邱東達(dá)

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

直腸癌是消化道中比較常見的一種癌癥，可能對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。臨床上一般采用TME手術(shù)進(jìn)行治療，使得直腸癌的復(fù)發(fā)明顯減少[1]。但是由于直腸癌的位置比較特殊，在進(jìn)行腫瘤切除時(shí)需要同時(shí)切除較多的系膜和其他組織，手術(shù)后患者可能會(huì)發(fā)生吻合口瘺的并發(fā)癥[2]。吻合口瘺可能會(huì)引發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致患者休克和多功能衰竭等并發(fā)癥，因此對(duì)直腸癌患者進(jìn)行吻合口瘺的預(yù)防具有十分重要的臨床意義[3]。為了研究腹腔鏡下治療直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的預(yù)防措施，我們特對(duì)直腸癌的患者進(jìn)行研究，對(duì)直腸癌腔鏡術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，并對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年1月～2016年12月在本院就診并進(jìn)行住院治療的直腸癌患者共78例作為本次的研究對(duì)象，所有的患者均采用腹腔鏡手術(shù)的方式進(jìn)行治療，排除腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)病例，其中有男44例，女34例，年齡26～75歲，平均年齡（54.34±3.01）歲。

1.2 手術(shù)方式 所有的患者均采用腹腔鏡手術(shù)的方式進(jìn)行治療，治療的過(guò)程遵循TME原則，對(duì)直腸腫瘤以及直腸系膜進(jìn)行切除，切除后并采用遠(yuǎn)端閉合器關(guān)閉，再經(jīng)過(guò)肛直腸的方式進(jìn)行吻合，吻合后采用氣泡實(shí)驗(yàn)檢查的方式檢查吻合術(shù)的氣密性[4]，如果氣密性良好，則在骶骨前方放置一根引流管，進(jìn)行正常的手術(shù)縫合，引流管不僅可以引出液體還可以對(duì)吻合口瘺的發(fā)生情況進(jìn)行輔助診斷[5]。

1.3 吻合口瘺的診斷方式 對(duì)所有患者吻合口瘺的發(fā)生情況進(jìn)行診斷，診斷的依據(jù)如下：①放置在骶骨前的引流管有糞汁樣的物質(zhì)流出，部分患者在切口處也可能發(fā)現(xiàn)糞汁樣的物質(zhì)滲出；②患者的排氣排便功能雖然可能恢復(fù)，但是下腹部的疼痛卻不見好轉(zhuǎn)，甚至是加重，有的患者還可能出現(xiàn)肛門墜痛的現(xiàn)象[6]；③如果患者的瘺口比較大，可以通過(guò)直腸進(jìn)行直接指診，但是注意動(dòng)作要輕柔，防止加重?fù)p傷；④對(duì)患者進(jìn)行血象檢查、CT檢查等實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查進(jìn)行輔助診斷。最終，依據(jù)以上診斷依據(jù)對(duì)吻合口瘺進(jìn)行確診[7]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、既往史等患者的一般情況，記錄患者的腫瘤大小、分期以及各項(xiàng)血清學(xué)檢查和其他實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)本次研究的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率的表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，吻合口瘺發(fā)生的影響因素研究采用多因素分析的logistics回歸分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺發(fā)生的單因素分析 不同性別、不同年齡以及腫瘤距肛緣的不同距離的患者中發(fā)生吻合口瘺的幾率均不同，且男性、年齡較大、腫瘤距離肛緣距離越近的患者越容易發(fā)生吻合口瘺，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他因素之間的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 吻合口瘺發(fā)生影響因素的logistics多因素分析 從多因素分析來(lái)看，性別、年齡、腫瘤距肛緣距離均是影響吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

直腸癌是消化道中比較常見的一種癌癥，可能對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。臨床上一般采用TME手術(shù)進(jìn)行治療，使得直腸癌的復(fù)發(fā)明顯減少。TME手術(shù)原則是目前臨床上治療直腸癌的一種常用的手術(shù)原則，這種手術(shù)方式在直腸腫瘤遠(yuǎn)端5 cm處進(jìn)行系膜的游離，這樣可以使得直腸下動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)受到相應(yīng)的保護(hù)作用[8]。但是這種手術(shù)方式也有一定的弊端，使得殘留的腸段和吻合口周圍的血液的供應(yīng)不足，手術(shù)的過(guò)程中還可能使骶前積血，嚴(yán)重的會(huì)有積液產(chǎn)生，積液使得吻合口的張力增加，導(dǎo)致患者的吻合口愈合不良，容易發(fā)生吻合口瘺[9]。因此，針對(duì)采用腹腔鏡進(jìn)行TME手術(shù)的患者需要尤其注意進(jìn)行吻合口瘺并發(fā)癥的預(yù)防[10]。為了更好的對(duì)吻合口瘺進(jìn)行預(yù)防，本院特對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的研究[11]。

從本文的研究中我們發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、腫瘤距肛緣的距離等因素都會(huì)增加吻合口瘺的可能性。年齡越大的患者身體各方面的機(jī)能都有所下降，身體的調(diào)節(jié)作用減弱，手術(shù)后需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)起來(lái)也更加困難，因此老年患者的吻合口不容易愈合，容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[12]。男性跟女性的器質(zhì)性存在一定的差異，男性的骨盆要小于女性的骨盆，手術(shù)本身的操作難度比較大，更容易對(duì)周圍的血管和組織產(chǎn)生影響，也會(huì)影響到吻合口的血液供應(yīng)，不利于吻合口的愈合，因此，男性比女性更容易發(fā)生吻合口瘺[13]。腫瘤距肛緣的距離越近，需要進(jìn)行分離的范圍更加廣泛，操作的空間也更加狹小，因此周圍的血管損傷比較嚴(yán)重，而且腫瘤的位置也增加了兩側(cè)的吻合口的距離[14]，造成手術(shù)后的較大的吻合口張力，對(duì)吻合口的愈合非常不利[15]。因此，年齡較大、男性以及腫瘤距離肛緣較近的因素都是導(dǎo)致吻合口瘺的危險(xiǎn)因素[16]。因此，本院擬對(duì)這些發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大的患者進(jìn)行預(yù)防性造瘺。很多國(guó)外學(xué)者已經(jīng)在臨床上進(jìn)行了預(yù)防性造瘺，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行預(yù)防性造瘺能夠降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，主要是由于進(jìn)行預(yù)防性造瘺的患者能夠更早的恢復(fù)飲食，因此患者可能獲得更多的營(yíng)養(yǎng)支持，使得組織能夠快速的愈合[17]。而且造瘺還可以防止食物向直腸的下端運(yùn)送，直腸的括約肌得到了休息，防止了吻合口處較大的張力，從而促進(jìn)了患者的吻合口愈合，有效的防止了吻合口瘺的發(fā)生。因此，在以后的研究中，我們可以對(duì)預(yù)防性造瘺及對(duì)吻合口瘺的預(yù)防作用進(jìn)行深入的研究，以找到更好的預(yù)防吻合口瘺的方法[18]。

表1 吻合口瘺發(fā)生的單因素分析（n）Table 1 Single factor analysis of anastomotic fistula(n)

表2 吻合口瘺發(fā)生的影響因素的logistics回歸分析表Table 2 Logistics regression analysis table of the factors influencing the occurrence of anastomotic fistula

綜上所述，性別、年齡以及腫瘤距肛緣的距離均是影響吻合口瘺是否發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于男性、年齡在65歲以上的以及腫瘤距離肛緣較近的低位直腸癌患者需要進(jìn)行特殊的護(hù)理，并建議在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行預(yù)防性造瘺，以避免吻合口瘺的發(fā)生。

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