趙汝成，胡濱

醫(yī)院是承載社會醫(yī)療資源的主要平臺，醫(yī)療資源的高效運轉與配置需要依靠科學的醫(yī)院管理來實現。醫(yī)療資源包括醫(yī)院的人力資源、物力資源、財力資源、技術資源、信息資源、品牌資源等［1］多種種類，其中人力資源是醫(yī)療資源最為核心的組成部分。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院之間的競爭日趨激烈，其本質是醫(yī)療資源的競爭，許多醫(yī)院為了提高競爭力，在一家或幾家高水平醫(yī)院的帶領下，組成了醫(yī)院集團［2］。2000年，國務院辦公廳轉發(fā)了《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，鼓勵各類醫(yī)療機構合作、合并，共建醫(yī)療合作集團［3］。根據全國多家知名醫(yī)院集團的實踐可以發(fā)現，醫(yī)院集團內部的醫(yī)院之間雖已實現了先進醫(yī)療技術的培訓指導、科學管理模式的傳承與創(chuàng)新、醫(yī)院品牌的共享等成果，但患者并沒有因為醫(yī)院集團的成立而改變原來常去的醫(yī)院，醫(yī)生也仍然在自己原來的醫(yī)院工作，醫(yī)院最核心的人力資源并沒有流動起來。因此，合理配置醫(yī)療資源的核心在于醫(yī)院人力資源的配置（供方的流動）和患者的合理轉診（需求的流動）。

2013年，國家衛(wèi)計委出臺文件，鼓勵探索醫(yī)聯體等形式，提倡以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提升能力、共同發(fā)展，推動分級診療格局的形成［4］，我國醫(yī)聯體的概念由此產生。從之后幾年我國成立的各大知名醫(yī)聯體的實踐效果看，除能繼承并實現醫(yī)院集團的各類優(yōu)勢外，還能兼顧雙向轉診，實現了患者的合理流動，但醫(yī)院的醫(yī)生并沒有因為醫(yī)聯體的成立而改變工作地點，除醫(yī)聯體內的少數“領軍人物”被其他醫(yī)院聘請外，絕大多數醫(yī)療人才仍然沒有流動起來。

以上事例可以看出，醫(yī)院集團、醫(yī)聯體的形成，已經實現了醫(yī)療資源中物力資源、財力資源、技術資源、信息資源甚至是品牌資源的流動配置，患者（資源的需求方）也實現

了合理流動，但最核心的人力資源——醫(yī)生卻依然沒有達到最優(yōu)配置。盡管國家早已推出了多項政策推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的開展，如2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”［5］，而且現在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)已不再受到供職醫(yī)院的限制，但實際響應并開展的醫(yī)生并不多。因此，本研究調查廣大醫(yī)務工作者對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度，探討如何通過醫(yī)聯體平臺合理引導醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2017年3—4月，采用方便抽樣的方法，選取上海市4家三級醫(yī)院（其中兩家為醫(yī)聯體或醫(yī)院集團的核心醫(yī)院）的臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員、護理人員、科研人員、醫(yī)院管理人員為調查對象。

1.2 方法 采用自行設計的問卷進行現場調查，由調查對象自行填寫，問卷主要內容有：（1）基本情況，包括性別、年齡、工作年限、崗位、職稱等；（2）對多點執(zhí)業(yè)的意向，包括對《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等多點執(zhí)業(yè)相關政策的了解程度、當前多點執(zhí)業(yè)狀態(tài)、可接受的執(zhí)業(yè)地點數量、執(zhí)業(yè)地醫(yī)院選擇；（3）開展多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢，包括對開展多點執(zhí)業(yè)能促進醫(yī)療人力資源合理流動、緩解三級醫(yī)院就醫(yī)擁擠的現狀、提高醫(yī)療服務可及性、提高患者滿意度、減少醫(yī)患糾紛、進一步降低衛(wèi)生服務的價格及多點執(zhí)業(yè)在我國具有廣闊的前景的認可程度，選項設置為“贊同、比較贊同、不清楚、比較不贊同、不贊同”；（4）開展多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)生的相關影響，包括對開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生的收入、提高醫(yī)生工作積極性、提高醫(yī)生的醫(yī)術水平、增加醫(yī)生工作負擔、對醫(yī)生晉升或職業(yè)發(fā)展造成阻礙、分散醫(yī)生精力導致醫(yī)療差錯和風險的認可程度，選項設置為“贊同、比較贊同、不清楚、比較不贊同、不贊同”；（5）開展多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)院的影響，包括對開展多點執(zhí)業(yè)對一級或二級醫(yī)院更有利、對三級醫(yī)院不利、削弱醫(yī)院的品牌特色、縮小民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的差距的認可程度，選項設置為“贊同、比較贊同、不清楚、比較不贊同、不贊同”。

1.3 質量控制 選取調查對象時事先詢問，只選取自愿填寫問卷者；問卷內容為多點執(zhí)業(yè)領域關注度較高的問題，設計完畢后請專家做修改與調整；數據錄入前先對問卷進行大致瀏覽，將所有問題選同一選項等疑似不合格問卷剔除。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗進行關聯性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本次研究共發(fā)放500份問卷，回收478份，剔除有漏答等情況的不合格問卷，共得到有效問卷422份，問卷有效率為84.4%。422名調查對象中，男173名（41.0%），女249名（59.0%）；年齡≤30歲140名（33.2%），31～40歲105名（24.9%），41～50歲80名（19.0%），51～60歲55名（13.0%），≥61歲42名（9.9%）；工作年限≤5年147名（34.8%），6～10年42名（9.9%），11～20年81名（19.2%），21～30年75名（17.8%），≥31年77名（18.3%）；臨床醫(yī)生256名（60.7%），醫(yī)技人員25名（5.9%），護理人員20名（4.7%），科研人員9名（2.1%），醫(yī)院管理人員89名（21.0%），其他23名（5.6%）；初級職稱175名（41.5%），中級職稱134名（31.8%），副高級職稱66名（15.6%），正高級職稱47名（11.1%）。

2.2 對多點執(zhí)業(yè)的意向調查

2.2.1 政策了解程度 關于多點執(zhí)業(yè)相關政策的了解程度，40名（9.5%）調查對象表示非常了解，163名（38.7%）表示比較了解，194名（45.9%）表示只是聽說過，25名（5.9%）表示不了解。

2.2.2 當前多點執(zhí)業(yè)狀態(tài) 在參與調查的256名臨床醫(yī)生中，237名（92.6%）未申請多點執(zhí)業(yè)，8名（3.1%）已申請執(zhí)業(yè)地點但尚未獲批，10名（3.9%）已在2個醫(yī)療機構開展多點執(zhí)業(yè)，1名（0.4%）已在3個及以上的醫(yī)療機構開展多點執(zhí)業(yè)。

2.2.3 可接受的執(zhí)業(yè)地點數量 30名（7.1%）調查對象不贊成多點執(zhí)業(yè)，174名（41.2%）可接受2個執(zhí)業(yè)地點，145名（34.4%）可接受3個執(zhí)業(yè)地點，73名（17.3%）可接受4個及以上執(zhí)業(yè)地點。

2.2.4 執(zhí)業(yè)地醫(yī)院選擇 在參與調查的256名臨床醫(yī)生中，選擇比第一執(zhí)業(yè)地點級別低或水平低的醫(yī)療機構有139名（54.3%），選擇與第一執(zhí)業(yè)地點級別或水平類似的醫(yī)療機構有99名（38.7%），選擇比第一執(zhí)業(yè)地點級別高或水平高的醫(yī)療機構有53名（20.7%）；選擇民營醫(yī)療機構148名（57.8%），選擇公立醫(yī)療機構84名（32.8%）。

2.3 開展多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢調查 多數調查對象認為，開展多點執(zhí)業(yè)具有促進醫(yī)療人力資源合理流動、緩解三級醫(yī)院就醫(yī)擁擠的現狀、提高醫(yī)療服務可及性、提高患者滿意度等優(yōu)勢，并認為多點執(zhí)業(yè)在我國具有廣闊的前景。但是，僅有約1/3的調查對象認為開展多點執(zhí)業(yè)能減少醫(yī)患糾紛、進一步降低衛(wèi)生服務的價格（見表1）。

關聯性分析顯示，“可接受的執(zhí)業(yè)地點數量”與“開展多點執(zhí)業(yè)能促進醫(yī)療人力資源合理流動”具有關聯性（χ2=147.55，P<0.001）。同時“開展多點執(zhí)業(yè)能促進醫(yī)療人力資源合理流動”與“開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)療服務可及性”具有關聯性（χ2=369.61，P<0.001），與“開展多點執(zhí)業(yè)能提高患者滿意度”具有關聯性（χ2=205.51，P<0.001）。

表1 調查對象關于多點執(zhí)業(yè)具有的潛在優(yōu)勢所持的態(tài)度〔n（%），n=422〕Table 1 Attitude of the respondents toward the potential advantages of practicing at multiple institutions

2.4 開展多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)生的影響 多數調查對象認為，開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生收入、工作積極性、醫(yī)術水平，以及增加醫(yī)生工作負擔，也僅約1/5的調查對象認為開展多點執(zhí)業(yè)會對醫(yī)生晉升或職業(yè)發(fā)展造成阻礙、分散醫(yī)生精力導致醫(yī)療差錯和風險（見表2）。

關聯性分析顯示，“開展多點執(zhí)業(yè)能促進醫(yī)療人力資源合理流動”與“開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生的收入”存在關聯性（χ2=174.85，P<0.001），同時與“開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生工作積極性”存在關聯性（χ2=191.51，P<0.001）；“開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生的收入”與“開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生工作積極性”存在關聯性（χ2=385.97，P<0.001）。

表2 調查對象關于開展多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)生的影響所持的態(tài)度〔n（%），n=422〕Table 2 Attitude of the respondents toward the impact of practicing at multiple institutions on doctors

2.5 開展多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)院的影響 多數調查對象認為，開展多點執(zhí)業(yè)對一級或二級醫(yī)院更有利、會縮小民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的差距，約1/2的調查對象并不認為開展多點執(zhí)業(yè)對三級醫(yī)院不利、會削弱醫(yī)院的品牌特色（見表3）。

表3 調查對象關于開展多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)院的影響所持的態(tài)度〔n（%），n=422〕Table 3 Attitude of the respondents toward the impact of practicing at multiple institutions on hospitals

3 討論

3.1 開展多點執(zhí)業(yè)的社會意義 本調查顯示，多數受訪者認為開展多點執(zhí)業(yè)具有促進醫(yī)療人力資源合理流動、緩解三級醫(yī)院就醫(yī)擁擠的現狀、提高醫(yī)療服務可及性、提高患者滿意度等實際的社會價值，但對是否能減少醫(yī)患糾紛及進一步降低衛(wèi)生服務的價格并沒有表現出較為明確的態(tài)度。

當前，多點執(zhí)業(yè)雖未大面積鋪開，但現有的部分成功案例顯示，多點執(zhí)業(yè)具有巨大的社會意義。多點執(zhí)業(yè)能夠打破當前三級公立醫(yī)院在醫(yī)療服務提供中的壟斷地位，使名醫(yī)不再是三級醫(yī)院的專利，讓優(yōu)秀的醫(yī)生資源下沉到二級以及基層醫(yī)院，促進醫(yī)療服務市場均衡、健康發(fā)展［6］。同時，多點執(zhí)業(yè)也讓醫(yī)生的自身價值得以體現，不再通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”來提高收入，使得醫(yī)療服務的價格與內涵更加透明，社會將會對某項醫(yī)療服務中的醫(yī)生技術部分所體現的價值有了更加清晰的認識，而患者也不會再去尋求“黃?！被蛩图t包等方法尋求更優(yōu)質的醫(yī)療服務。

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生需要在監(jiān)管部門登記備案，執(zhí)業(yè)信息將進入信息管理系統(tǒng)及網絡共享平臺，其執(zhí)業(yè)履歷、醫(yī)療差錯、患者評價等信息在各個醫(yī)院均可查詢，甚至必要時面向社會公布［7］，這在無形中對醫(yī)生形成了約束作用，督促其在執(zhí)業(yè)過程中時刻遵守醫(yī)德、醫(yī)風及診療常規(guī)，杜絕了過去醫(yī)生私自“走穴”造成醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛的亂象。

通過多點執(zhí)業(yè)可促使醫(yī)療人才流動，醫(yī)療服務可及性及患者滿意度隨之提高，即大型公立醫(yī)院的醫(yī)生能夠到優(yōu)質醫(yī)療資源尚未覆蓋到的地區(qū)執(zhí)業(yè)，當地患者能就近享受到大醫(yī)院的高水平醫(yī)療服務，節(jié)約了食宿、交通等就醫(yī)成本，是一項切實的便民政策［8］。

3.2 醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)的動機因素 促使醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)最主要的因素是收入的增加。本調查顯示，有76.3%的受訪者認為多點執(zhí)業(yè)能夠提高醫(yī)生收入，這反映了受訪者內心的期待。多點執(zhí)業(yè)如果能使醫(yī)生從現有的醫(yī)院人事聘用制度中松綁，讓醫(yī)生通過自己的醫(yī)術取得合理的報酬［9］，勢必會有相當一部分醫(yī)生會選擇開展多點執(zhí)業(yè)。

三級醫(yī)院人才濟濟，醫(yī)生普遍具有較高的醫(yī)學素養(yǎng)，部分醫(yī)生可能沒有充分的發(fā)展空間，按照馬斯洛需求金字塔理論，其“自我實現需求”無法得到滿足，長此以往將影響其工作積極性。推行多點執(zhí)業(yè)后，公立醫(yī)院的聲譽對其內部醫(yī)生具有溢出效應［10］，急需人才的基層醫(yī)院或民營醫(yī)院將非常歡迎三級醫(yī)院醫(yī)生來此執(zhí)業(yè)，三級醫(yī)院醫(yī)生感受到與第一執(zhí)業(yè)地完全不同的氛圍與待遇，滿足了自我實現的需求，進而開始推崇多點執(zhí)業(yè)。本調查也顯示，54.3%的受訪者愿意去基層醫(yī)院，57.8%的受訪者愿意去民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。

此外，三級醫(yī)院診室、床位等資源較為緊缺，但部分醫(yī)生無法獲得及利用這些資源，導致其無法獲得與其能力相匹配的收入，也沒有機會在實踐中鍛煉臨床能力。多點執(zhí)業(yè)的出現為這些醫(yī)生提供了新的提升空間，通過引導三級醫(yī)院的部分醫(yī)生到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，即讓基層醫(yī)院的部分閑置資源得到了有效利用［11］，也使這些醫(yī)生有機會接觸更多患者，鍛煉自己的臨床能力，提高工作積極性［12］。

3.3 在醫(yī)聯體范圍內合理引導醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)

3.3.1 在醫(yī)聯體內部的契約框架下引導多點執(zhí)業(yè) 醫(yī)聯體的成立將許多本來屬于外部性范疇事情變得“內部化”，許多醫(yī)院之間無法調和的問題均可通過在醫(yī)聯體內部建立契約框架的方式得以解決。“醫(yī)生共享”是一種可行的思路，醫(yī)聯體內各級醫(yī)院共同貢獻出資源培養(yǎng)醫(yī)生，而醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)主要以在醫(yī)聯體內部為主，為多家醫(yī)院貢獻自己的實力和才華，實現醫(yī)院間的共贏［13］。本調查顯示，多數受訪者認為多點執(zhí)業(yè)對一級或二級醫(yī)院有利，但并不會對三級醫(yī)院產生不利影響。在政策時機成熟時，甚至可以將民營醫(yī)院納入醫(yī)聯體，通過與民營醫(yī)院簽訂協(xié)議，指派醫(yī)生對口多點執(zhí)業(yè)，增加醫(yī)聯體的覆蓋面與影響力，同時也盡可能服務更多的患者［14］。

3.3.2 建立科學的準入機制 醫(yī)聯體內的三級醫(yī)院應建立健全醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)準入機制，形成醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)結構模式［15］，將有意愿參與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生依據其醫(yī)術水平、經驗資歷等劃分為高級專家、普通專家、普通醫(yī)生3個層次，鼓勵普通專家前往一、二級醫(yī)院開展多點執(zhí)業(yè)，高級專家應致力于提升院內本科室的醫(yī)療水平和科研水平，普通醫(yī)生在臨床崗位上繼續(xù)鍛煉、學習，達到普通專家的水準后再考慮開展多點執(zhí)業(yè)。

3.3.3 提高多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入 本調查顯示，“開展多點執(zhí)業(yè)能促進醫(yī)療人力資源合理流動”“開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生的收入”“開展多點執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生工作積極性”三者間均存在關聯性。因此引導醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，可以從調動醫(yī)生積極性著手，以提高收入為激勵機制，鼓勵醫(yī)生運用自身專業(yè)特長，在不影響第一執(zhí)業(yè)點工作的前提下，通過多點執(zhí)業(yè)“多勞多得”，合理提高收入［16］，進而在醫(yī)聯體中形成收入提高—積極性提高—人才合理流動的正循環(huán)。

3.3.4 完善醫(yī)生人事晉升、考核、社保制度 醫(yī)聯體成立后，其內部成員醫(yī)院之間具備了對醫(yī)生進修、培訓經歷等資質互認的條件。醫(yī)院應在醫(yī)生人事管理規(guī)定上進行創(chuàng)新，打破醫(yī)生“單位人”的身份，承認其在醫(yī)聯體內所有醫(yī)院的執(zhí)業(yè)經歷、科研成果，并將其納入職位職稱的考核指標中，不讓多點執(zhí)業(yè)成為醫(yī)生晉升發(fā)展的阻礙。同時，應健全醫(yī)生的社會保障待遇，既要滿足醫(yī)生必需的社保權益，也不能讓一家醫(yī)院獨自承擔醫(yī)生所有的社保費用。醫(yī)聯體內各家醫(yī)院可通過協(xié)議的方式確定各自分擔的社保費用，既保護了醫(yī)生的權益，免去其后顧之憂，也體現公平的理念［17］。

3.3.5 利用信息化工具管理醫(yī)生多點執(zhí)業(yè) 醫(yī)聯體的醫(yī)院之間可通過開發(fā)共享的信息平臺，來開展多點執(zhí)業(yè)的管理工作，其功能包括醫(yī)生的基本信息、多點執(zhí)業(yè)記錄的登記保存、醫(yī)生產生的成本與獲得的薪酬的核算、醫(yī)生考勤、與病史系統(tǒng)的對接等［18］，既能提高管理工作的效率，提高精確性，也能為醫(yī)生的診療工作提供方便。

3.3.6 通過購買商業(yè)保險保護醫(yī)生權益 醫(yī)學是一門既有專業(yè)性又有風險性的科學，尤其在多點執(zhí)業(yè)的情況下，行醫(yī)環(huán)境與第一執(zhí)業(yè)點差別較大，容易對醫(yī)生的操作與判斷產生微妙的影響。為保障醫(yī)生和醫(yī)院的權益，免去醫(yī)生參與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療事故差錯風險的擔憂，應考慮為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生購買保險，此類保險應覆蓋醫(yī)生的所有執(zhí)業(yè)地點，承擔法律糾紛引起的部分賠償責任［19］。

本研究問卷調查的內容主要偏重于醫(yī)務工作者對于多點執(zhí)業(yè)的意向，對多點執(zhí)業(yè)實際經驗體會的關注較少，這也與當前多點執(zhí)業(yè)實際參與者少，難以收集到參與過多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生資料有關。在將來的研究中，將會著重對已經開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生群體進行調查，并采用問卷與訪談相結合的形式，使研究結果更具有實踐指導意義。

本文無利益沖突。

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