李淼，杜湘云，周宇暉

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 曲靖 655000）

血液凈化是治療慢性腎功能衰竭尿毒癥期的有效替代療法。老年血液凈化患者也逐年增多。維持性血液凈化患者生活與正常人相比存在巨大的差異，他們不僅忍受著尿毒癥這一長期慢性消耗性疾病的痛苦，同時(shí)還要依靠血液凈化來維持生命。每周2～3次的血液凈化、血液凈化間期的身體不適、嚴(yán)格的飲食控制、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、生活品質(zhì)的下降、自主能力的下降、家庭的支持、高齡等問題，是老年維持性血液凈化患者特有的痛苦[1]。慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者開始進(jìn)行血液凈化治療后，其生活質(zhì)量均存在不同程度的降低。其中心理因素是導(dǎo)致患者生存期縮短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。沮喪、焦慮甚至自殺傾向，這些心理問題會導(dǎo)致患者治療依從性差，機(jī)體免疫力低下，使患者慢性腎臟病一體化治療的療效降低，患者死亡率增加。有鑒于此，我們選取在本科行血液凈化治療超過3個(gè)月的50例老年患者，進(jìn)行問卷調(diào)查。并依據(jù)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行有針對性的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科2015年1月～2017年1月的50例老年維持性血液凈化患者。其中原發(fā)病為高血壓腎病15例，糖尿病腎病5例，慢性腎小球腎炎24例，痛風(fēng)腎病5例，遺傳性腎病1例。男26例，女24例；城鎮(zhèn)職工20例，城鎮(zhèn)居民12例，農(nóng)民18例，平均年齡（69±5）歲。

1.2 入組條件：選取入組的血液凈化治療患者，均在本科行規(guī)律的血液凈化治療3個(gè)月以上。其體溫、脈搏、呼吸、血壓的生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，無嚴(yán)重的漿膜腔積液，能自主進(jìn)食及行走，神智清楚，能正確回答醫(yī)護(hù)人員的提問，能自主填寫我們本次提供的調(diào)查問卷。

1.3 調(diào)查方法 對入組維持性血液凈化患者發(fā)放SCL-90國際通用量表，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，以了解患者心理狀況的變化[2]。每份調(diào)查問卷的填寫前，都由醫(yī)護(hù)人員向被調(diào)查者詳細(xì)介紹了調(diào)查的目的和具體填寫方法，難理解的詞句由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)填寫，保證了調(diào)查問卷的準(zhǔn)確填寫。第一次完成有效調(diào)查問卷50份，分析結(jié)果后，對患者進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)。8 w后，再行第二次調(diào)查問卷50份，結(jié)果均有效。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) 使用金華等中國正常成人SCL-90評定結(jié)果的初步分析為全國常模以進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多個(gè)樣本均數(shù)間比較采用方差分析（ANOVA）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 老年維持性血液凈化患者的心理問題

1.6.1 不合作的言行 性格暴躁、表情淡漠在老年血液凈化患者中較常見，可以表現(xiàn)為對血液凈化效果不滿意，對醫(yī)生護(hù)理人員不信任，亂發(fā)脾氣，對其他血液凈化患者言語傷害等，其與抑郁癥及原發(fā)的身體疾患有關(guān)[3]。

1.6.2 抑郁悲傷的心理 維持性血液凈化患者經(jīng)過3個(gè)月以上的治療，已經(jīng)明確認(rèn)知到自己的疾病是不能夠治愈的，其認(rèn)識到血液凈化只能部分替代其腎功能，而不是治愈其腎病?；颊咝枰K身的腎臟替代治療。這就需要患者支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而大部分尿毒癥患者已經(jīng)不能繼續(xù)工作和生產(chǎn)勞動，喪失了經(jīng)濟(jì)來源。經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁悲傷的心理[4]。抑郁被認(rèn)為是尿毒癥血液凈化患者的一項(xiàng)獨(dú)立致死因素。患者表現(xiàn)為言語減少、不與陌生人交談、對周圍事物漠不關(guān)心、擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重、終日郁郁寡歡[5]。

1.6.3 焦慮恐懼的心理 維持性血液凈化患者已經(jīng)到達(dá)腎臟疾病的最嚴(yán)重階段，如此嚴(yán)重的疾病必然給患者帶來焦慮和恐懼，而這些情緒變化又進(jìn)一步加重維持性血液凈化患者的病情，影響其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[6]?；颊咭庾R到自己的腎臟功能已經(jīng)小于正常的15%，會焦慮自己的腎功能無法恢復(fù)正常，會恐懼病情惡化導(dǎo)致的死亡。而且，同一個(gè)血液凈化中心某一個(gè)患者的病情惡化或死亡，會加重其他患者的焦慮恐懼的心理[7]。

1.6.4 逆反心理 此類患者有兩種表現(xiàn)。第一種是盲目自信，拒絕承認(rèn)自己得了尿毒癥，或認(rèn)為通過幾個(gè)月的腎臟替代治療后，自己還有康復(fù)的可能[8]。第二種是過度悲觀，患者認(rèn)為自己腎功能已經(jīng)無法恢復(fù)，生存期有限，喪失了對治療的信心。這兩種不正確心理，都會引起患者不按時(shí)服藥、不規(guī)律行血液凈化治療，導(dǎo)致血壓無法控制、血液凈化治療不充分、反復(fù)心衰發(fā)作，影響治療效果[9]。

2 結(jié)果

在心理干預(yù)前,患者SCL-90評分與全國常模進(jìn)行比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，患者的SCL-90評分與全國常模進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 50例老年血液凈化患者心理干預(yù)前、后SCL-90評分與全國常模的比較結(jié)果（x±s）Table 1 The comparison between the SCL-90 score and the national norm in 50 old patients with blood purification before and after psychological intervention(x±s)

3 討論

在本次調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，在本科行3個(gè)月以上維持性血液凈化治療的老年患者，都伴隨有不同程度的心理問題。在對尿毒癥患者的一體化治療中，要注意對患者心理問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和相應(yīng)干預(yù)。如果任由患者心理問題的存在、甚至惡化，會導(dǎo)致患者血液凈化治療充分性下降、難以再次融入社會、生存時(shí)間縮短[10]。心理干預(yù)也是老年維持性血液凈化患者治療的重要組成部分。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，保證治療質(zhì)量 通過醫(yī)護(hù)人員與患者的細(xì)致溝通，使患者正確認(rèn)識自己的疾病，清楚治療方案，配合醫(yī)囑治療?；颊唛_始行血液凈化治療前，往往不能正確認(rèn)識的自己的病情，甚至有些患者會否認(rèn)自己的病情，拒絕行血液凈化治療。一部分患者第一次到醫(yī)院就診時(shí)，就已經(jīng)診斷為慢性腎衰尿毒癥。這部分患者往往缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，尚不清楚自己所患疾病的嚴(yán)重性和治療的長期性，無法配合醫(yī)生的治療方案。這時(shí)就需要醫(yī)生向患者詳細(xì)講解病情，讓患者對自己的疾病有正確的認(rèn)識，使患者知道腎臟替代治療是唯一的有效治療手段，使患者能夠接受腎臟替代治療，這樣才能開始進(jìn)入血液凈化治療。并且醫(yī)生要讓患者清楚，腎臟替代治療是終生的。當(dāng)患者意識到終生治療給自己帶來精神和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力，必然會引起患者的心理波動[11]。這時(shí)醫(yī)護(hù)人員更要加強(qiáng)與患者的溝通，使患者清楚，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使用現(xiàn)有的腎臟替代治療方法，已經(jīng)可以使尿毒癥患者長期生存，還可以帶領(lǐng)患者參觀正在行血液凈化治療的其他患者，讓患者了解到，血液凈化治療并不可怕。使患者以平和的心態(tài)進(jìn)入血液凈化治療，緩解患者的心理問題。

3.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，制定針對性的治療方案 血液凈化治療貫穿著患者的整個(gè)生存期，醫(yī)護(hù)人員需要隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，隨時(shí)干預(yù)。每周2～3次的血液凈化治療會打亂患者正常的作息時(shí)間，使患者不能正常的生活和工作，必然給患者帶來抑郁焦慮的情緒。醫(yī)護(hù)人員需要把每次血液凈化治療的過程也作為心理治療的過程，發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理問題：①保證血液凈化中心的環(huán)境整潔，及時(shí)更換床單，組織好患者有序上機(jī)下機(jī)，維護(hù)好血液凈化中心的秩序，給患者提供整潔有序的血液凈化環(huán)境。使患者感受到醫(yī)護(hù)人員提供的治療是科學(xué)專業(yè)的，使患者更愿意規(guī)律接受治療。②醫(yī)護(hù)人員要具有良好的道德風(fēng)尚和行為舉止[12]。醫(yī)生的每次問診要和藹可親、細(xì)致全面。使患者體會到醫(yī)生親切、專業(yè)的工作態(tài)度，增加患者對醫(yī)生的信任，形成良好的醫(yī)患關(guān)系，保證患者對醫(yī)囑的執(zhí)行。護(hù)士需要提高動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率，以減輕患者的痛苦。護(hù)士可以采用給患者看電視及聽音樂以分散對穿刺疼痛的關(guān)注，或者在穿刺前建議患者主動進(jìn)行心算或想象美好事物的意念法。護(hù)士在穿刺前與患者交談，詢問患者最近的病情，給患者體貼的感覺，從而減輕患者焦慮、緊張情緒的發(fā)生，提高穿刺成功率[13]。我們在醫(yī)療護(hù)理方面注重以患者為中心，開展人性化服務(wù)，想尿毒癥患者之所想，急尿毒癥患者之所急，從全方面方便患者，并主動滿足其潛在的合理要求。從患者的生活細(xì)節(jié)中判斷他們的心理狀態(tài)如何，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理異常，尋找原因，幫助其解決。一旦發(fā)現(xiàn)心理問題，醫(yī)護(hù)人員就使用親切的語言及時(shí)與患者進(jìn)行個(gè)體化的溝通，盡快消除患者的不良心理狀態(tài)，保證規(guī)律血液凈化治療的完成。③結(jié)合患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，個(gè)體化的為患者講解病情，使患者清楚自己的身體狀況和疾病演化，因人而異的調(diào)整治療方案。給患者講解血液凈化的目的、原理、過程及相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，消除患者對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識和疑惑，讓患者清楚治療方案，清除心理障礙?；颊邔膊∮辛饲宄_的認(rèn)識后，才能避免焦慮恐懼的情緒，才能樹立長期治療的信心，提高治療效果。④有些患者表現(xiàn)為憂郁自閉，拒絕與醫(yī)護(hù)人員溝通。自認(rèn)為每周完成2～3次的血液凈化就可以了，拒絕定期的實(shí)驗(yàn)室檢查，不向醫(yī)生告知自己身體狀況的變化。我們醫(yī)護(hù)人員需要更加關(guān)注這類患者，仔細(xì)尋找憂郁自閉的原因，盡力改變患者不合作的程度，使患者逐漸的接受合理的治療方案，最終使尿毒癥患者都能夠積極配合血液凈化治療從而提高血液凈化質(zhì)量和生活質(zhì)量，改善預(yù)后[14]。

3.3 重視家庭對患者心理的影響 來自家庭成員的呵護(hù)，可以極大的減輕患者的心理問題。大部分老年血液凈化治療患者已經(jīng)喪失工作能力，一部分甚至喪失基本生活能力，他們需要家庭成員的經(jīng)濟(jì)支持和生活護(hù)理。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅需要與患者溝通，還要與患者家屬溝通。醫(yī)護(hù)人員要使患者家屬也認(rèn)識病情，明白如何護(hù)理尿毒癥患者，如何配合治療。在每次接診患者時(shí)，不僅要關(guān)注患者的癥狀體征和心理變化，也要關(guān)注患者家屬的心理波動，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，提高患者的治療效果。家庭成員能夠幫助尿毒癥患者認(rèn)識到血壓平穩(wěn)、按時(shí)吃藥、飲食飲水控制及充分血液凈化的重要性，讓存在對自己病情認(rèn)識過重或過輕的尿毒癥患者正確面對現(xiàn)實(shí)，實(shí)事求是的認(rèn)知自己的病情，以利于更好的進(jìn)行血液凈化治療，使患者提高治療效果和生活質(zhì)量。

3.4 促進(jìn)患者以健康的心態(tài)回歸社會 幫助老年尿毒癥患者樹立對未來生活的信心，實(shí)現(xiàn)生活自理，甚至能夠承擔(dān)社會工作。因?yàn)榛颊咝枰K生進(jìn)行維持性血液凈化治療，剛進(jìn)入血液凈化的患者往往出現(xiàn)情緒低落[15]。但隨著治療時(shí)間的延長，患者逐漸承認(rèn)現(xiàn)實(shí)。在病情平穩(wěn)后，部分身體條件較好的患者會尋求承擔(dān)部分家務(wù)，甚至回歸社會，再次參加工作。對這部分患者，醫(yī)護(hù)人員要予以鼓勵(lì)，并在透析時(shí)間安排上予以配合，以方便患者的工作時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)尿毒癥患者認(rèn)識到自己的存在對其家庭和社會的價(jià)值，對于身體狀況較好的患者，鼓勵(lì)其承擔(dān)一定的家務(wù)勞動或從事一些力所能及的工作，使尿毒癥患者改變對自己的悲觀認(rèn)識，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。部分患者能通過工作所獲得的報(bào)酬支付治療費(fèi)用，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以有利于疾病的長期治療[16]。引導(dǎo)老年尿毒癥患者承擔(dān)力所能及的家庭和社會責(zé)任，勇敢地克服生活、工作上暫時(shí)和永久的困難。我們發(fā)現(xiàn)，這些能夠承擔(dān)家庭社會責(zé)任的患者，其心理問題也得到了很大程度的改善。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由過去的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，患者疾病的構(gòu)成有身體成分，也有心理成分。經(jīng)過我們調(diào)查問卷的分析，大部分老年尿毒癥患者表現(xiàn)出自我價(jià)值感喪失，自我評價(jià)降低，難以再次融入家庭和社會生活，不能正確的面對生活現(xiàn)實(shí)及承擔(dān)社會責(zé)任，難以再次實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。因此對疾病的治療既要有生物因素的治療如藥物，也需要有心理因素的干預(yù)。從“以患者為中心”轉(zhuǎn)變到“以人為中心”，注重老年患者心理健康的關(guān)注，注重對人性的關(guān)懷，呼喚經(jīng)典人文精神的回歸。嚴(yán)重的心理障礙可直接影響患者的免疫應(yīng)激能力、身體營養(yǎng)狀況及日常生活質(zhì)量，嚴(yán)重抑郁癥的尿毒癥患者可以出現(xiàn)放棄治療，甚至發(fā)生自殺的行為。醫(yī)護(hù)人員不僅要對疾病本身進(jìn)行合理的治療，同時(shí)也要關(guān)注老年尿毒癥患者的心理健康，積極采取有效的治療方法進(jìn)行心理干預(yù)。進(jìn)行心理干預(yù)，可幫助維持性血液凈化的老年尿毒癥患者以樂觀情緒代替焦慮抑郁的情緒，提高患者的治療依從性和治療效果。引導(dǎo)老年尿毒癥患者重新樹立對生活的信心，提高心理承受力及生活適應(yīng)力，延長生命，提高生活質(zhì)量。

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