王強(qiáng)，嚴(yán)冬華，袁雄，芮一奇，胡明超，俞文淵

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院胃腸外科，江蘇 蘇州 251228）

胃腸道腫瘤在臨床中較為常見，屬于惡性腫瘤的一種。常見治療胃腸道疾病的方法就是手術(shù)治療，該疾病常常會(huì)引起患者的營(yíng)養(yǎng)不良[1]。惡性腫瘤的患者更是因?yàn)槎喾N物質(zhì)被迅速消耗，最終導(dǎo)致惡病質(zhì)，對(duì)于患者的身體健康以及治療效果都會(huì)造成嚴(yán)重影響，甚至可能引發(fā)其他的并發(fā)癥。若在患者手術(shù)后給予患者相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，可以幫助患者提高生活質(zhì)量以及治療效果[2]。胃腸道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的方式有很多種，本文選擇了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行對(duì)比，將在本院接受治療的60例胃腸道腫瘤的患者選為研究對(duì)象，得出以下具體報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將本院收治于2016年1月～2017年6月期間的60例胃腸道腫瘤患者作為研究對(duì)象，按照不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式分為對(duì)照組與觀察組，各30例，對(duì)照組給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡32～68歲，平均年齡（43.25±2.35）歲。觀察組中男17例，女13例；年齡32～69歲，平均年齡（43.65±2.38）歲。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持。在患者手術(shù)后，首先給予患者靜脈注射氨基酸、脂肪乳以葡萄糖溶液，患者腸道功能得到明顯改善后，再給予患者流質(zhì)、半流質(zhì)食物[3-4]。治療時(shí)間共1周。給予觀察組患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，首先為患者灌注整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，主要通過手術(shù)留置的鼻胃管、鼻空腸管以及空腸造瘺管，要將營(yíng)養(yǎng)制劑的速度控制好，初始速度不可以超過40 ml/h，然后可以慢慢增加輸注的速度[5-6]。最大速度每小時(shí)不可以超過125 ml，治療時(shí)間共1 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者在治療1 w后的腹腔膿腫、切口感染、胃排空障礙以及尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)時(shí)候腸道恢復(fù)正常蠕動(dòng)時(shí)間以及手術(shù)之后排便時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.3.2 觀察兩組患者的治療滿意度，利用本院自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，滿意度滿分為100，分為3個(gè)等級(jí)：大于80分為非常滿意，60～80分為基本滿意，60分以下為不滿意。非常滿意率+基本滿意率=總滿意率。

1.3.3 利用SF-36生活質(zhì)量量表對(duì)兩組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，生活質(zhì)量量表主要包括精神健康、情感智能、總體健康、生理功能等4個(gè)部分組成，所有部分的內(nèi)容滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為60.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)畢至腸恢復(fù)正常蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排便時(shí)間比較 對(duì)照組患者的術(shù)畢至腸恢復(fù)正常蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排便的時(shí)間均長(zhǎng)于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）Table 1 Comparison of the incidence of complications between the two groups(n)

表2 兩組患者的術(shù)畢至腸恢復(fù)正常蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排便的時(shí)間比較（x±s）Table 2 Two groups of patients to complete bowel surgery to restore normal peristaltic time,hospitalization time,defecation time comparison(x±s)

2.3 兩組患者總滿意度比較 對(duì)照組與觀察組的總滿意度分別為66.67%、93.33%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者總滿意度比較（n）Table 3 Comparison of total satisfaction between two groups of patients(n)

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較 觀察組與對(duì)照組接受營(yíng)養(yǎng)支持前精神健康、情感智能、總體健康以及生理功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；接受營(yíng)養(yǎng)支持后，觀察組精神健康、情感智能、總體健康以及生理功能分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

胃腸道腫瘤是一種常見的惡性腫瘤，主要有胃癌、直腸癌等?；颊咴谖改c道腫瘤早期并不能及時(shí)察覺，因?yàn)榕R床癥狀不明顯，等到患者發(fā)現(xiàn)異常就醫(yī)時(shí)，大多數(shù)已經(jīng)為中晚期癌癥，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。臨床中治療胃腸道腫瘤的方法就是手術(shù)治療。胃腸道腫瘤患者常常因?yàn)槁韵约皡捠?，?dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，甚至貧血、低蛋白血癥等，應(yīng)給予患者相應(yīng)的措施進(jìn)行治療[8]。同時(shí)，手術(shù)還會(huì)對(duì)患者的胃腸道造成一定程度的損傷，引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的情況加重。因此，給予胃腸道腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量比較（x±s）Table 4 Comparison of quality of life of two groups of patients(x±s)

3.1 胃腸道腫瘤患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的代謝反應(yīng) 胃腸道腫瘤患者術(shù)后產(chǎn)生的代謝反應(yīng)主要有3個(gè)階段：①生理功能受到嚴(yán)重抑制之后就會(huì)產(chǎn)生休克的階段，患者會(huì)出現(xiàn)低血容量，抑制代謝功能，血糖水平升高，收縮腎血管，減少腎血流以及腎小球?yàn)V過率以及鈉的排出，導(dǎo)致血容量恢復(fù)過度，進(jìn)而產(chǎn)生休克。胰腺受到了交感神經(jīng)興奮，胰島素的釋放受到了抑制，糖皮質(zhì)激素升高引起周圍組織對(duì)于葡萄糖的利用受到障礙，導(dǎo)致血糖激素升高，而胰島素較少[9]。這一階段，可能會(huì)持續(xù)1 d左右。這個(gè)階段不需要補(bǔ)充足量的熱能。②第二個(gè)階段是分解階段，機(jī)體代謝會(huì)在這個(gè)階段非?；钴S，生命活力也會(huì)逐漸恢復(fù)。對(duì)于能量的需求也會(huì)增加，肌肉蛋白的分解會(huì)加大引起機(jī)體負(fù)氮平衡。這個(gè)階段大約在術(shù)后一天開始，持續(xù)3 d左右。這個(gè)階段要為患者及時(shí)補(bǔ)充熱能。③最后一個(gè)階段為合成，機(jī)體從分解狀態(tài)轉(zhuǎn)成合成狀態(tài)，蛋白質(zhì)以及能量的儲(chǔ)備都會(huì)逐漸加大。這個(gè)階段大約會(huì)保持2 w左右[10]。

3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)養(yǎng)支持主要是通過靜脈注射進(jìn)行支持的，有靜脈為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，所有營(yíng)養(yǎng)均從腸外給予患者[11]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的途徑主要有兩個(gè)，一個(gè)是周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)，一個(gè)是中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持就是經(jīng)靜脈為患者提供所需營(yíng)養(yǎng)要素，主要有脂肪乳劑、碳水化合物、必需以及非必需的氨基酸、維生素、微量元素以及電解質(zhì)等等[12-13]。腸外營(yíng)養(yǎng)也分為部位補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)以及完全腸外營(yíng)養(yǎng)兩種。幫助患者在無法進(jìn)食的情況下仍然保持營(yíng)養(yǎng)均衡，營(yíng)養(yǎng)狀況保持穩(wěn)定，促進(jìn)患者傷口愈合等。其中經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，具有方便簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，而且都能有效避免中心靜脈置管引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，有效降低感染率，而且如果患者產(chǎn)生靜脈炎也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但是輸液滲透壓不能過高，而且需要進(jìn)行反復(fù)的穿刺，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生靜脈炎，不適合長(zhǎng)期使用。若患者進(jìn)行的是中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過鎖骨下靜脈置管的話，方便患者的活動(dòng)以及護(hù)理工作，但是易產(chǎn)生氣胸癥狀。經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置管道會(huì)導(dǎo)致患者的頸部活動(dòng)受到限制，局部容易發(fā)生血腫，動(dòng)脈受到損傷，還容易引起置管并發(fā)癥等[14]。通過外周靜脈到達(dá)中心靜脈置管的話可以有效避免氣胸等并發(fā)癥的產(chǎn)生，但是血栓性靜脈炎以及插管錯(cuò)位的發(fā)生率也會(huì)增大，操作的難度也較高。

3.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要是通過胃腸道為患者提高代謝功能所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及其他必需和非必需營(yíng)養(yǎng)素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持決定與時(shí)間的長(zhǎng)短、胃腸道功能以及精神狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑由口服還有管道輸入兩種形式，管道輸入又包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸造瘺管以及鼻空腸管。18世紀(jì)末才開始發(fā)展了鼻胃導(dǎo)管提供營(yíng)養(yǎng)的技術(shù)，在19世紀(jì)受到臨床的廣泛應(yīng)用[15]。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對(duì)于胃腸道結(jié)構(gòu)以及功能研究也在不斷深入，慢慢了解到胃腸道不僅僅只是消化吸收的器官，還是人體重要的免疫器官。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比起腸外營(yíng)養(yǎng)支持更加優(yōu)秀，可以讓營(yíng)養(yǎng)素在腸道中直接吸收、利用，更加符合生理要求，操作程序簡(jiǎn)單，醫(yī)療費(fèi)用也較低，受到了許多患者的喜愛[16]。不僅如此，對(duì)于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)以及屏障功能完整都具有積極意義，在醫(yī)學(xué)中受到了許多醫(yī)師的重視。

3.4 護(hù)理措施 在給予患者營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，給予患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，也可以有效提高患者的治療有效率。護(hù)理人員可以在術(shù)前為患者介紹手術(shù)過程、疾病相關(guān)知識(shí)以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的必要性，讓患者了解自身疾病以及治療方法，增加患者的治療依從性[17-18]。同時(shí)，護(hù)理人員可以多與患者進(jìn)行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，幫助患者消除不良情緒，可以適當(dāng)為患者講述同疾病的治療成功案例，樹立患者的信心，要給予患者關(guān)心，與患者保持良好的醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[19]；定時(shí)為患者進(jìn)行體位更換，避免患者長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)而引起壓瘡；密切觀察患者的置管，保持置管通暢，避免發(fā)生扭曲、堵塞等現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)向主治醫(yī)師進(jìn)行報(bào)道，并給予相應(yīng)的措施；告知患者家屬在營(yíng)養(yǎng)支持過程中應(yīng)該要注意的事情，讓患者家屬幫助進(jìn)行護(hù)理工作，增加護(hù)理工作的有效性[20]。

本次研究結(jié)果對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為60.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的術(shù)畢至腸恢復(fù)正常蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排便時(shí)間均長(zhǎng)于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組與觀察組的總滿意度分別為66.67%、93.33%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組接受營(yíng)養(yǎng)支持前精神健康、情感智能、總體健康以及生理功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；接受營(yíng)養(yǎng)支持后，觀察組精神健康、情感智能、總體健康以及生理功能分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比起腸外營(yíng)養(yǎng)支持更能提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及減少術(shù)畢至腸恢復(fù)正常蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排便時(shí)間，患者的滿意度也更高，值得臨床大力推廣。

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