張曉，黃至齊，陳牧雷

冠心病的發(fā)病率逐年上升，已成為我國乃至世界重大公共衛(wèi)生問題［1-2］，并且冠心病急性期度過后病理基礎(chǔ)仍然存在，仍面臨著再發(fā)急性心肌梗死、心源性死亡或再次血運重建術(shù)等風險，必須依靠長期堅持規(guī)范的冠心病二級預防措施降低上述風險［3］，我國冠心病患者藥物治療率低，并且出院后患者用藥率進一步下降，需進一步規(guī)范冠心病患者二級預防藥物治療，降低患者不良事件再發(fā)生率，改善生活質(zhì)量［4］。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的嚴重類型，既往多數(shù)研究關(guān)注于ACS發(fā)病后短時間內(nèi)冠心病二級預防藥物治療情況，而長期冠心病二級預防藥物治療情況的研究相對較少［5］。本研究以再發(fā)ACS患者為研究對象，旨在探討再發(fā)ACS時間間隔及既往ACS發(fā)作次數(shù)與患者冠心病二級預防藥物治療依從性之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)性選取2016年7—11月北京朝陽醫(yī)院因再發(fā)ACS住院的319例患者為研究對象，其中男221例（69.3%），女98例（30.7%）；年齡42～87歲，平均年齡（65.3±10.7）歲；合并高血壓227例（71.2%），糖尿病130例（40.8%），吸煙88例（27.6%）；既往明確診斷不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）181例（56.7%），心肌梗死（myocardial infarction，MI）138例（43.3%）；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 術(shù) 后 239例（74.9%），冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后34例（10.7%），PCI+CABG術(shù)后16例（5.0%），未行血運重建術(shù)30例（9.4%）；此次再發(fā)UA 274例（85.9%），MI 45例（14.1%）；再發(fā)ACS時間間隔0.1～25.0年，中位再發(fā)ACS時間間隔為2.7年；既往ACS發(fā)作次數(shù)1～6次，中位既往ACS發(fā)作次數(shù)為1次。服用抗血小板藥物285例（89.3%），他汀類藥物268例（84.0%），β-受體阻滯劑203例（63.6%），血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物121例（37.9%）。納入標準：曾明確診斷ACS，

此次因再發(fā)ACS入院的患者。排除標準：嚴重肝腎功能不全、嚴重心動過緩、低血壓、活動性出血患者。

1.2 一般資料收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡，采集患者病史如高血壓、糖尿病及吸煙史，并記錄患者既往及此次入院的疾病類型、既往行血運重建情況、再發(fā)ACS時間間隔、既往ACS發(fā)作次數(shù)。

1.3 診斷標準 ACS診斷依據(jù)《2015年歐洲心臟病學會（ESC）非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》及2015年我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6-7］；高血壓診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》［8］；2型糖尿病診斷依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［9］；吸煙根據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織（WHO）對吸煙定義，吸煙≥1支/d或≥4次/周，平均＜1支/d，持續(xù)時間≥6個月，在調(diào)查前30 d內(nèi)吸過煙［10］。

1.4 用藥情況 通過床旁詢問患者本人及家屬的方式調(diào)查患者冠心病二級預防藥物服用情況。調(diào)查藥物主要為抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀類藥物、β-受體阻滯劑和ACEI/ARB類藥物。

1.5 分組 按照再發(fā)ACS時間間隔分為3組，即：再發(fā)ACS時間間隔≤1年（A組，n=82），1年＜再發(fā)ACS時間間隔≤3年（B組，n=93），再發(fā)ACS時間間隔＞3年（C組，n=144）。按照既往ACS發(fā)作次數(shù)分為2組，即既往ACS發(fā)作1次（1組，n=207），既往ACS發(fā)作≥2次（2組，n=112）。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同再發(fā)ACS時間間隔患者一般資料比較 不同再發(fā)ACS時間間隔患者性別、年齡、高血壓、糖尿病檢出率、吸煙率、既往入院的疾病類型、此次入院的疾病類型、既往行血運重建比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表1）。

2.2 不同再發(fā)ACS時間間隔患者冠心病二級預防藥物服用率比較 不同再發(fā)ACS時間間隔患者β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物服用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同再發(fā)ACS時間間隔患者抗血小板藥物及他汀類藥物服用率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其中C組患者抗血小板藥物及他汀類藥物服用率較A組和B組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01，見表2）。

表2 不同再發(fā)ACS時間間隔患者冠心病二級預防藥物服用率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of rate of administration of secondary preventive drugs in ACS patients by the interval between episodes of ACS

2.3 不同既往ACS發(fā)作次數(shù)患者一般資料比較 不同既往ACS發(fā)作次數(shù)患者性別、年齡、高血壓、糖尿病檢出率、吸煙率、既往入院的疾病類型、此次入院的疾病類型、既往行血運重建比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表3）。

2.4 不同既往ACS發(fā)作次數(shù)患者冠心病二級預防藥物服用率比較 不同既往ACS發(fā)作次數(shù)患者他汀類藥物、β-受體阻滯劑及ACEI/ARB類藥物服用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2組患者抗血小板藥物服用率高于1組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表4）。

表4 不同既往ACS發(fā)作次數(shù)患者冠心病二級預防藥物服用率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of rate of administration of secondary preventive drugs in ACS patients by previous episodes of ACS

3 討論

二級預防藥物治療在冠心病患者治療中具有重要作用，堅持二級預防藥物治療，能夠顯著減少心肌再缺血事件的發(fā)生［11-12］，有研究顯示，與未服用二級預防藥物治療的冠心病患者相比，服用抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物和他汀類藥物分別可降低患者5年心血管事件發(fā)生率的25%、25%、25%和30%，且以上4類二級預防藥物的獲益呈累加效應(yīng)，聯(lián)合使用可降低心血管事件相對危險達70%～75%［13］。然而國內(nèi)外研究均表明，冠心病二級預防藥物在臨床普遍使用不足［14-15］。

本研究中319例再發(fā)ACS患者冠心病二級預防藥物中抗血小板藥物、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物服用率分別為89.3%、84.0%、63.6%、37.9%。本研究冠心病二級預防藥物服用率均高于PURE研究中的全球、高收入國家及中國冠心病二級預防藥物服用率［14］。這可能是由于PURE研究選取的患者為心肌梗死后、血運重建術(shù)后及心絞痛患者，而本研究選取的患者為既往明確診斷ACS患者，嚴重程度高于PURE研究選取的患者，故患者對于冠心病二級預防藥物治療的重視程度較高，并且本研究選取的患者以北京城市居民為主，這也與PURE研究中顯示城市冠心病二級預防藥物服用率高于農(nóng)村，經(jīng)濟水平越高的地區(qū)冠心病二級預防藥物服用率越高相符合，綜合使得本研究冠心病二級預防藥物服用率較PURE研究有明顯提高，但與《冠心病合理用藥指南》［16］要求的治療率仍存在很大差距。

表1 不同再發(fā)ACS時間間隔患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data of ACS patients by the interval between episodes of ACS

表3 不同既往ACS發(fā)作次數(shù)患者一般資料比較Table 3 Comparison of clinical data of ACS patients by previous episodes of ACS

本研究中抗血小板藥物及他汀類藥物服用率較高，分別為89.3%、84.0%，β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物服用率不太理想，分別為63.6%、37.9%，與REACH國際注冊研究顯示的抗血小板藥物及他汀類藥物較β-受體阻滯劑及ACEI/ARB類藥物有較高服用率相一致，REACH國際注冊研究顯示，PCI術(shù)后患者阿司匹林、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物服用率分別為82%、82%、66%、65%［17］。

本研究顯示，抗血小板藥物及他汀類藥物服用率隨再發(fā)ACS時間間隔的延長而下降，再發(fā)ACS時間間隔≤1年者抗血小板藥物及他汀類藥物服用率分別為95.1%、93.9%，1年＜再發(fā)ACS時間間隔≤3年者抗血小板藥物及他汀類藥物服用率分別降至94.6%、90.3%，至再發(fā)ACS時間間隔＞3年者抗血小板藥物及他汀類藥物服用率分別降至82.6%、74.3%，兩種藥物的服用率在A組與B組間無差異，然而在A組與C組、B組與C組間有差異，說明在短時間內(nèi)患者尚能遵循冠心病二級預防藥物治療，但隨著時間逐漸延長，患者藥物服用率下降。這可能與隨出院時間延長，患者癥狀改善，用藥意識逐漸下降有關(guān)。有研究顯示，定期隨訪及對患者進行健康教育可使患者用藥依從性提高［18］，本研究中既往ACS發(fā)作≥2次患者抗血小板藥物服用率高于既往ACS發(fā)作1次者，即再發(fā)ACS強化了患者的用藥意識，但再發(fā)ACS卻使患者再次面臨急性心血管事件風險。因此，定期督促患者用藥，提高患者冠心病二級預防藥物治療意識十分有必要?；颊叱鲈汉筮B續(xù)性健康指導工作對于保證患者良好的服藥依從性意義重大，對患者進行出院隨訪和監(jiān)督指導是有效提高服藥依從性的重要措施，其中電話回訪等形式能夠直接有效提高患者服藥依從性［19］。然而大醫(yī)院一般門診量大，很難對全員冠心病患者做到定期隨訪。冠心病亦是全科醫(yī)療慢病管理的重要任務(wù)之一，在社區(qū)群體內(nèi)大范圍開展冠心病二級預防藥物治療是目前醫(yī)療發(fā)展的趨勢。每個社區(qū)均有其所管轄范圍，對所轄居民有更好的熟悉了解，定期進行冠心病二級預防藥物治療隨訪及健康教育指導，可以起到良好的督促作用。冠心病急性期及血運重建在醫(yī)院中完成，最終回歸社區(qū)進行二級預防及定期隨訪，督促患者用藥，則可以提高患者用藥意識，并且能夠充分調(diào)動社會醫(yī)療資源，合理分配政府醫(yī)療支出。

本研究采用了連續(xù)性調(diào)查，基本能反映本院患者冠心病二級預防藥物治療的情況。但是由于屬于橫斷面研究，且由于人力、時間等限制，本次僅入選了本院再發(fā)ACS患者，為單中心研究，存在一定的地域性和局限性，要反映我國患者的情況，還需要進行隨機、長期、多中心的大規(guī)模前瞻性臨床研究。

總之，隨冠心病急性發(fā)作期后時間的延長，患者二級預防藥物治療依從性逐漸下降，指導在臨床工作中不僅要關(guān)注冠心病急性發(fā)作后短期，對于急性心肌缺血事件后較長時間雖未再次發(fā)作急性心肌缺血事件的患者仍要予以重視，這部分患者通常會因為未再發(fā)作明顯不適而放松警惕，服藥依從性下降，導致再發(fā)急性心肌缺血事件，有必要定期加強對患者二級預防用藥的督促，以進一步減少急性再缺血事件的發(fā)生，降低冠心病死亡風險，改善患者預后及生活質(zhì)量。

本文無利益沖突。

［1］GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators.Global，regional and national disability-adjusted life-years（DALYs） for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy（HALE），1990-2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015［J］．Lancet，2016，388（10053）：1603-1658．DOI：10.1016/S0140-6736（16）31460-X.

［2］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等．《中國心血管病報告2015》概要［J］．中國循環(huán)雜志，2016，31（6）：521-528．DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.CHEN W W，GAO R L，LIU L S，et al．The outline of 2015 Chinese cardiovascular disease report［J］．Chinese Circulation Journal，2016，31（6）：521-528．DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

［3］VIZIOLI L，MUSCARI S，MUSCARI A.The relationship of mean platelet volume with the risk and prognosis of cardiovascular diseases［J］．Int J Clin Pract，2009，63（10）：1509-1515．DOI：10.1111/j.1742-1241.2009.02070.x.

［4］BI Y，GAO R，PATEL A，et al．Evidence-based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time of hospital discharge and 1 year after hospitalization：results from the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China（CPACS）study［J］．Am Heart J，2009，157（3）：509-516，e1．DOI：10.1016/j.ahj.2008.09.026.

［5］ERGATOUDES C，THUNSTR?M E，ROSENGREN A，et al．Long-term secondary prevention of acute myocardial infarction（SEPAT）-guidelines adherence and outcome［J］．BMC Cardiovasc Disord，2016，16（1）：226．DOI：10.1186/s12872-016-0400-6.

［6］ROFFI M，PATRONO C，COLLET J P，et al．2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in patients presenting without persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］．Eur Heart J，2016，37（3）：267-315．DOI：10.1093/eurheartj/ehv320.

［7］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］．中華心血 管 病 雜 志，2015，43（5）：380-393．DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.Chinese Society of Cardiology，Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline for diagnosis and treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction［J］．Chinese Journal of Cardiology，2015，43（5）：380-393．DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.

［8］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］．中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616．DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.Writing Group of 2010 Chinese Guidelines for the Management of Hypertension.2010 Chinese guidelines for the management of hypertension［J］．Chinese Journal of Cardiology，2011，39（7）：579-616．DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.

［9］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］．中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498．DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.Chinese Diabetes Society.Chinese guidelines for the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus（2013 Edition）［J］．Chinese Journal of Diabetes Mellitus，2014，6（7）：447-498．DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.

［10］何權(quán)瀛，高瑩慧.關(guān)于吸煙問題若干名詞定義［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（1）：26．DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2009.01.008.HE Q Y，GAO Y H.Definitions of some terms about smoking［J］．Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2009，32（1）：26．DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2009.01.008.

［11］吳國星，徐步紅.基層醫(yī)院冠心病二級預防《指南》的遵循度［J］．心腦血管病防治，2013，13（1）：55-57．DOI：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.01.22.WU G X，XU B H.The adherence to the guidelines of secondary prevention of coronary heart disease in primary hospitals［J］．Prevention and Treatment of Cardio-cerebral-vascular Disease，2013，13（1）：55-57．DOI：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.01.22.

［12］王高頻，劉國鑾，楊雪佳，等．冠心病患者二級預防規(guī)范化治療效果隨訪研究［J］．中國全科醫(yī)學，2012，15（8）：831-833.WANG G P，LIU G L，YANG X J，et al．Effectiveness of standardized management for secondary prevention of coronary heart disease：a follow-up study［J］．Chinese General Practice，2012，15（8）：831-833.

［13］SOUMERAI S B，MCLAUGHLIN T J，SPIEGELMAN D，et al．Adverse outcomes of underuse of beta-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction［J］．JAMA，1997，277（2）：115-121．DOI：10.1001/jama.1997.03540260029031.

［14］YUSUF S，ISLAN S，CHOW C K，et al．Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，and low-income countries（the PURE study）：a prospective epidemiological survery［J］．Lancet，2011，378（9798）：1231-1243．DOI：10.1016/S0140-6736（11）61215-4.

［15］胡大一.有充分證據(jù)的冠心病二級預防藥物臨床應(yīng)用不足［J］．中華心血管病雜志，2011，39（12）：1150．DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.12.015.HU D Y.Sufficient evidence of inadequate clinical use of secondary prevention drugs for coronary heart disease［J］．Chinese Journal of Cardiology，2011，39（12）：1150．DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.12.015.

［16］國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會.冠心病合理用藥指南［J］．中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2016，8（6）：19-108．DOI：10.3969/j.issn.1674-7372.2016.06.007.Committee of Experts on Rational Drug Use of National Health and Family Planning Commission，Chinese Pharmacists Association.Guidelines for rational drug use of coronary heart disease［J］．Chinese Journal of the Frontiers of Medical Science（Electronic Version），2016，8（6）：19-108．DOI：10.3969/j.issn.1674-7372.2016.06.007.

［17］STEINBERG B A，STEG P G，BHAA D L，et al．Comparisons of guideline-recommended therapies in the patients with documented coronary artery disease having percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting versus medical therapy only（from the REACH Internation Registry）［J］．Am J Cardiol，2007，99（9）：1212-1215．DOI：10.1016/j.amjcard.2006.12.039.

［18］羅善鋒.健康教育在冠心病二級預防中的應(yīng)用效果［J］．當代醫(yī) 學，2013，20（22）：163-164．DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2013.22.123.LUO S F.The education effect in secondary prevention of coronary heart disease［J］．Contemporary Medicine，2013，20（22）：163-164．DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2013.22.123.

［19］HUBER D，HENRIKSSON R，JAKOBSSON S，et al．Implementation of a telephone-based secondary preventive