萬(wàn)興，陳云祥，楊帆，周格知，劉繼紅，童民峰

（浙江省金華市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 金華 321000）

顱內(nèi)感染為開(kāi)顱手術(shù)后常見(jiàn)疾病，該并發(fā)癥的病情兇險(xiǎn)，病死率較高。革蘭陽(yáng)性菌為主要感染菌種。耐甲氧西林金葡菌占據(jù)較大比例。萬(wàn)古霉素在治療顱內(nèi)感染中有一定效果，但值得說(shuō)明的是，單一使用萬(wàn)古霉素治療該疾病，存在一定弊端。其一、萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陰性菌無(wú)效。其二、這種藥物的血腦屏障透過(guò)率低，經(jīng)靜脈給藥后，腦脊液有效濃度為3.9%～18.0%。減少藥物使用量則無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療效果，加長(zhǎng)腦膜炎治療時(shí)間，對(duì)于病患臨床預(yù)后十分不利[1]。

鞘內(nèi)給藥為治療該疾病的主要方式，以此途徑使用萬(wàn)古霉素，能在一定程度上提升血腦屏障透過(guò)率，加強(qiáng)治療效果。美羅培南為治療顱內(nèi)感染的新式藥物，其能抑制多種類革蘭陽(yáng)性菌以及革蘭陰性菌的細(xì)胞壁合成，進(jìn)而發(fā)揮治療效果。為了分析美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射對(duì)開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床效果，結(jié)合實(shí)際情況，本文選擇2011年3月～2015年3月本院收治的84例開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染者為研究對(duì)象，并對(duì)部分患者開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)治療，取得滿意成效，現(xiàn)將具體結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年3月～2015年3月本院收治的84例開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染者為研究對(duì)象。經(jīng)診斷以及病理實(shí)驗(yàn)檢查，患者確診，符合人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)外科學(xué)》中關(guān)于顱內(nèi)感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除樣本：肝腎功能不全者，自身免疫系統(tǒng)疾病者，美羅培南/萬(wàn)古霉素使用禁忌證者[2]，合并膿毒癥以及其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染者，家屬/患者不愿參與實(shí)驗(yàn)調(diào)查者，精神疾患。現(xiàn)按照治療方案不同，將病患分為觀察組以及對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組男32例，女10例，年齡25.25～75.44歲，平均年齡（48.52±1.47）歲?；A(chǔ)性疾病包含高血壓出血6例，顱內(nèi)創(chuàng)傷5例，顱內(nèi)腫瘤30例，其他1例。術(shù)后出現(xiàn)感染平均時(shí)間為（5.8±3.7）h。

觀察組男31例，女11例，年齡26.38～76.24歲，平均年齡（47.58±2.18）歲?；A(chǔ)性疾病包含高血壓出血7例，顱內(nèi)創(chuàng)傷10例，顱內(nèi)腫瘤23例，其他2例。術(shù)后出現(xiàn)感染平均時(shí)間為（6.0±3.8）h。兩組受試者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 積極治療基礎(chǔ)性疾病。對(duì)照組靜滴萬(wàn)古霉素注射液，詳細(xì)為：使用注射用0.9%NS溶液將萬(wàn)古霉素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033366，生產(chǎn)單位：浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）配置成為5 mg/ml,總劑量為2 g/d，分為2次靜滴，同時(shí)開(kāi)展間斷腰椎穿刺，對(duì)腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

觀察組病患者接受腰大池置管引流術(shù)后釋放腦脊液，鞘內(nèi)注射20 mg萬(wàn)古霉素，后以0.9%NS溶液2 ml沖管后，靜滴20 mg美羅培南（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010249，生產(chǎn)單位：深圳市海濱制藥有限公司），治療時(shí)間均為半個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析兩組臨床治療效果情況；②分析兩組治療后顱內(nèi)壓以及腦脊液內(nèi)相關(guān)指標(biāo)；③分析兩組治療后炎性因子情況；④分析兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)使用我國(guó)衛(wèi)計(jì)委頒布的關(guān)于顱內(nèi)感染治療標(biāo)準(zhǔn)，分析治療效果[3]，詳細(xì)為，治愈：病患既往臨床體征、癥狀全面消失，腦脊液檢查以及病原學(xué)檢查顯示正常。顯效：治療后，病患上述指標(biāo)中恢復(fù)三項(xiàng)。有效：治療后，病患上述指標(biāo)恢復(fù)兩項(xiàng)。無(wú)效：治療后，患者病情無(wú)明顯改善，惡化。有效率=（治愈+臨床顯效+臨床有效）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 對(duì)照組治療有效率為71.43%，觀察組為95.24%。和對(duì)照組相比，觀察組治療效果明顯較好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較情況（n）Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups（n）

2.2 兩組治療后顱內(nèi)壓以及腦脊液內(nèi)相關(guān)指標(biāo)變化情況觀察組治療后顱內(nèi)壓以及WBC計(jì)數(shù)明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)以及葡糖值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后顱內(nèi)壓以及腦脊液內(nèi)相關(guān)指標(biāo)變化情況（x±s）Table 2 The changes of intracranial pressure and intracranial correlation index after treatment of the two groups(x±s)

2.3 兩組病患腦脊液炎性因子比較情況 治療后，和對(duì)照組相比，觀察組的TNF-α、IL-6以及CRP值明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組病患腦脊液炎性因子比較情況（x±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors of cerebrospinal fluid in the two groups（x±s）

2.4 不良反應(yīng)情況 兩組患者治療過(guò)程中，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。對(duì)照組3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，觀察組2例發(fā)生皮疹，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

因開(kāi)顱手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)而對(duì)病患血腦屏障造成破壞，在這種情況下，病患術(shù)后免疫功能下降，通過(guò)皮膚、頭皮以及副鼻竇細(xì)菌定植和其他醫(yī)源性因素，極易導(dǎo)致顱內(nèi)感染[4-5]。

有文獻(xiàn)證實(shí)，開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染率為3.7%。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率為5.4%[6-7]。對(duì)于顱內(nèi)感染疾病，臨床通常使用高效廣譜抗菌藥物治療[8]。

患者若出現(xiàn)顱內(nèi)感染，炎性物質(zhì)會(huì)經(jīng)過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)快速傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)[9]，另外，腦組織存在大量溝回，且在顱腦池底等位置的細(xì)菌存在于表面，出現(xiàn)較多死腔，如果腦組織病灶內(nèi)血藥濃度達(dá)不到要求，就無(wú)法控制炎癥擴(kuò)散清除顱內(nèi)炎性腦脊液為治療該疾病的關(guān)鍵所在。所選抗菌藥物除了要對(duì)病原菌高度敏感外，也要考慮是否能順利通過(guò)血腦屏障。萬(wàn)古霉素對(duì)于大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌有著良好的敏感性，現(xiàn)已經(jīng)被臨床用于治療顱內(nèi)感染[10]。

美羅培南為半合成類碳青霉烯抗菌制劑，抗菌譜廣，可消滅大部分需氧菌以及厭氧菌。其在消滅革蘭陰性菌的敏感性在95.00%以上，另外其和其他種類β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不會(huì)產(chǎn)生交叉耐藥性，在治療顱內(nèi)感染的安全性已經(jīng)被證實(shí)[11-12]。

本文對(duì)顱內(nèi)感染者分別使用了兩種不同的方式給藥治療，結(jié)果證實(shí)：和對(duì)照組相比，觀察組的治療效果明顯較好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且在腦脊液炎癥消除指標(biāo)方面效果更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，原因在于靜脈給藥無(wú)法輕易通過(guò)血腦屏障，進(jìn)而不能在腦脊液內(nèi)形成有效藥物濃度。經(jīng)穿刺引流鞘內(nèi)給藥，可釋放炎性腦脊液以及白細(xì)胞崩解物。能避免腦血管痙攣，減少顱內(nèi)壓，減少腦水腫發(fā)生率，改善蛛網(wǎng)膜下腔粘連，刺激腦脊液分泌，經(jīng)腦脊液自身置換，進(jìn)而發(fā)揮沖洗以及稀釋炎性病灶效果。將萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南以鞘內(nèi)注射的方式，可直達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔病灶，達(dá)到有效殺菌濃度，進(jìn)而治療顱內(nèi)感染。治療后，兩組患者腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)、葡萄糖水平變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)鞘內(nèi)注射法能穩(wěn)定腦脊液成分[13]。

值得說(shuō)明的是，在發(fā)生顱內(nèi)感染之后，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)免疫反應(yīng)，進(jìn)而生成大量炎性細(xì)胞因子，其主要用于清除病原菌。這些炎性細(xì)胞因子經(jīng)中樞神經(jīng)進(jìn)入到機(jī)體循環(huán)中。顱內(nèi)感染者存在全身炎性反應(yīng)，血清內(nèi)炎性因子對(duì)于判定顱內(nèi)感染者全身炎癥反應(yīng)程度有一定價(jià)值[14]。

本文指出，治療后，和對(duì)照組相比，觀察組的血清內(nèi)炎性因子水平明顯較低（P＜0.05），CRP為機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)應(yīng)激蛋白，其不會(huì)受到性別和年齡等因素的影響。CRP在判定顱內(nèi)感染程度中有一定敏感性。IL-6分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，屬于多功能免疫因子，其可以推進(jìn)原始骨髓源細(xì)胞分化以及生長(zhǎng)，其和血管炎性以及氣道反應(yīng)密切相關(guān)。當(dāng)前有文獻(xiàn)指出，IL-6在預(yù)測(cè)顱內(nèi)感染中，也有著不可忽視的價(jià)值[14-15]。

TNF-α由細(xì)胞毒素以及其他炎癥刺激物生成，在感染性疾病中，起到了先導(dǎo)作用。TNF-α可誘導(dǎo)其他炎性因子生成。本實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，上述血清炎性指標(biāo)在預(yù)測(cè)顱內(nèi)感染中具有不可忽視的作用。

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