量較大，共納入1 310例患者，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較高，從一定程度上克服了由于樣本量較小導(dǎo)致的偏倚。本研究也存在一定的不足，各文獻(xiàn)隨訪時(shí)間不同，各評(píng)價(jià)指標(biāo)在不同隨訪時(shí)間段存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，Meta分析時(shí)則會(huì)影響結(jié)果的可靠性。THA或HA使用的材料多種多樣，如陶瓷、聚乙烯等，是否使用骨水泥柄、采用單極或雙極均可能是異質(zhì)性的來(lái)源，使系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果可信度受到影響。不同文獻(xiàn)納入患者本身的狀況、對(duì)手術(shù)耐受的程度、合并內(nèi)科疾病情況、手術(shù)醫(yī)師的同質(zhì)性均需要綜合考慮。因此，未來(lái)臨床決策哪種手術(shù)方式更適合老年新鮮股骨頸骨折的治療，尚需要設(shè)計(jì)更多的方法學(xué)質(zhì)量更高的大樣本、多中心RCT。

本文無(wú)利益沖突。

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