劉德樟，程昌盛，周小忠，潘永康

（廣西桂東人民醫(yī)院影像科，廣西 梧州 534000）

脾動脈盜血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）是肝移植術(shù)后一種較少認識的動脈并發(fā)癥。SASS本質(zhì)是粗大的脾動脈分流或“盜走”肝動脈血流而導(dǎo)致肝動脈灌注不良。目前臨床上尚未完全形成“肝硬化性SASS”以往的研究主要集中在肝移植后脾動脈盜血綜合征對肝臟的影響[1]。肝炎性肝硬化、門靜脈高壓致脾功能亢進致脾動脈盜血的研究較少，尤其是區(qū)內(nèi)未見綜合CT平掃，增強，三維CT血管成像，彩色多普勒超聲診斷儀及腹腔動脈血供造影對肝炎性肝硬化,門靜脈高壓致脾功能亢進與脾動脈盜血相關(guān)性研究系統(tǒng)研究。本研究為進一步觀察肝炎性肝硬化門、靜脈高壓與脾動脈盜血綜合征的相關(guān)性，選擇106例肝炎性肝硬化門靜脈高壓致脾功能亢進患者及同期100例健康體檢者，分組對比，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年12月本院106例肝炎性肝硬化門靜脈高壓患者為觀察組，并選取同期100例健康體檢者為對照組，其中觀察組：男55例，女51例，年齡21～71歲，平均年齡（45.25±5.38）歲；根據(jù)外周血小細胞減少記分法[2]將觀察組分為輕度脾亢組46例、中度脾亢組32例和重度脾亢28例。對照組：男46例，女54例，年齡26～69歲，平均年齡（44.91±5.86）歲；對比兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查方法 應(yīng)用GE lightSpeed 4排CT機，飛利浦Brillance 64層螺旋CT機，行上腹部CT平掃、增強及血管成像。掃描自隔面向下至肝右葉下緣水平止。電壓120 kV，電流110 mA。將ROI置于腹主動脈起始處，采用自動觸發(fā)掃描，閾值達120 HU后行三期掃描；選用320 mgI/ml非離子型對比劑碘氟醇,注射速率3.5～4.5 ml/s,注射造影劑量1.5～3 ml/kg,圖像后處理工作站進行MPR，CPR，MIP及VR等多種重建。測量門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及肝動脈、脾動脈內(nèi)徑；測量脾長度、脾厚度；脾動脈及肝動脈測定點均選擇分支后2 cm處；門靜脈、脾靜脈測定點選擇在門靜脈匯合處。

1.2.2 超聲檢查方法 應(yīng)用日立HI VISION Preirus和HI VISION Avius彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，清晨空腹進行檢查。常規(guī)檢查肝、膽、脾情況，門靜脈、脾動脈及肝動脈血流參數(shù)（包括平均流速、血流量），重復(fù)3次取平均數(shù)值。

1.2.3 血管DSA檢查方法 采用西門子Artis Zee Floor血管機，Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管，用SF Rosch導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管插至腹腔動脈造影，觀察肝動脈、脾動脈走行，肝、脾內(nèi)小動脈充盈時相，行脾動脈栓塞者觀察并發(fā)癥。

1.2.4 采用邁瑞 BC-5500五分類血球分析儀，白細胞、紅細胞、血小板的測定，盡量同一化驗員操作。

1.3 檢查技術(shù)路線 收集106例肝炎性肝硬化門靜脈高壓致脾功能亢進患者的常規(guī)檢查肝，膽，脾情況，門靜脈、脾動脈及肝動脈內(nèi)徑、血流參數(shù)（包括平均流速V、血流量F）的測量數(shù)據(jù)。脾動脈栓塞或截流術(shù)后患者肝，脾動脈血流動力學(xué)變化數(shù)據(jù)；收集100例健康志愿者肝，膽，脾情況，測量門靜脈、脾動脈及肝動脈內(nèi)徑、血流參數(shù)（包括平均流速V、血流量F）的測量數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標 對比觀察組與對照組及觀察組輕、中、重度脾亢組間與對照組間肝動脈、門靜脈、脾動脈的血管內(nèi)徑（D）、平均流速（V）、血流量（F）。行脾動脈截流術(shù)后肝、脾動脈血管內(nèi)徑（D）、平均流速（V）、血流量（F）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

門靜脈高壓組門靜脈內(nèi)徑明顯大于對照組（P＜0.05），門靜脈血流量也明顯高于對照組（P＜0.05），門靜脈平均流速低于對照組（P＜0.05）；門靜脈高壓組肝動脈內(nèi)徑及平均流速較對照組變化不大，但血流量較對照組降低（P＜0.05），見表1。輕度脾亢組肝動脈血流量較對照組下降不明顯，中重度脾亢組肝動脈血流量較對照組有明顯下降（P＜0.05）。輕度脾亢組患者脾動脈血管內(nèi)徑、平均流速及血流量較對照組有輕度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，中重度脾亢組患者脾動脈血管內(nèi)徑、平均流速及血流量較對照組均有明顯升高，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表2。中度脾亢組12例行脾動脈截流、栓塞術(shù)后脾動脈血管內(nèi)徑、肝動脈血管內(nèi)徑無明顯變化，肝動脈平均流速及血流量較前增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，脾動脈平均流速、血流量均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）；重度脾亢組24例行脾動脈截流、栓塞術(shù)后肝動脈血管內(nèi)徑、脾動脈內(nèi)徑無明顯變化，肝動脈平均流速及血流量較前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），脾動脈平均流速、血流量均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表3、表4。

表1 兩組門靜脈和肝動脈比較（x±s）Table 1 Comparison of two groups of portal vein and hepatic artery(x±s)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓是導(dǎo)致肝硬化腹水、消化道出血及自發(fā)性細菌性腹膜炎的主要誘因。通過脾切除術(shù)治療，對有效地降低門靜脈高壓，減少肝硬化并發(fā)癥,延長肝硬化患者的生存時間具有重要意義[2]。楊宏志等人的研究中，與正常組相比，脾切除對乙肝肝硬化性門靜脈高壓合并脾功能亢進患者肝功能、血常規(guī)及免疫功能的影響指標[（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+、CD19+、免疫球蛋白IgG、IgM、補體C3、C反應(yīng)蛋白）]、ALB、WBC、PLT水平均顯著較低[3]。賀恩治等人的研究中，通過術(shù)后隨訪研究，行脾切除術(shù)治療后，門靜脈直徑、門靜脈血流量、脾動脈血流量較術(shù)前明顯縮小或下降；脾臟長徑、厚度、橫截面積較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.05）[4]。血清學(xué)指標如巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細胞集落刺激因子（GM-CSF）水平較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）；CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞百分比較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）[5]。隨著肝硬化后期門靜脈高壓形成側(cè)支循環(huán)，與腔靜脈吻合，入肝血流轉(zhuǎn)為離肝血流，導(dǎo)致肝臟營養(yǎng)性血供流失。脾臟也隨之增大，導(dǎo)致脾動脈直徑同步增大，脾動脈阻力減小，血流虹吸增多，肝臟血流灌注減少，加劇肝組織缺氧[6]。在隨之的進一步研究中針對脾肝體積比值增高和靜脈曲張程度的加大，進一步的脾盜血綜合癥的出現(xiàn)，對肝臟組織的供血和循環(huán)產(chǎn)生了嚴重的不良影響[6]。近年來包括人工肝、肝細胞移植、斷流和分流術(shù)在內(nèi)的多種治療手段在肝衰、肝硬化門靜脈高壓癥治療中取得某些進展[7]。雙介入治療后，治療后各時間點上，觀察組患者白細胞、血小板及膽汁酸較治療前良好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[8]。

表2 不同程度肝硬化患者肝動脈、脾動脈檢測結(jié)果情況比較（x±s）Table 2 Comparison of hepatic artery and splenic artery test results in patients with different degrees of cirrhosis(x±s)

表3 中度脾亢組脾動脈栓塞、截流術(shù)后測量結(jié)果變化Table 3 The changes of postoperative measurement results of splenic artery embolization and interception in moderate splenic group

表4 重度脾亢組脾動脈栓塞、截流術(shù)后測量結(jié)果變化Table 4 Changes in postoperative measurement results of splenic artery embolization and interception in severe splenic group

本研究四處表格的治療實踐表明，門靜脈高壓組在血管內(nèi)經(jīng)（D）、平均流速（V）、血流量（F）各相互指標均高于正常組，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中重度脾亢組在血管內(nèi)經(jīng)（D）、平均流速（V）、血流量（F）各相互指標上均高于正常組和輕度脾亢組，3組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中度脾亢組12例行脾動脈截流、栓塞術(shù)后脾動脈血管內(nèi)徑、肝動脈血管內(nèi)徑無明顯變化，肝動脈平均流速及血流量較前增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，脾動脈平均流速、血流量均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）；重度脾亢組24例行脾動脈截流、栓塞術(shù)后肝動脈血管內(nèi)徑、脾動脈內(nèi)徑無明顯變化，肝動脈平均流速及血流量較前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），脾動脈平均流速、血流量均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。本研究各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)的結(jié)果，有望為肝炎性肝硬化門靜脈高壓致脾功能亢進與脾動脈盜血情況提供診斷標準，成為脾動脈栓塞的主要參考依據(jù)。

綜上所述，通過綜合應(yīng)用CT平掃，增強，三維CT血管成像，彩色多普勒超聲診斷儀及腹腔動脈血供造影多種影像診斷技術(shù)，明確脾動脈盜血情況，為患者是否需要脾動脈栓塞，脾動脈栓塞時機及脾動脈栓塞術(shù)后肝，脾動脈血流動力血提供影像學(xué)依據(jù)。

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