覃少佳，鄧碧玉

（來賓市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 來賓 546100）

肺栓塞是一種由內(nèi)源性栓子或外源性栓子導(dǎo)致的肺動脈堵塞，進(jìn)而引發(fā)的肺循環(huán)障礙綜合征，臨床特征主要為呼吸、循環(huán)雙重障礙，臨床表現(xiàn)以胸痛、呼吸困難為主，如患者未能得到及時的治療，很可能會進(jìn)一步引發(fā)肺部出血或梗死，對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。肺栓塞的預(yù)后相對較差，死亡風(fēng)險較高，因此，臨床上主張對肺栓塞進(jìn)行早期預(yù)測、診斷，以便于有效預(yù)防肺栓塞發(fā)生，即使發(fā)生肺栓塞也能及時發(fā)現(xiàn)、及時治療[1]。本研究為探討心電圖評分聯(lián)合D-二聚體對肺栓塞的預(yù)測價值，以2013年4月～2017年7月期間共60例肺栓塞患者、60例無肺栓塞患者為對象展開研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組對象為2013年4月～2017年7月期間本院收治的60例經(jīng)肺動脈CT血管造影確診的肺栓塞患者、60例經(jīng)肺動脈CT血管造影檢查確認(rèn)無肺栓塞的患者，分別將其設(shè)置為肺栓塞組、對照組，兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性，具體資料如下：肺栓塞組男32例，女28例，年齡41～82歲，平均（58.43±13.48）歲；對照組男31例，女29例，年齡40～80歲，平均（57.97±13.86）歲。

1.2 方法 所有患者均接受心電圖檢查、D-二聚體檢測。心電圖檢查前需至少保持30分鐘靜息狀態(tài)，檢查時讓患者采取仰臥體位，放松身體，采用心電圖掃描儀進(jìn)行檢測，采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖進(jìn)行描記，根據(jù)心電圖檢查結(jié)果，采用Daniel心電圖評分進(jìn)行評估，該評分將竇性心動過速（2分）、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（2分）、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（3分）、QⅢ＞1.5 mm（1 分）、TⅢ＞1.5 mm（1分）、T波倒置（1～4分），得分達(dá)到2分即陽性，反之為陰性[2]。D-二聚體檢測需采集患者空腹靜脈血液，以每分鐘3 000 r的速度持續(xù)離心處理20分鐘后取血清，儀器為SYSMEX CS-5100i血凝儀分析儀，按照酶聯(lián)免疫法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清D-二聚體（D-Dimer，D-D）數(shù)值，根據(jù)患者年齡計算D-二聚體臨界值，年齡＜50歲的患者其D-二聚體臨界值為500 μg/L，年齡達(dá)到50歲的患者其D-二聚體臨界值為（患者年齡×10）μg/L，如D-二聚體檢測結(jié)果達(dá)到臨界值，即為陽性，反之則為陰性[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較肺栓塞組、對照組的心電圖評分、D-二聚體水平。采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)分析法，分析心電圖評分、D-二聚體與肺栓塞的相關(guān)性。根據(jù)心電圖評分、D-二聚體水平，以肺動脈CT血管造影結(jié)果為參照，計算心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷靈敏度[真陽性/（真陽性+假陰性）×100%]、特異度[真陰性/（真陰性+假陽性）×100%]、準(zhǔn)確性[（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%]，分析心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷結(jié)果與肺動脈CT血管造影結(jié)果之間的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，計量資料比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采用McNemar檢驗分析診斷結(jié)果，一致性系數(shù)分析采取Kappa檢驗，Kappa＜0.4即一致性較差，0.4≤Kappa≤0.7之間即一致性中等，Kappa＞0.7即一致性良好；相關(guān)性分析采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)分析法，P＜0.05表示存在相關(guān)性，r為正數(shù)即正相關(guān)，反之則為負(fù)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞組、對照組患者的心電圖評分、D-二聚體水平比較 肺栓塞組患者的心電圖評分顯著高于對照組（P＜0.05），其D-二聚體水平也顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 心電圖評分、D-二聚體水平與肺栓塞的相關(guān)性分析經(jīng)相關(guān)性分析，心電圖評分、D-二聚體水平均與肺栓塞的發(fā)生密切相關(guān)，呈正相關(guān)，即心電圖評分越高，D-二聚體水平越高，肺栓塞發(fā)生風(fēng)險越高，見表2。

表1 肺栓塞組、對照組患者的心電圖評分、D-二聚體水平比較（x±s）Table 1 Comparison of electrocardiogram score and D-dimer level in patients with pulmonary embolism and control group(x±s)

表2 心電圖評分、D-二聚體水平與肺栓塞的相關(guān)性分析Table 2 Correlation between electrocardiogram score and dimer level in patients with pulmonary embolism

2.3 心電圖評分、D-二聚體水平對肺栓塞的診斷結(jié)果分析心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷結(jié)果與肺動脈CT血管造影結(jié)果之間的一致性系數(shù)Kappa值分別為0.719、0.705，其一致性均處于良好狀態(tài)，見表3～4。

表3 心電圖評分、D-二聚體水平對肺栓塞的診斷結(jié)果分析（n）Table 3Analysis of diagnosis of pulmonary embolism byelectrocardiogram score and D-dimer level(n)

表4 心電圖評分、D-二聚體水平對肺栓塞的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性比較（%，n）Table 4 Comparison of sensitivity,specificity and accuracy of electrocardiogram score and D-dimer level in the diagnosis of pulmonary embolism(%，n)

3 討論

肺栓塞是一種由內(nèi)源性栓子或外源性栓子導(dǎo)致肺動脈及其分支堵塞而引發(fā)的肺循環(huán)障礙等一系列臨床病理生理改變綜合征，其栓子多來源于靜脈系統(tǒng)或右心，與深靜脈血栓形成密切相關(guān)，臨床上認(rèn)為肺栓塞與深靜脈血栓實質(zhì)上是同種疾病病理改變過程，二者區(qū)別在于分布部位不同，深靜脈血栓多分布于肢體深靜脈，而肺栓塞多分布于肺動脈，且深靜脈血栓可能會導(dǎo)致肺栓塞。肺栓塞患者多存在呼吸障礙與循環(huán)障礙，病情十分兇險，很可能會發(fā)展為肺梗死，導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重危害到廣大人群的生命安全。而臨床上認(rèn)為肺栓塞可予以有效預(yù)防，即使發(fā)生肺栓塞，經(jīng)及時診斷和治療也是可以逆轉(zhuǎn)病情的，因此，臨床上應(yīng)對肺栓塞進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[4-6]。

肺栓塞在發(fā)病早期缺乏典型、特異性的臨床癥狀，單純觀察其臨床癥狀無法作出診斷，其臨床癥狀僅可作為肺栓塞診斷時的參考依據(jù)。而CT肺動脈造影是肺栓塞的確診手段之一，是現(xiàn)階段臨床上診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，主要是通過注射造影劑，使造影劑充盈肺動脈，可見肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，可通過判斷血流是否阻斷、肺動脈內(nèi)造影劑流動速度等來判斷肺栓塞情況，但該檢查方法具有創(chuàng)傷性，加上其檢查成本較高，在基層醫(yī)院中開展較為困難[7-9]。

有研究報道顯示，心電圖評分可在一定程度上反映肺栓塞患者的病理生理改變，一旦發(fā)生肺栓塞后，患者肺動脈突發(fā)堵塞，肺動脈壓相應(yīng)增高，導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加，在心電圖中會有相應(yīng)表現(xiàn)[10]。肺栓塞患者經(jīng)心電圖檢查可見竇性心動加速，其右心負(fù)荷加重，心電圖中可見S波、Q波、T波改變，心電軸發(fā)生右偏，這主要是因為患者在發(fā)生肺栓塞后其肺動脈往往會突發(fā)堵塞，肺動脈壓相應(yīng)增高，導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加，在心電圖中會有相應(yīng)表現(xiàn)，故心電圖可在一定程度上反映肺栓塞患者的病理生理改變。

也有研究報道認(rèn)為，肺栓塞的發(fā)生可能與D-二聚體水平增高有關(guān)，D-二聚體是一種纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解之后的產(chǎn)物，屬于纖溶標(biāo)記物，通常情況下，血漿中的D-二聚體水平不足200μg/L，一旦機體出現(xiàn)栓子、栓塞，D-二聚體往往會急劇增高，反過來說，當(dāng)患者機體內(nèi)血漿D-二聚體水平出現(xiàn)增高后，其血液往往處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致患者血管內(nèi)血流速度緩慢，在肺動脈血管內(nèi)易形成栓子，引發(fā)肺栓塞，故臨床上認(rèn)為，可通過檢測D-二聚體水平來輔助診斷肺栓塞[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞組患者的心電圖評分顯著高于對照組（P＜0.05），其D-二聚體水平也顯著高于對照組（P＜0.05），心電圖評分、D-二聚體水平均與肺栓塞的發(fā)生呈正相關(guān)，而心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷結(jié)果與肺動脈CT血管造影結(jié)果之間的一致性均處于良好狀態(tài)，這提示我們心電圖評分、D-二聚體均可對肺栓塞的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測，還可在肺栓塞發(fā)生后作為輔助診斷手段。

綜上所述，心電圖評分、D-二聚體水平均與肺栓塞的發(fā)生呈正相關(guān)，通過評估心電圖評分，測定D-二聚體水平，可對肺栓塞的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)測。

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