張樂(lè)華

（山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

新生兒寒冷損傷綜合征主要因受寒引致，其臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性低體溫引起的功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚硬腫[1]。寒冷損傷綜合征因窒息缺氧缺血導(dǎo)致，為新生兒期危重癥，病死率較高。嚴(yán)重者存活后會(huì)留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，造成終身殘疾。其也為造成缺氧缺血性腦?。℉IE）的危險(xiǎn)因素[2]，兩者可獨(dú)立存在，也會(huì)同時(shí)發(fā)生。為了減少新生兒缺氧缺血性腦病并寒冷損傷綜合征的發(fā)生，結(jié)合實(shí)際情況，本文選擇2010年1月～2017年12月本院收治的缺血缺氧性腦病合并寒冷損傷綜合征患者16例為研究對(duì)象，并對(duì)該部分患者開(kāi)展了相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，得出心得，現(xiàn)將具體結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2017年12月，本院共收治缺血缺氧性腦病新生兒共計(jì)72例，其中合并寒冷損傷綜合征者16例，發(fā)生率為22.00%。依照疾病史、臨床體征以及頭顱CT/MRI檢查，病患確診，符合我國(guó)衛(wèi)計(jì)委最新頒布的關(guān)于該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。合并寒冷損傷綜合征者符合實(shí)用兒科學(xué)中關(guān)于此病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

在16例患兒中，女6例，男10例。早產(chǎn)10例，足月5例，過(guò)期產(chǎn)兒1例。出生時(shí)間：1～24 h 9例。2～3 d 6例，＞3 d者1例。窒息情況：Ⅰ°窒息3例，Ⅱ°窒息9例，宮內(nèi)窘迫11例。合并癥情況：NRDS3例，心力衰竭1例，呼吸衰竭2例。入院體溫情況：體溫正常7例，發(fā)熱1例（體溫＞37.5℃），體溫偏低8例。所有患兒寒冷損傷癥狀均發(fā)生在出生后1～4 d。就發(fā)病時(shí)間來(lái)看，1～5月發(fā)病共計(jì)6例，6～8月發(fā)病共計(jì)5例，11～12月發(fā)病5例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 16例合并寒冷損傷綜合征者中，中性粒細(xì)胞增加12例，血白細(xì)胞增高10例，降鈣素原升高3例。血紅蛋白為150～220 g/L。1.3 干預(yù)方法

（1）開(kāi)展圍產(chǎn)期保健，強(qiáng)化產(chǎn)前評(píng)估。早期發(fā)現(xiàn)引早產(chǎn)高危因素，及時(shí)開(kāi)展相關(guān)處理工作，能在一定程度上減少新生兒早產(chǎn)率。在發(fā)現(xiàn)胎兒存在宮內(nèi)窘迫后，第一時(shí)間做好處理工作，減少產(chǎn)程，做好搶救準(zhǔn)備。娩出后開(kāi)展及時(shí)治療，同時(shí)結(jié)合新生兒缺氧情況，補(bǔ)充氧氣，糾正新生兒低氧血癥，避免窒息，積極改善腦部水腫，使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，全面糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡，并對(duì)其開(kāi)展抗感染治療，改善新生兒窒息[5]。

（2）全面改善產(chǎn)房條件，將產(chǎn)房室溫提升至25℃左右，同時(shí)配置紅外線(xiàn)輻射保暖床。將高吸液保護(hù)類(lèi)產(chǎn)包預(yù)熱，當(dāng)新生兒娩出之后，第一時(shí)間使用溫?zé)崦薏疾潦萌?，倘若新生兒情況危急，應(yīng)在娩出后馬上放入保溫箱內(nèi)做好處理工作。對(duì)新生兒的衣物和被褥均要預(yù)熱處理，自產(chǎn)房到病房轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，應(yīng)開(kāi)展貼身母懷保暖。寒冷季節(jié)內(nèi)，為新生兒帶上絨帽，因頭部占整個(gè)身體的20.80%，而胎齡越小者所占比例越高，因此要重視頭部保暖工作[6]。

（3）將母嬰同室病房的溫度控制在20～25℃之間，每天定期通風(fēng)2到4次，每次時(shí)間控制在20～30 min。相對(duì)濕度應(yīng)保持在55.00%～65.00%。接觸新生兒之前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)清潔手部，并做好對(duì)新生兒口腔、臀部、臍部以及皮膚的護(hù)理工作，定期變換體位，避免出現(xiàn)繼發(fā)性感染，倘若患者出現(xiàn)此類(lèi)情況，應(yīng)當(dāng)盡早接受治療[7]。

（4）做好新生兒監(jiān)測(cè)工作，積極觀察其哭聲、反應(yīng)、體溫、尿量以及心率等變化。倘若出現(xiàn)面色蒼白，精神不振、呼吸短促、體溫不升等現(xiàn)象，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。并將新生兒放入保溫箱內(nèi)，發(fā)熱者開(kāi)展降溫處理。在必要情況下，可在保溫箱內(nèi)加入氧氣。使用微泵控制輸液速度，輸液前對(duì)液體加溫。在進(jìn)行需要暴露軀干的診治工作過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)將新生兒輻射式放在保暖床中，動(dòng)作應(yīng)輕快，盡量減少操作時(shí)間[8]。

（5）對(duì)產(chǎn)婦和家屬開(kāi)展健康宣教。在進(jìn)行該項(xiàng)工作中，可針對(duì)其實(shí)際情況，開(kāi)展課堂宣講、個(gè)別指導(dǎo)等方式，主動(dòng)為其介紹和新生兒缺氧缺血性腦病并寒冷損傷綜合征相關(guān)的知識(shí)，同時(shí)教授新生兒母親以及家屬喂養(yǎng)新生兒以及護(hù)理技巧[9]。

1.4 觀察指標(biāo) ①干預(yù)前后，對(duì)患兒的體溫、呼吸、脈搏、血壓和臨床表現(xiàn)和干預(yù)前進(jìn)行比較分析。臨床癥狀表現(xiàn)依照上文中的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行在評(píng)價(jià)。對(duì)意識(shí)、肌肉張力、原始反射、驚厥、中樞性呼吸衰竭、瞳孔變化和前囟張力開(kāi)展比較。依照輕、中、重，分別賦值1～3分進(jìn)行評(píng)分，上述癥狀全部消失時(shí)間，定為臨床癥狀消失時(shí)間[10]。②分析患者癥狀消失時(shí)間，住院天數(shù)以及病死情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療結(jié)果以及相關(guān)指標(biāo)情況 經(jīng)治療后，治愈者14例，好轉(zhuǎn)者1例，自動(dòng)出院者1例。有效率為100.00%，病死率0.00%。癥狀消失時(shí)間為（9.08±7.21）d，住院天數(shù)為（10.23±7.02）d。

2.2 干預(yù)前后病患臨床指標(biāo)比較情況 和干預(yù)前相比，干預(yù)后體溫，心率，臨床癥狀評(píng)分以及血壓均有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），脈搏數(shù)和干預(yù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后病患臨床指標(biāo)比較情況（x±s，n=16）Table 1 Comparison of clinical indicators before and after intervention(x±s,n=16)

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。該疾病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的一種[10]，主要臨床癥狀為意識(shí)障礙、肌張力變化、原始性反射異常等，嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)驚厥、腦水腫以及腦干癥狀。新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，很多因素均會(huì)引起疾病發(fā)生。其中缺氧為最重要的啟動(dòng)性病因。腦部組織中無(wú)糖原貯存，為了保證能量代謝正常，需要依靠血液循環(huán)內(nèi)氧和葡萄糖完成供應(yīng)，圍生兒腦部需氧量約占全身的50.00%[11]。在子宮內(nèi)、生產(chǎn)中以及產(chǎn)后，如果出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧，會(huì)引發(fā)HIE。當(dāng)發(fā)生缺血再灌注后，生成大量自由基，超出氧自由基清除劑清除自由基的水平，當(dāng)存在Fe2+時(shí)，氧自由基會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)細(xì)胞膜有攻擊性的羥自由基，進(jìn)而令細(xì)胞受損以及鈣離子內(nèi)流。發(fā)生窒息后，血液內(nèi)SOD含量下降，MDA升高，說(shuō)明使用抗氧化劑，能減少神經(jīng)細(xì)胞損傷程度[12]。

諸多文獻(xiàn)證實(shí)，興奮性氨基酸會(huì)參與到缺氧缺血性腦損傷病理過(guò)程中，發(fā)生缺血缺氧之后，神經(jīng)細(xì)胞去極化，天門(mén)冬氨酸在突觸之間大量被釋放，膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的攝取水平降低，細(xì)胞間液內(nèi)興奮性氨基酸濃度上升，興奮氨基酸受體，令Na+,Cl-以及水內(nèi)流，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生水腫，細(xì)胞中的鈣離子水平增高。發(fā)生缺氧缺血性腦病之后，腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生了顯著變化。HIE會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞死亡或者壞死，在這種情況下，多種細(xì)胞外因素會(huì)對(duì)細(xì)胞膜造成破壞，導(dǎo)致細(xì)胞死亡[13]。另外，HIE的發(fā)生和炎性細(xì)胞因子、鈣離子超載、一氧化氮、熱休克蛋白等存在相關(guān)性[14]。

本資料表明：新生兒缺氧缺血性腦病合并新生兒寒冷損傷綜合征患病率達(dá)22.22%。HIE合并寒冷損傷綜合征在臨床上比較少見(jiàn)，寒冷損傷綜合征主要引致原因?yàn)楹?、早產(chǎn)、感染以及窒息等因素引致的皮下脂肪硬腫疾病。

就引致原因來(lái)看，寒冷季節(jié)好發(fā)，此時(shí)氣溫較低，寒冷為引起該疾病的重要因素。和成年人相比，新生兒的體溫中樞調(diào)節(jié)并未成熟，體表面積相對(duì)偏大，血管豐富，皮下脂肪較薄，散熱快。在寒冷環(huán)境中，機(jī)體失熱量上升，產(chǎn)熱后無(wú)法抵御失去熱量后，體溫降低，進(jìn)而引發(fā)外周小血管收縮，皮膚血流量降低，發(fā)生肢端寒冷以及微循環(huán)障礙。另外，新生兒皮下脂肪內(nèi)的飽和性脂肪酸水平較多，熔點(diǎn)高，當(dāng)體溫下降后，皮脂容易硬化。新生兒當(dāng)受到寒冷后，依靠棕色脂肪產(chǎn)熱。早產(chǎn)兒的棕色脂肪含量低，倘若保暖不力，極易發(fā)生低體溫，甚至出現(xiàn)體溫不升現(xiàn)象。本組內(nèi)，體溫不升者共計(jì)8例，所占比例較高。

有文獻(xiàn)證實(shí)：除卻寒冷和早產(chǎn)外，窒息以及感染也是導(dǎo)致寒冷損傷綜合征發(fā)生的高危因素。窒息后，機(jī)體循環(huán)異常，組織含氧量下降，加上熱量攝取不足，容易引起此病。夏季發(fā)病一般因窒息以及感染導(dǎo)致[15]。

本組內(nèi)，足月兒及過(guò)期產(chǎn)兒共6例。有宮內(nèi)窘迫11例，占68.75%，有窒息史12例，占75%。6～8月份患病5例。其中2例為足月兒，3例為早產(chǎn)兒，均無(wú)感染征象。此5例患兒疾病發(fā)生和炎熱氣候且排除低蛋白血癥、感染等因素。證實(shí)6～8月發(fā)病者疾病發(fā)生和寒冷、感染關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，主要因?qū)m內(nèi)窘迫導(dǎo)致。棕色脂肪產(chǎn)熱受到阻礙，加上熱量不足，引起疾病發(fā)生。體溫正常者共計(jì)7例，發(fā)熱1例，證實(shí)發(fā)病和微循環(huán)障礙，令局部溫度比脂肪熔點(diǎn)低，引起局部脂肪凝固有關(guān)，因此，對(duì)于新生兒HIE者，應(yīng)警惕新生兒寒冷損傷發(fā)生。

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