魏培丹，徐石張，賈辰，陳效，羅子云

（江西省宜春市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 宜春 336000）

臨床研究表明，維持性血液透析合并高血壓是誘發(fā)心血管意外的重要危險(xiǎn)因素，需及時(shí)使用藥物進(jìn)行控制[1]。國(guó)內(nèi)有研究指出，維持性血液透析患者甲狀旁腺激素水平異常升高與高血壓的發(fā)生有緊密聯(lián)系，針對(duì)性使用抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物有助于控制血壓水平[2]。骨化三醇在臨床上對(duì)維持性血液透析所致的甲狀旁腺功能亢進(jìn)有明顯治療作用[3]，本研究即對(duì)其在改善患者高血壓方面的作用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年6月本院接診的40例維持性血液透析合并高血壓患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組，各20例。觀察組男12例，女8例，年齡28～68歲，平均年齡（55.45±6.87）歲，原發(fā)病：慢性腎炎11例、糖尿病腎病7例、多囊腎2例；對(duì)照組男13例，女7例，年齡27～68歲，平均年齡（55.36±6.65）歲，原發(fā)?。郝阅I炎10例、糖尿病腎病9例、多囊腎1例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析治療時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，3次/w，4 h/天；透析前收縮壓（SBP）＞140 mmHg，舒張壓（DBP）＞90 mmHg；充分透析，軟件計(jì)算每例患者KT/V＞1.2；透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)＜1kg/d；符合骨化三醇用藥指征，即PTH為300～1000pg/ml，鈣磷乘積＜55 mg2/dL2，Hb為110～120 mg/dL；之前未使用過(guò)活性維生素D治療；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、嚴(yán)重感染、腦卒中、高磷血癥等其他維持性血液透析并發(fā)癥者；依從性很差無(wú)法配合完成本研究者。

1.3 方法

1.3.1 一般治療 兩組患者均給予低鹽飲食（2～3 g/d），禁煙禁酒，適量的活動(dòng)，控制液體攝入量＜600 ml/d。積極糾正貧血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，維持血糖、血脂在正常范圍。

1.3.2 透析方法 所有患者透析3次/周，4 h/天，均使用Fresenius 4008S透析機(jī)、碳酸氫鹽透析液，兩組透析液流量 500 ml/min，血流量 200～250 ml/min，透析液溫度36.5 ℃，透析液Na+濃度138 mmol/L，Ca2+濃度1.5 mmol/L，不含葡萄糖，均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及低分子肝素抗凝。透析過(guò)程中無(wú)失衡綜合征、心律失常、心衰、過(guò)敏反應(yīng)、肌肉痙攣、透析低血壓、溶血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3 治療方法 對(duì)照組患者在維持性血液透析期間接受常規(guī)降壓藥物治療：初始使用單劑量鈣拮抗劑類藥物進(jìn)行治療，效果不佳時(shí)加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，效果仍不佳時(shí)再加用β受體阻滯劑。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用骨化三醇沖擊治療：骨化三醇膠丸[德國(guó)Roche Pharma（Schweiz）Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20100056，規(guī)格 0.25 μg/粒]1～2 μg/次，3次/周，均于透析結(jié)束當(dāng)天晚空腹服用，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.4 檢測(cè)方法 要求所有患者6∶00～7∶00起床，21∶00～22∶00睡覺。血壓檢測(cè)方法為：上午血透前8∶00～8∶30患者平臥位充分休息15 min后，采用電子血壓計(jì)，在非穿刺側(cè)上肢肘上3 cm處測(cè)透析前血壓（收縮壓及舒張壓），取3次平均值，然后選取3次/w的血透前血壓平均值作為治療前血壓；治療3個(gè)月后，按上述方法，將3次/w血透前血壓平均值作為治療后血壓。甲狀旁腺激素采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，所有標(biāo)本均為清晨透析前采取空腹靜脈血。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、甲狀旁腺激素水平以及預(yù)后情況（血壓達(dá)標(biāo)率、再次住院率、心血管事件發(fā)生率、死亡率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓及甲狀旁腺激素水平對(duì)比 兩組患者治療后血壓及甲狀旁腺激素水平均有不同程度下降，與同組治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后血壓及甲狀旁腺激素水平與對(duì)照組治療后相比更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比 觀察組患者血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，再次住院率及心血管事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病的主要手段，能夠有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但長(zhǎng)期治療期間容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中高血壓即為常見的一種[4]。調(diào)查研究顯示，維持性血液透析合并高血壓患者死亡率較未合并高血壓者高30%以上[5]。如何有效控制患者血壓穩(wěn)定在良好范圍內(nèi)，是降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后效果的重要研究?jī)?nèi)容。

表1 兩組患者治療前后血壓及甲狀旁腺激素水平對(duì)比（x±s）Table 1 Comparison of blood pressure and parathyroid hormone levels before and after treatment in the two groups(x±s)

表2 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of prognosis between the two groups[n(%)]

談超等[6]的研究指出，對(duì)維持行血液透析患者采取降壓治療能夠顯著降低心血管病死率及全因死亡率。但臨床實(shí)踐表明，常規(guī)降壓方案對(duì)維持性血液透析患者血壓控制效果并不能令人滿意[7]。國(guó)外研究也顯示，常規(guī)降壓藥物對(duì)維持性血液透析合并高血壓的血壓控制效果不足，控制率低于40%[8]。因此需要研究維持性血液透析高血壓的其他發(fā)病因素，優(yōu)化治療方案。

臨床研究表明，誘發(fā)維持性血液透析患者高血壓的危險(xiǎn)因素較多，甲狀旁腺激素分泌過(guò)多即為其中之一。專家指出，異常高水平甲狀旁腺激素能夠刺激成纖維細(xì)胞誘使心肌間質(zhì)不斷纖維化，造成心肌肥厚；同時(shí)也會(huì)影響鈣磷代謝，促使血管鈣化和降低細(xì)胞膜磷脂含量，誘發(fā)血管硬化和心肌損傷[9]。有研究也指出，高水平甲狀旁腺激素能夠影響炎癥因子表達(dá)，同時(shí)參與動(dòng)脈硬化進(jìn)程，增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。針對(duì)上述情況，本院使用對(duì)甲狀旁腺功能亢有明顯抑制作用，能夠降低甲狀旁腺激素水平的骨化三醇進(jìn)行治療。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，骨化三醇能夠抑制間質(zhì)纖維化、反饋性抑制甲狀旁腺激素分泌、調(diào)節(jié)鈣磷代謝[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血壓及甲狀旁腺激素水平明顯低于對(duì)照組治療后，血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，再次住院率及心血管事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，也證實(shí)了這一點(diǎn)，提示骨化三醇能夠提高降壓效果，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，骨化三醇沖擊治療能夠提高維持性血液透析合并高血壓患者血壓控制效果，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推薦。

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