張昊，高黎黎，薛冰，蔡雷*

隨著腔鏡影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和導(dǎo)絲、內(nèi)鏡等附件設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）操作成功率顯著提高。但面對(duì)患者復(fù)雜多變的解剖結(jié)構(gòu)，如十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁乳頭旁憩室及Oddi括約肌功能紊亂（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）等，ERCP仍是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的臨床常用技術(shù)［1］。術(shù)中選擇性插管被認(rèn)為是ERCP的基礎(chǔ)，反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間插管會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致ERCP的失敗［2］。本研究回顧性分析了近5年上海市浦東醫(yī)院普外科行ERCP患者的臨床資料，探討ERCP選擇性插管困難的影響因素，為評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、較早設(shè)計(jì)出合理的應(yīng)對(duì)策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）術(shù)前證實(shí)為膽系疾患，需行ERCP診療操作；（3）接受常規(guī)方法（切開刀輔助導(dǎo)絲插管），經(jīng)十二指腸主乳頭選擇性膽管插管；（4）手術(shù)均由高級(jí)職稱專業(yè)醫(yī)師操作，術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次行ERCP者；（2）行改變十二指腸乳頭解剖結(jié)構(gòu)手術(shù)者；（3）單純胰管插管未行選擇性插管者。選取2012—2016年上海市浦東醫(yī)院普外科首次行ERCP患者1 120例，按照是否出現(xiàn)插管困難將其分為插管順利組（918例）和插管困難組（202例）。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中常規(guī)操作：在ROVI-8型數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)（IBA公司）的輔助下，采用CV-260內(nèi)窺鏡主機(jī)（Olympus公司），使用三腔乳頭切開刀（Olympus公司）輔助斑馬導(dǎo)絲（長(zhǎng)度145～260 cm，0.035/0.025 inch，Cook公司）插管，將十二指腸鏡（TJF260型，Olympus公司）進(jìn)至十二指腸乳頭處，觀察乳頭形態(tài)及周圍憩室情況。插管采用導(dǎo)絲超選技術(shù)，以切開刀代替造影導(dǎo)管（Cook公司），導(dǎo)絲插入切開刀中沿膽管方向插管，插管器械進(jìn)入內(nèi)鏡孔道后開始計(jì)時(shí)。反復(fù)插管＞5次或總插管時(shí)間＞10 min為選擇性插管困難。選擇性插管困難時(shí)選擇行預(yù)切開〔針狀刀（Cook公司）預(yù)切開、經(jīng)胰管膽管括約肌預(yù)切開〕、雙導(dǎo)絲（Terumo公司）術(shù)、更換導(dǎo)絲、長(zhǎng)鏡身技術(shù)等輔助策略處理。長(zhǎng)鏡身技術(shù)為插管過程中，下推內(nèi)鏡鏡身，可見十二指腸鏡身沿胃大彎盤旋；推力繼續(xù)使鏡身沿十二指腸外側(cè)壁向下滑動(dòng)，縮短鏡頭與乳頭位置的距離，此時(shí)鏡身在體位長(zhǎng)度85～90 cm［3］。累積20 min仍未能插管成功者，擇期改行其他治療手段［4-5］。ERCP術(shù)后禁食24 h，給予抑酶、抑酸、抗感染治療。

1.3 研究指標(biāo) 從住院病歷庫中提取患者臨床資料，包括：性別、年齡、選擇性插管困難發(fā)生情況、合并癥分布、術(shù)前結(jié)石嵌頓及壺腹部腫瘤發(fā)生情況、急診ERCP、ERCP指征、憩室分布（見圖1）、膽胰管匯合方式（見圖2）、乳頭形態(tài)、瘺管、疑似膽管狹窄及SOD發(fā)生情況、輔助策略使用情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；ERCP選擇性插管困難的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、急診ERCP率、ERCP指征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前結(jié)石嵌頓發(fā)生率、術(shù)前壺腹部腫瘤發(fā)生率、憩室分布、膽胰管匯合方式、乳頭形態(tài)、瘺管發(fā)生率、疑似膽管狹窄發(fā)生率、SOD發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表1）。

2.2 ERCP選擇性插管困難的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以ERCP是否選擇性插管困難（賦值：順利=0，困難=1）為因變量，以術(shù)前結(jié)石嵌頓、術(shù)前壺腹部腫瘤、乳頭中心不對(duì)稱憩室、乳頭中心對(duì)稱憩室、憩室內(nèi)乳頭、隔壁型（V型）膽胰管、共同通道型（Y型）膽胰管、乳頭軸向偏斜、乳頭膨大、乳頭狹窄、瘺管、疑似膽管狹窄、SOD為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前結(jié)石嵌頓、術(shù)前壺腹部腫瘤、乳頭中心不對(duì)稱憩室、憩室內(nèi)乳頭、V型膽胰管、Y型膽胰管、乳頭軸向偏斜、乳頭膨大、乳頭狹窄、疑似膽管狹窄、SOD是ERCP選擇性插管困難的影響因素（P<0.05，見表2）。

2.3 輔助策略使用情況及并發(fā)癥 202例選擇性插管困難患者中，行乳頭切開者131例（64.8%），行長(zhǎng)鏡身技術(shù)者100例（49.5%），行雙導(dǎo)絲者92例（45.5%），行更換導(dǎo)絲者90例（44.6%）；單獨(dú)使用1種輔助策略技術(shù)者50例（24.8%），2種技術(shù)聯(lián)合使用者95例（47.0%），3種技術(shù)聯(lián)合使用者57例（28.2%）；行輔助策略后成功者151例（74.8%，見表3）。插管順利組與選擇性插管困難成功亞組高淀粉酶血癥、消化道出血及穿孔、胰腺炎、膽管炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見表4）。

圖1 憩室解剖學(xué)模式圖Figure 1 Diagrams of anatomical structure of diverticulum

圖2 膽胰管匯合類型解剖學(xué)模式圖Figure 2 Diagrams of anatomical structure of pancreaticobiliary aljunction

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

表2 ERCP選擇性插管困難影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for difficulties in elective endotracheal intubation during ERCP

表3 選擇性插管困難患者輔助策略使用情況〔n（%）〕Table 3 Distribution of assistant techniques used in patients with difficulties in elective endotracheal intubation during ERCP

表4 兩組插管成功后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Complications in patients achieving successful endotracheal intubation after overcoming difficulties and those achieving it without difficulties

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5%～10%的ERCP患者會(huì)因選擇性插管困難導(dǎo)致操作失?。?］。本研究對(duì)1 120例首次行ERCP患者資料分析，結(jié)果顯示插管困難202例（18.0%）。排除術(shù)者技術(shù)水平差異，多因素Logistic回歸分析顯示，解剖學(xué)因素如憩室、膽胰管匯合方式、乳頭形態(tài)異常、疑似膽管狹窄及SOD與患者首次選擇性插管困難相關(guān)。

十二指腸憩室發(fā)生率較高，為11.7%～18.0%［7-8］。本研究結(jié)果顯示，憩室占19.5%，憩室旁乳頭占17.3%，憩室內(nèi)乳頭占2.1%。目前，對(duì)于憩室因素與選擇性插管的關(guān)系結(jié)論不一。有學(xué)者認(rèn)為憩室不影響選擇性插管難度，甚至還發(fā)現(xiàn)憩室因素可能降低選擇性插管難度［9-10］。研究發(fā)現(xiàn)，僅憩室內(nèi)乳頭影響選擇性插管難度［11］。而PARLAK等［8］認(rèn)為，壺腹部周圍憩室可能會(huì)導(dǎo)致乳頭部位解剖結(jié)構(gòu)的變形，乳頭旁憩室的選擇性插管時(shí)間顯著長(zhǎng)于無憩室患者。本研究將憩室因素進(jìn)一步細(xì)分為乳頭中心不對(duì)稱憩室、乳頭中心對(duì)稱憩室、憩室內(nèi)乳頭，結(jié)果顯示，乳頭中心不對(duì)稱憩室和憩室內(nèi)乳頭能增加選擇性插管難度?？紤]主要因素可能是憩室導(dǎo)致乳頭部位解剖結(jié)構(gòu)變形，而憩室內(nèi)乳頭多影響乳頭開口的視野、插管的方向及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，進(jìn)一步增加了選擇性插管操作難度。此外，本研究結(jié)果顯示，乳頭中心對(duì)稱憩室非ERCP選擇性插管困難的影響因素。針對(duì)不同憩室類型，本研究采用乳頭切開、長(zhǎng)鏡身技術(shù)甚至雙導(dǎo)絲等輔助技術(shù)，結(jié)果顯示，行輔助策略后成功率較高。針對(duì)特別困難的選擇性插管，可嘗試吸出憩室內(nèi)氣體、按壓腹部或調(diào)整體位、鈦夾牽拉等方式輔助選擇性插管，如仍不能順利插管，則應(yīng)立即終止插管，減少反復(fù)操作所導(dǎo)致的并發(fā)癥。

膽胰管的匯合方式目前臨床多分為3類：（1）U型：約占15%，無共同通道，膽胰管分別開口；（2）V型：約占20%，無共同通道，但膽胰管共同開口；（3）Y型：約占65%，有共同通道［12］。膽總管和胰管開口可相距0.6～2.0 cm。其中，一般認(rèn)為Y型插管最為困難，導(dǎo)管易反復(fù)進(jìn)入胰管，引發(fā)術(shù)后胰腺炎［13］。針對(duì)不同類型的膽胰管匯合方式，內(nèi)鏡無法辨別。對(duì)于導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管的情況，可以適當(dāng)注射造影劑，但不必要低位注射造影劑或力求胰管顯影，采用雙導(dǎo)絲技術(shù)占據(jù)胰管，甚至更換導(dǎo)絲，或乳頭預(yù)切開、使較長(zhǎng)的Y型變短或變成V型，從而提高選擇性插管成功率。

選擇性插管前要仔細(xì)觀察乳頭開口，膽管多位于11、12點(diǎn)方向，胰管多位于2、3點(diǎn)方向，插管時(shí)需輕、快、準(zhǔn)，充分利用導(dǎo)絲進(jìn)入選擇性插管，膽管插入時(shí)會(huì)有落空感或輕松感。而乳頭形態(tài)的異常（包括軸向偏斜、乳頭膨大及狹窄）也可以對(duì)選擇性插管造成不同的影響。乳頭形態(tài)的異常，會(huì)改變?nèi)轭^的軸向關(guān)系，此時(shí)，可考慮使用乳頭切開、長(zhǎng)鏡身技術(shù)等輔助策略解決問題［14］。切忌用力亂插管引起Oddi括約肌痙攣，使導(dǎo)管進(jìn)入困難，甚至損傷乳頭開口處黏膜，使黏膜充血、水腫或少量出血，而導(dǎo)致選擇性插管失敗。

此外，壺腹部腫瘤患者常存在十二指腸“C”圈改變、乳頭方向改變、乳頭與鏡身的空間距離變小等問題，造成膽管與插管軸向改變，而長(zhǎng)鏡身技術(shù)可矯正插管方向，使其對(duì)準(zhǔn)膽管軸向，便于插管。疑似膽管狹窄或SOD患者存在不同程度的選擇性插管困難，實(shí)際治療中可更換更細(xì)或光滑導(dǎo)絲，或行適當(dāng)注射造影劑、乳頭切開等；而嵌頓結(jié)石多阻礙導(dǎo)絲進(jìn)入路徑，選擇性插管時(shí)可切開乳頭，輕柔操作，結(jié)合內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)完成選擇性插管。

綜上所述，相關(guān)解剖因素和疾病特征對(duì)患者ERCP選擇性插管難度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值和指導(dǎo)意義，可根據(jù)患者具體指標(biāo)來評(píng)估ERCP選擇性插管困難，從而行針對(duì)性輔助策略，制定合理的診治方案，減少插管次數(shù)和操作時(shí)間，降低插管困難患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高膽胰系統(tǒng)疾病的診療水平。

作者問答：

兩組合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為什么多因素Logistic回歸分析不分析該變量？

答：（1）統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上，僅冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余合并癥在兩組間分布的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種情況下會(huì)對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行質(zhì)疑，考慮用大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。（2）生物學(xué)意義上，未見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其他合并癥對(duì)插管困難有直接影響的相關(guān)報(bào)道及機(jī)制闡述。考慮上述兩方面，未將該變量放入多因素Logistic回歸分析。

本文無利益沖突。

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