言綱，袁通立,唐華勇

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

肝切除術(shù)為肝癌的主要治療術(shù)式，術(shù)中，患者的出血量通常較大，給予止血較為關(guān)鍵。入肝血流控制法為臨床用于阻斷入肝血流的常規(guī)方法，可在一定程度上降低術(shù)中出血量，但易引發(fā)缺血-再灌注損傷。有研究指出，于全腹腔鏡的輔助下，選擇性的阻斷入肝血流，行肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌，療效顯著。本次于本院2014年8月～2017年8月收治的原發(fā)性肝癌患者中，隨機(jī)選取48例作為樣本，闡述了全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的應(yīng)用體會，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于本院2014年8月～2017年8月收治的原發(fā)性肝癌患者中，隨機(jī)選取48例作為樣本。根據(jù)患者手術(shù)方法的不同，將其分為觀察組與對照組。

觀察組患者24例，男11例、女13例。年齡40～87歲，平均年齡（58.95±5.00）歲。病程1～7 m，平均病程（5.20±0.11）m。對照組患者24例，男12例、女12例。年齡41～85歲，平均年齡（59.00±5.01）歲。病程1.5～8.0 m，平均病程（5.22±0.13）m。兩組患者的臨床資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對比實(shí)驗(yàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合肝切除術(shù)的適應(yīng)證；③患者無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；④分組方式已經(jīng)通過倫理委員會討論；⑤患者知情同意。

1.3 方法 對照組行入肝血流阻斷下肝切除術(shù)治療（非選擇性阻斷入肝血流）：①全身麻醉，右上腹肋緣下做反“L”型切口，常規(guī)探查有無腹水；②游離肝周韌帶，結(jié)扎，解剖第一肝門；③打開Glisson鞘，結(jié)扎，切斷肝動脈，懸吊并結(jié)扎門靜脈；④常規(guī)沿肝缺血線斷肝，創(chuàng)面電灼止血；⑤游離第二肝門處結(jié)扎，切斷肝靜脈，術(shù)畢止血，觀察有無膽漏；⑥放置止血紗布，置入引流管引流，關(guān)腹。

觀察組采用全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術(shù)治療，常規(guī)間歇第一肝門阻斷，采用8號導(dǎo)尿管阻斷肝十二指腸韌帶。一次阻斷時(shí)間10～15 min，間歇開放時(shí)間5 min，阻斷次數(shù)應(yīng)≤3次。除入肝血流阻斷方法外，其余手術(shù)操作方法與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)與住院情況。觀察兩組患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況，包括ALT、AST、TBil共3項(xiàng)指標(biāo)。觀察兩組患者的預(yù)后情況，包括并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況2項(xiàng)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05代表數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)與住院情況 觀察組患者住院時(shí)間（6.17±0.52）d，與對照組相比，患者的住院時(shí)間更短，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)與住院情況（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后AST（163.88± 10.87）U/L、ALT（130.55± 12.54）U/L、TBil（36.22±1.33）μmol/L，與對照組相比，肝功能恢復(fù)情況更佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況（x±s）

2.3 兩組患者的預(yù)后情況 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者的預(yù)后情況（n）

3 討論

原發(fā)性肝癌為臨床常見的惡性腫瘤，患者死亡率高，發(fā)病率僅次于胃癌，且呈逐漸上升的趨勢。有研究指出[1]，原發(fā)性肝癌發(fā)病與病毒性肝炎及肝硬化等有關(guān)。以后者為例：肝硬化患者常伴隨肝細(xì)胞損害及增生癥狀，隨病程的延長，損害及增生逐漸加重，肝癌的發(fā)病率明顯提升。

肝切除術(shù)是臨床用于治療原發(fā)性肝癌的主要術(shù)式，可有效切除腫瘤，聯(lián)合放化療，延長患者的壽命。人體器官中，肝臟對血氧供應(yīng)的要求較高。如長時(shí)間處于缺血及缺氧狀態(tài)，肝功能極容易受到影響。常規(guī)肝切除術(shù)，入肝血流的阻斷方法以完全阻斷為主，患者術(shù)后發(fā)生缺血-再灌注損傷的幾率較高，對肝功能的恢復(fù)不利[2-3]。本次研究發(fā)現(xiàn)，于完全入肝血流阻斷下，行肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌，患者手術(shù)時(shí)間（151.70±17.81）min、術(shù)中出血量（507.62±19.85）ml、住院時(shí)間（11.19±2.17）d。治療 1周后，患者 AST（270.14±21.59）U/L、ALT（219.57±24.69）U/L、TBil（44.15±2.01）μmol/L，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%、復(fù)發(fā)率4.17%。可見，患者術(shù)后的肝功能恢復(fù)效果較差，并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時(shí)間長，容易增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對患者預(yù)后的影響較大。

于腹腔鏡下，采用選擇性入肝血流阻斷方法阻斷入肝血流，行肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌，可在保留健側(cè)肝血供的基礎(chǔ)上，阻斷患側(cè)的入肝血流，對殘留肝臟的血供影響小，缺血-再灌注損傷的發(fā)生率較低[4-5]。另外，于全腹腔鏡下手術(shù)，還可有效減輕由常規(guī)開腹手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，對患者術(shù)后舒適度的提升，及康復(fù)時(shí)間的縮短，均具有重要價(jià)值[6]。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌，患者住院時(shí)間（6.17±0.52）d。治療一周后，AST（163.88±10.87）U/L、ALT（130.55±12.54）U/L、TBil（36.22±1.33）μmol/L、并發(fā)癥發(fā)生率4.17%，與常規(guī)手術(shù)方法相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了選擇性入肝血流阻斷方法的應(yīng)用價(jià)值。

AST、ALT及TBil為臨床用于評價(jià)肝功能的3項(xiàng)主要指標(biāo)[7]。AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶），與肝細(xì)胞中廣泛存在。肝功能異常者，AST會隨之釋放入血，因此生化檢驗(yàn)通常可見血清AST濃度升高現(xiàn)象。通過對兩組患者治療1周后AST指標(biāo)變化情況的觀察可以發(fā)現(xiàn)，給予選擇性入肝血流阻斷的患者，AST指標(biāo)更低，表明患者的肝功能恢復(fù)情況更好[8]。ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶），于肝臟及血液中廣泛存在，肝功能受損者，均伴隨ATL指標(biāo)升高現(xiàn)象。因此臨床常通過對患者ALT指標(biāo)的觀察，判斷其肝功能是否存在異常。除上述兩項(xiàng)指標(biāo)外，TBil（總膽紅素）指標(biāo)的升高，同樣為肝功能異常的主要表現(xiàn)。通過對本組原發(fā)性肝癌患者治療后各肝功能指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)，與接受完全入肝血流阻斷者相比，接受選擇性入肝血流阻斷者，肝功能更強(qiáng)，各項(xiàng)指標(biāo)更加接近正常。通過對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的觀察發(fā)現(xiàn)，接受完全入肝血流阻斷者，發(fā)生并發(fā)癥者共3例，其中2例為缺血-再灌注損傷，患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高，疾病治療的安全性差。臨床應(yīng)視患者的病情，考慮采用選擇性入肝血流阻斷術(shù)替代全部入肝血流阻斷術(shù)，將原發(fā)性肝癌患者患側(cè)肝臟切除，以為患者預(yù)后的改善奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，采用全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌，對患者肝功能的恢復(fù)以及住院時(shí)間的縮短，具有積極意義，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

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