陳雪，葉棟，劉開泰*，貝宴屏，鄭璐

鼻咽癌是我國南方地區(qū)最常見的惡性腫瘤之一，其95%以上為低分化癌，惡性程度高，生長快，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。研究表明6%～15%的患者初診時即出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其中骨、肺、肝等是最為常見的轉(zhuǎn)移器官［1］。初治鼻咽癌患者一旦出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其治療效果不甚理想，中位生存時間僅為9～20個月，部分研究亦有長期生存［2］。因此，探索并分析轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的預后因素，制定合理以及個體化的治療策略，可能使初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者獲得更好的生存獲益。本研究回顧性分析初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者，總結(jié)其療效和預后情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：經(jīng)病理學確診為鼻咽癌；影像學或病理學明確為至少1處遠處轉(zhuǎn)移；接受至少1種抗腫瘤治療，包括全身化療或放療；實驗室檢查和隨訪資料完整。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎等臟器的基礎疾病；合并其他惡性腫瘤。

1.2 一般資料 選取2011年1月—2016年9月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院放療科就診的初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者62例，其中4例未接受任何治療，5例臨床資料不完整，1例合并有嚴重心臟疾病，共入選52例患者。

1.3 治療方法

1.3.1 化療方法 患者均接受以鉑類為基礎的一線化療方案，其中20例患者（38.5%）接受雙藥聯(lián)合化療：包括PF方案（順鉑+5-氟尿嘧啶），TP方案（順鉑+紫杉醇/多西紫杉醇），GP方案（順鉑+吉西他濱）。

32例患者（61.5%）接受三藥聯(lián)合化療：TPF方案（順鉑+紫杉醇+5-氟尿嘧啶），DCF方案（順鉑+多西他賽+5-氟尿嘧啶），21～28 d為1個周期。本研究主要針對初治治療階段，故二線、三線化療方案未納入其中。

1.3.2 原發(fā)灶的放射治療 原發(fā)灶的放射治療方法均采用調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）。體位固定、掃描和敏感器官勾畫、處方劑量給予及IMRT計劃評價和確認方法按照本院標準執(zhí)行。使用pinnacle3 9.8計劃系統(tǒng)進行計劃設計，鼻咽大體腫瘤靶區(qū)（GTVnx）66.00～72.60 Gy，頸部淋巴結(jié)大體腫瘤靶區(qū)（GTVnd）66.00～69.96 Gy，臨床靶體積1（CTV1）60.06 Gy，臨床靶體積2（CTV2）50.96 Gy。危及器官勾畫包括顳葉、腦干、垂體、視神經(jīng)、視交叉、晶體、脊髓、腮腺、顳下頜關(guān)節(jié)以及下頜骨等。

1.4 療效評價及隨訪 原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶的療效評價一般在每2個療程化療結(jié)束后或治療結(jié)束后3個月進行。療效評價主要參照RECIST評價標準，分為完全緩解（CR）：所有可見病變完全消失并至少維持4周；部分緩解（PR）：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小50%以上，并持續(xù)1個月以上；病灶穩(wěn)定（SD）：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小不足50%，增大不超過25%，并持續(xù)1個月以上；疾病進展（PD）：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積增大超過25%。急性化療毒副作用采用CTCAE3.0評價標準，急性放療毒副作用采用RTOG評價標準，分為0（無）、Ⅰ度（輕度）、Ⅱ度（中度）、Ⅲ度（重度）、Ⅳ度（威脅患者生命）。患者隨訪采用直接電話隨訪方法，每3個月隨訪1次，隨訪截至2017年3月，了解患者的生存情況，包括死亡時間、意外死亡情況及原因。隨訪時間自第1次診斷轉(zhuǎn)移開始時計算至死亡時間或截至隨訪時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，生存時間為自診斷時間至死亡發(fā)生或刪失，采用Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank檢驗不同臨床特征者生存率，多因素Cox回歸模型分析預后的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 52例患者中，男39例（75.0%），女 13例（25.0%）； 年 齡 ＜50歲 22例（42.3%），≥50歲30例（57.7%），年齡22～77歲，中位年齡55歲；KPS評分＞70分47例（90.4%），≤70分5例（9.6%）；國際衛(wèi)生組織（WHO）病理分型：Ⅰ型1例（1.9%），Ⅱ型2例（3.9%），Ⅲ型49例（94.2%）；T分期：T1～2期16例（30.8%），T3～4期36例（69.2%）；N分期：N0～1期11例（21.2%），N2期32例（61.5%），N3期9例（17.3%）；轉(zhuǎn)移部位：骨轉(zhuǎn)移23例（44.2%），肝轉(zhuǎn)移11例（21.1%），肺轉(zhuǎn)移26例（50.0%），遠處淋巴結(jié)包括縱隔、后腹膜、胸壁轉(zhuǎn)移4例（7.7%）；單器官轉(zhuǎn)移：是43例（82.7%），否9例（17.3%）；轉(zhuǎn)移灶數(shù)目：1～3個35例（67.3%），≥4個17例（32.7%）；化療周期數(shù)1～3個15例（28.8%），≥4個37例（71.2%），化療周期1～14個，中位化療周期為5個；初始化療方案：PF 11例（21.1%），TP 8例（15.4%），GP 1例（1.9%），TPF 12例（23.1%），CDF 20例（38.5%）；近期療效：CR 2例（3.9%），PR 26例（50.0%），SD 14例（26.9%），PD 10例（19.2%）；原發(fā)灶放療：是47例（90.4%），否5例（9.6%）；轉(zhuǎn)移灶處理：是16例（30.8%），否36例（69.2%）；血紅蛋白≥120 g/L 37例（71.2%），＜120 g/L 15例（28.8%）；乳酸脫氫酶≥227 U/L 14例（26.9%），＜227 U/L 38例（73.1%）；血清清蛋白≥ 40 g/L 35例（67.3%），＜40 g/L 17例（32.7%）；堿性磷酸酶≥100 U/L 10例（19.2%），＜100 U/L 42例（80.8%）；纖維蛋白原≥400 mg/dl 33例（63.5%），＜400 mg/dl 19例（36.5%）；D-二聚體≥243 μg/L 24例（46.2%），＜243 μg/L 28例（53.8%）；血清清蛋白/堿性磷酸酶（AAPR）≥0.447 39例（75.0%），＜0.447 13例（25.0%）。

2.2 毒副作用 全組未發(fā)生致死性化療毒副作用，其中32例（61.5%）患者出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制。47例接受原發(fā)灶放療的患者，其中32例（68.1%）出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度下咽/食管反應，29例（61.7%）出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度口腔黏膜反應，20例（42.6%）出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度皮膚反應，患者均按計劃完成放療。

2.3 患者生存率和生存時間 患者隨訪時間為4.4～79.8個月，中位隨訪時間為32.3個月，中位生存時間為29.4個月，2例患者在治療結(jié)束后6～74個月出現(xiàn)失訪?；颊?、3、5年總生存率分別為55.9%、45.8%、18.5%（見圖1）。

2.4 單因素分析 不同性別、年齡、T分期、肺轉(zhuǎn)移、遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、化療周期、轉(zhuǎn)移灶處理、血紅蛋白、血清清蛋白、堿性磷酸酶、纖維蛋白原、AAPR水平患者3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同N分期、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、多器官轉(zhuǎn)移、近期療效、原發(fā)灶放療、乳酸脫氫酶、D-二聚體水平患者3年生存率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表1、圖 2～9）。

圖1 52例初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curves of 52 treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma

圖2 不同N分期初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者Kaplan-meier曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curves of treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma of different pathologic N stages

圖3 是否骨轉(zhuǎn)移的初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者Kaplan-meier曲線Figure 3 Kaplan-Meier survival curves of treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma complicated by bone metastasis and those without bone metastasis

表1 不同臨床特征患者3年生存率比較Table 1 Comparison of the 3-year survival rate for treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma with various clinical characteristics

圖4 是否肝轉(zhuǎn)移的初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者Kaplan-meier曲線Figure 4 Kaplan-Meier survival curves of treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma complicated by liver metastasis and those without liver metastasis

圖5 是否多器官轉(zhuǎn)移的初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者Kaplan-meier曲線Figure 5 Kaplan-Meier survival curves of treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma complicated by multi-organ metastasis and those without multi-organ metastasis

圖6 不同近期療效的初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者Kaplan-meier曲線Figure 6 Kaplan-Meier survival curves of treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma with various short-term responses

圖7 原發(fā)灶是否放療的初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者Kaplan-meier曲線Figure 7 Kaplan-Meier survival curves of treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma undergoing radiotherapy of primary foci and those not undergoing radiotherapy

圖8 不同乳酸脫氫酶水平的初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者Kaplan-meier曲線Figure 8 Kaplan-Meier survival curves of treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma with various LDH levels

圖9 不同D-二聚體水平的初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者Kaplan-meier曲線Figure 9 Kaplan-Meier survival curves of treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma with various D-dimer levels

2.5 多因素分析 以患者預后為因變量（賦值：生存=0，死亡=1），以N分期（賦值：N0～2期=0，N3期=1）、肝轉(zhuǎn)移（賦值：是=1，否=0）、多器官轉(zhuǎn)移（賦值：是=1，否=0）、近期療效（賦值：PD=1，CR+PR+SD=0）、原發(fā)灶是否放療（是=0，否=1）、轉(zhuǎn)移灶是否處理（賦值：是=0，否=1）、乳酸脫氫酶（賦值：≥227 U/L=1，＜227 U/L=0）、堿性磷酸酶（賦值：≥100 U/L=1，＜100 U/L=0）、D-二聚體（賦值：≥ 243 μg/L=1，＜243 μg/L=0）為自變量進行多因素Cox生存回歸分析，結(jié)果顯示，N3期、合并肝轉(zhuǎn)移、合并多器官轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶未行放療、堿性磷酸酶≥100 U/L是初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌不良預后的危險因素（P<0.05，見表2）。

表2 52例初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者預后的多因素Cox生存回歸分析Table 2 Multivariate Cox survival regression analysis on influencing factors for prognosis in 52 treatment-naive patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma

3 討論

轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的整體預后一般較差，且不同患者的個體差異較大，生存時間可數(shù)月至數(shù)年不等［3］。本研究結(jié)果顯示，患者中位生存時間為29.4個月，3、5年總生存率分別為45.8%、18.5%。因此，如何篩選出預后較好的患者，選擇合適且有效的治療，進而獲得最大的生存獲益是本研究主要目的。目前已有多項研究分析轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的預后因素，主要包括患者臨床特征（主要指性別、年齡、KPS評分、ECOG評分等），實驗室指標（乳酸脫氫酶、C反應蛋白、D-二聚體、EB病毒DNA、堿性磷酸酶、纖維蛋白原等），轉(zhuǎn)移灶的部位及轉(zhuǎn)移灶數(shù)目，初始治療模式的選擇，治療的療效反應等，結(jié)果不盡相同［4-5］。

青蘿每天都會來天葬院，她說是來看望天師的。青辰覺得，她對唐玉煙似乎沒有什么好感，以至于在唐玉煙感謝她送給自己衣服時，她也只是用鼻孔“哼”了一聲。

乳酸脫氫酶水平在多個研究中已被證實與鼻咽癌的預后相關(guān)［6-7］，因其可在一定程度上反映腫瘤微環(huán)境的乏氧狀態(tài)、腫瘤負荷及侵犯范圍。ZHOU等［8］針對1 428例接受調(diào)強放療的鼻咽癌患者回顧性分析認為，乳酸脫氫酶水平升高組4年總生存率遠低于乳酸脫氫酶正常組，并且乳酸脫氫酶升高與遠處轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。一項來自香港的針對348例局部晚期鼻咽癌患者的Ⅲ期隨機臨床研究也證實，乳酸脫氫酶水平可預測遠處轉(zhuǎn)移［9］。JIN等［10］針對689例轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者（包括初治轉(zhuǎn)移和治療后繼發(fā)轉(zhuǎn)移）的回顧性分析顯示，治療前血清乳酸脫氫酶水平升高組的死亡風險是正常組的1.8倍。本研究結(jié)果顯示，乳酸脫氫酶≥227 U/L組的3年總生存率為11.5%，而乳酸脫氫酶＜227 U/L組為56.5%，兩者比較有差異，升高組較正常組的死亡風險提高了2.827倍。然而，多因素分析結(jié)果顯示，乳酸脫氫酶升高未成為獨立預后因素，究其原因，可能與個體化差異較大，無法得到客觀評價結(jié)果以及本研究入組的病例數(shù)較少，隨訪時間不夠長等相關(guān)。

LI等［11］回顧性分析了533例新診斷的鼻咽癌患者，認為堿性磷酸酶水平升高的初治患者，其總生存率明顯低于正常組人群。本研究結(jié)果顯示，堿性磷酸酶水平升高組者3年總生存率為14.1%，而堿性磷酸酶正常組為52.4%（P=0.086），多因素分析結(jié)果顯示，堿性磷酸酶≥100 U/L可較＜100 U/L組提高7.657倍的死亡危險。NIE等［12］回顧性分析了1 582例新診斷鼻咽癌患者，比較其AAPR，結(jié)果顯示AAPR＜0.447組與AAPR≥0.447組比較死亡風險提高了3.269倍，且兩組總生存率及無進展生存率均有差異。同樣，本研究結(jié)果顯示，AAPR≥0.447組中位生存時間為42.9個月（24.3～61.5個月），而AAPR＜0.447組中位生存時間為21.7個月（14.9～28.5個月），但差異比較無意義，但仍可作為一個潛在評價預后指標。

當腫瘤合并肝轉(zhuǎn)移時，因肝臟的血供非常豐富，易出現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移以及合并其他臟器的廣泛轉(zhuǎn)移，因此，肝轉(zhuǎn)移一直被認為是預后較差的獨立因素。TIAN等［13］對85例初治肝轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的回顧性分析認為中位生存時間為19個月，3年總生存率為14.1%。HUI等［2］在一項針對2 915例初治鼻咽癌患者的回顧性研究分析476例發(fā)生后續(xù)遠處轉(zhuǎn)移患者的生存資料，結(jié)果顯示單獨肺轉(zhuǎn)移的患者中位生存時間為3.9年，骨轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間為1.7年，而肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間僅為1.9年，非單器官轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間為2.3年。本研究結(jié)果顯示，患者合并肝轉(zhuǎn)移時3年總生存率為18.5%，骨轉(zhuǎn)移為28.1%，而肺轉(zhuǎn)移則高達53.1%，合并肝轉(zhuǎn)移的死亡風險較其他器官轉(zhuǎn)移提高了近5.8倍；同時多器官轉(zhuǎn)移者3年總生存率為11.1%，而單器官轉(zhuǎn)移者3年總生存率為54.3%，進一步行多因素分析認為多器官轉(zhuǎn)移可以提高3.770倍的死亡風險。

除轉(zhuǎn)移器官外，轉(zhuǎn)移數(shù)目也是重要影響因素之一。田允銘等［14］分析149例寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)（轉(zhuǎn)移數(shù)目≤5個）初治鼻咽癌患者，其中位生存時間為31個月，3年、5年總生存率分別為52.7%、37.7%。ZOU等［15］對977例轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者進行亞組分期，將M1分為M1a、M1b、M1c，結(jié)果顯示單個轉(zhuǎn)移的預后明顯優(yōu)于多發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，初始轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤3個的患者3年總生存率為54.1%，而≥4個的患者3年總生存率為26.5%，其中單個數(shù)目轉(zhuǎn)移者3年總生存率高達60.7%。究其原因，可能與多發(fā)轉(zhuǎn)移患者腫瘤負荷大、機體一般狀況差等原因相關(guān)。因此，根據(jù)轉(zhuǎn)移器官、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目進行分層，從而指導后續(xù)治療，非常有必要。

基于目前對于初治轉(zhuǎn)移鼻咽癌仍缺乏標準的治療模式。2017 NCCN指南推薦，對于初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者，治療可選擇臨床試驗；或者直接行原發(fā)灶及頸部的放療；或者在以鉑類為基礎的化療后根據(jù)臨床判斷選擇原發(fā)灶及頸部的放療；或者同步放化療（以上均為2A類證據(jù)）［16］。可以看出全身化療、局部放療仍然為初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的重要治療方式，然而化療療程的選擇、放療時機的介入等仍無明確的解答。WEI等［1］研究認為對于轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者選擇以鉑類為基礎的一線化療的總反應率為50%～80%，提示接受足療程的全身化療可能可以有效殺滅腫瘤亞臨床病灶，提高總生存期。而LIN等［17］的研究則認為提高化療周期數(shù)，其中位生存時間并無明顯改善。本研究均采用以鉑類為基礎的雙藥或者三藥化療，對于轉(zhuǎn)移灶有效控制率為80.8%，但與此同時，化療療程≥4個的患者3年總生存率為46.2%，化療療程1～3個的3年總生存率為35.2%，兩者比較無差異，似乎可以提示初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者僅靠增加化療時間及化療周期并不能得到生存獲益。

針對原發(fā)灶的放療被認為是目前轉(zhuǎn)移性鼻咽癌治療中的雙刃劍。HU等［18］對源自SEER數(shù)據(jù)庫的679例初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者進行回顧性分析后得出結(jié)論：接受局部放療可以降低50%的死亡風險。同樣，RUSTHOVEN等［19］對美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）的研究也同樣證實針對轉(zhuǎn)移性鼻咽癌原發(fā)灶的局部放療可以得到生存獲益，特別是在原發(fā)灶接受放療劑量≥50 Gy組中。與既往報道類似，本研究結(jié)果顯示，原發(fā)灶行放療的患者3年生存率為51.7%，而未行放療的患者無3年生存報道，后者的死亡風險為前者的5.537倍，在單因素及多因素分析中均認為是一項獨立的有利預后因素。本研究中，原發(fā)灶中位放療劑量為69.96 Gy，均完成全程放療，且未出現(xiàn)致死性的放療毒副作用，提示初治轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者可較好的耐受根治劑量的IMRT。因此，可以推測，在全身化療的基礎上，聯(lián)合原發(fā)灶IMRT可能會增加患者的生存獲益。

綜上所述，基于N分期、是否合并肝轉(zhuǎn)移、是否多器官轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶是否行放療、堿性磷酸酶水平等5個獨立預后因素有助于篩選出預后較好群體，并且有助于指導治療方案的選擇，進而提高總生存率。

本文無利益沖突。

［1］WEI W I，SHAM J S.Nasopharyngeal carcinoma［J］．Lancet，2005，365（9476）：2041-2054．DOI：10.1016/S0140-6736（05）66698-6.

［2］HUI E P，LEUNG S F，AU J S，et al．Lung metastasis alone in nasopharyngeal carcinoma：a relatively favorable prognostic group.A study by the Hong Kong Nasopharyngeal Carcinoma Study Group［J］．Cancer，2004，101（2）：300-306．DOI：10.1002/cncr.20358.

［3］ZENG L，TIAN Y M，HUANG Y，et al．Retrospective analysis of 234 nasopharyngeal carcinoma patients with distant metastasis at initial diagnosis：therapeutic approaches and prognostic factors［J］．PLoS One，2014，9（9）：e108070．DOI：10.1371 /journal.pone.0108070.

［4］SUN P，CHEN C，CHENG Y K，et al．Serologic biomarkers of Epstein-Barr virus correlate with TNM classification according to the seventh edition of the UICC/AJCC staging system for nasopharyngeal carcinoma［J］．Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（9）：2545-2554．DOI：10.1007/s00405-013-2805-5.

［5］JIN Y，CAI X Y，CAI Y C，et al．To build a prognostic score model containing indispensible tumour markers for metastatic nasopharyngeal carcinoma in an epidemic area［J］．Eur J Cancer，2012，48（6）：882-888．DOI：10.1016/j.ejca.2011.09.004.

［6］TAO C J，LIU X，TANG L L，et al．Prognostic scoring system for locoregional control among the patients with nasopharyngeal carcinoma treated by intensity-modulated radiotherapy［J］．Chin J Cancer，2013，32（9）：494-501．DOI：10.5732/cjc.013.10121.

［7］WAN X B，WEI L，LI H，et al．High pretreatment serum lactate dehydrogenase level correlates with disease relapse and predicts an inferior outcome in locally advanced nasopharyngeal carcinoma［J］．Eur J Cancer，2013，49（10）：2356-2364．DOI：10.1016/j.ejca.2013.03.008.

［8］ZHOU G Q，REN X Y，MAO Y P，et al．Prognostic implications of dynamic serum lactate dehydrogenase assessments in nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensitymodulated radiotherapy［J］．Sci Rep，2016，6：22326．DOI：10.1038/srep22326.

［9］LEE A W，LAU W H，TUNG S Y，et al．Preliminary results of a randomized study on therapeutic gain by concurrent chemotherapy for regionally-advanced nasopharyngeal carcinoma：NPC-9901 Trial by the Hong Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group［J］．J Clin Oncol，2005，23（28）：6966-6975．DOI：10.1200/JCO.2004.00.7542.

［10］JIN Y，YE X，SHAO L，et al．Serum lactic dehydrogenase strongly predicts survival in metastatic nasopharyngeal carcinoma treated with palliative chemotherapy［J］．Eur J Cancer，2013，49（7）：1619-1626．DOI：10.1016/j.ejca.2012.11.032.

［11］LI G，GAO J，TAO Y L，et al．Increased pretreatment levels of serum LDH and ALP as poor prognostic factors for nasopharyngeal carcinoma［J］．Chin J Cancer，2012，31（4）：197-206．DOI：10.5732/cjc.011.10283.

［12］NIE M，SUN P，CHEN C，et al．Albumin-to-alkaline phosphatase ratio：a novel prognostic index of overall survival in cisplatin-based chemotherapy-treated patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma［J］．J Cancer，2017，8（5）：809-815．DOI：10.7150/jca.17536.

［13］TIAN Y M，ZENG L，WANG F H，et al．Prognostic factors in nasopharyngeal carcinoma with synchronous liver metastasis：a retrospective study for the management of treatment［J］．Radiat Oncol，2013，8：272-275．DOI：10.1186/1748-717X-8-272.

［14］田允銘，韓非，曾雷，等．寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)下初治鼻咽癌的預后及治療模式探討［J］．中華放射腫瘤學雜志，2016，25（11）：1156-1160．DOI：10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2016.11.003.TIAN Y M，HAN F，ZENG L，et al．Prognosis and treatment of newly diagnosed nasopharyngeal carcinoma with oligometastases［J］．Chinese Journal of Radiation Oncology，2016，25（11）：1156-1160．DOI：10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2016.11.003.

［15］ZOU X，YOU R，LIU H，et al．Establishment and validation of M1 stage subdivisions for de novo metastatic nasopharyngeal carcinoma to better predict prognosis and guide treatment［J］．Eur J Cancer，2017，77：117-126．DOI：10.1016/j.ejca.2017.02.029.［16］NCCN.NCCN clinical practice guidelines in oncology：head and neck cancers［EB/OL］．（2017-02-06）［2017-06-10］．http：//guide.medlive.cn/guideline/preview/1/12707?token=0232f55 bfc6a990c30a7370f0bee8026.

［17］LIN S，THAM I W，PAN J，et al．Combined high-dose radiation therapy and systemic chemotherapy improves survival in patients with newly diagnosed metastatic nasopharyngeal cancer［J］．Am J Clin Oncol，2012，35（5）：474-479．DOI：10.1097/COC.0b013e31821a9452.

［18］HU J，KONG L，GAO J，et al．Use of radiation therapy in metastatic nasopharyngeal cancer improves survival：a SEER analysis［J］．Sci Rep，2017，7（1）：721．DOI：10.1038/s41598-017-00655-1.

［19］RUSTHOVEN C G，LANNING R M，JONES B L，et al．Metastatic nasopharyngeal carcinoma：patterns of care and survival for patients receiving chemotherapy with and without local radiotherapy［J］．Radiother Oncol，2017，124（1）：139-146．DOI：10.1016/j.radonc.2017.03.019.