李 淼，張江磊，戴阿娟，浦金賢，裴昌松，徐曉健，侯建全

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州 215000)

隨著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來，一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)，該手術(shù)方式具備出血少、切緣整齊、瘢痕輕等優(yōu)勢(shì)[1]，但該術(shù)式術(shù)后水腫并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)未見降低[2]。另外，亦有報(bào)道稱吻合器手術(shù)術(shù)后包皮內(nèi)板血管及淋巴管殘端“迂曲疙瘩”等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，嚴(yán)重影響包皮環(huán)切縫合器手術(shù)美觀程度及患者術(shù)后性生活質(zhì)量，給患者心理造成巨大負(fù)擔(dān)。地奧司明(Diosmin)因能降低靜脈擴(kuò)張性、減緩靜脈血瘀滯、促進(jìn)靜脈及淋巴液回流被廣泛應(yīng)用于慢性血管病及痔的治療[4-5]。最近，有報(bào)道稱地奧司明對(duì)傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)后水腫消退亦有促進(jìn)作用[6]，但對(duì)一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)后水腫及“迂曲疙瘩”等并發(fā)癥的效果未有明確報(bào)道。本研究分析一次性包皮環(huán)切縫合器術(shù)后包皮內(nèi)板“迂曲疙瘩”形成原因，并觀察地奧司明片在術(shù)后傷口水腫及血管、淋巴管殘端“迂曲疙瘩”軟化中的作用，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料篩選2015年9月至2017年1月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診并采用相同型號(hào)一次性包皮環(huán)切縫合器(江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品專利號(hào)：ZL2009 20241688.7 型號(hào)：26)行包皮環(huán)切手術(shù)患者380例。年齡18～40歲，平均年齡29歲。排除炎癥期、包莖及合并血液系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病、性病患者。

1.2方法將篩選的380例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組A組(n=190)和對(duì)照組B組(n=190)，在嚴(yán)格按照手術(shù)內(nèi)板保留0.5～0.8 cm標(biāo)準(zhǔn)下行手術(shù)治療，然后治療組予以抗生素+地奧司明口服(南京正大天晴公司，0.9 g/次，2 次/d)，對(duì)照組僅予以抗生素抗感染，治療周期1周，期間間隔2～3 d換藥。比較兩組患者1周紗布拆除后水腫發(fā)生率及術(shù)后2周傷口區(qū)域淋巴管、血管殘端“迂曲疙瘩”發(fā)生率(我們定義“迂曲疙瘩”為存在于包皮內(nèi)板及傷口鈦釘區(qū)域觸之較硬串珠樣或條索樣結(jié)構(gòu)，為未軟化血管及淋巴管殘端，典型“迂曲疙瘩”見圖1B、1C。再將對(duì)照組發(fā)生“迂曲疙瘩”的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)平均分為B1組和B2組，B1組予以地奧司明進(jìn)一步治療，B2組僅行觀察隨訪，比較兩組“迂曲疙瘩”軟化消退時(shí)間，對(duì)于“迂曲疙瘩”一直存在的記為21 d，隨訪3周后予以藥物及外科干預(yù)治療。

2 結(jié) 果

2.1口服地奧司明組患者水腫發(fā)生率較低手術(shù)1周拆除傷口紗布后，A組(治療組)發(fā)生水腫患者共37人，水腫發(fā)生率為19.5%(37/190)；B組(對(duì)照組)發(fā)生水腫患者共89例，水腫發(fā)生率為46.8%(89/190)；A組水腫發(fā)生率較B組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(19.5%vs.46.8%,χ2=32.106，P<0.001)。

2.2口服地奧司明組患者淋巴、血管殘端“迂曲疙瘩”發(fā)生率亦較低A、B兩組患者拆除紗布后繼續(xù)隨訪1周，A組大部分患者恢復(fù)較好(圖1A)，部分患者包皮內(nèi)板及傷口鈦釘部位逐漸出現(xiàn)淋巴管及血管殘端所致的“迂曲疙瘩”(圖1B、1C)。“迂曲疙瘩”發(fā)生率分別為4.2%(8/190)vs.18.9%(36/190)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.152，P<0.05)。

2.3口服地奧司明能縮短已存在的“迂曲疙瘩”軟化時(shí)間對(duì)B1、B2兩個(gè)亞組進(jìn)一步研究，B1組口服地奧司明后“迂曲疙瘩”逐漸軟化(圖1D)，B2組軟化不明顯，比較兩組患者平均軟化時(shí)間B1組較B2組縮短[(11.2±2.1)dvs.(14.8±3.8)d,t=3.569，P<0.05]。

圖1吻合器行包皮環(huán)切術(shù)后地奧司明治療組與對(duì)照組典型“迂曲疙瘩”

A：無“迂曲疙瘩”患者圖片；B、C：箭頭示包皮內(nèi)板“迂曲疙瘩”；D：“迂曲疙瘩”較前軟化消退。

3 討 論

包皮過長(zhǎng)為泌尿外科常見病，可增加性傳播疾病發(fā)生率[7]，也使其性伴侶婦科炎癥發(fā)病率增加，影響性生活質(zhì)量及身體健康[8]。包皮環(huán)切術(shù)為治療包皮過長(zhǎng)的最有效方法，手術(shù)方式幾經(jīng)演變，目前一次性包皮環(huán)切縫合器應(yīng)用最為廣泛，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，并具備術(shù)中出血少、手術(shù)切緣整齊及術(shù)后瘢痕較輕的優(yōu)點(diǎn)[9-11]。但該手術(shù)方式與傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)原理類似，切斷了陰莖皮下淺層血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu)，易引起遠(yuǎn)側(cè)的包皮內(nèi)板淋巴循環(huán)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致慢性炎癥及象皮腫形成[12]。另外，與傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)相比，縫合器手術(shù)集切割與縫合為一體，傷口吻合止血依靠鈦釘，在不打開切口的情形下無法進(jìn)行殘端血管的精確結(jié)扎，部分血管及淋巴管鈦釘吻合不牢，隨皮膚彈性縮回傷口，故術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)板水腫、象皮腫以及淋巴管血管殘端“迂曲疙瘩”等并發(fā)癥[13]，嚴(yán)重影響手術(shù)療效、美觀程度以及夫妻性生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道地奧司明可有效緩解傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)及商環(huán)手術(shù)后包皮水腫并發(fā)癥[14]，但尚未有關(guān)于治療縫合器包皮手術(shù)后水腫及淋巴管血管殘端迂曲的報(bào)道。

在本研究中，我們嚴(yán)格把握“內(nèi)板保留0.5～1.0 cm”的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，排除內(nèi)板保留過多致術(shù)后水腫對(duì)本研究的影響。并且我們選取年齡段相仿及使用相同型號(hào)吻合器的患者，降低個(gè)體陰莖發(fā)育程度差異對(duì)研究結(jié)果的影響。經(jīng)過初步研究發(fā)現(xiàn)，口服地奧司明片不僅能有效降低一次性包皮環(huán)切縫合器術(shù)后水腫的發(fā)生率，還能降低術(shù)后包皮內(nèi)板淋巴管、血管殘端形成的“迂曲疙瘩”發(fā)生率，增加了手術(shù)美觀程度，減輕了患者術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)。另外，包皮環(huán)切術(shù)后傷口水腫，傷口滲液增加，易導(dǎo)致傷口感染[15]。因此，有效地降低術(shù)后水腫的發(fā)生，在一定程度上降低了感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合，提高手術(shù)療效。我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)已經(jīng)形成的“迂曲疙瘩”，地奧司明片還能有效縮短其軟化時(shí)間。隨訪部分患者，“迂曲疙瘩”的軟化減輕了性生活時(shí)的異物感及牽拉感，減少部分患者術(shù)后首次性生活的等待時(shí)間。

當(dāng)然，本研究亦存在其不足與缺陷：①對(duì)于“迂曲疙瘩”的定義缺乏明確的教科書支持，亦少有文獻(xiàn)明確報(bào)道；②發(fā)生“迂曲疙瘩”的總樣本量較少，仍需大樣本研究隨訪；③個(gè)體間血管及淋巴管分布不同，盡管本研究選取年齡段相近及發(fā)育情況相近的個(gè)體，但仍存在誤差。這些缺陷與不足，需要在今后的臨床研究中進(jìn)一步完善與克服。

綜上所述，地奧司明可有效降低一次性包皮環(huán)切縫合器術(shù)后水腫發(fā)生率以及淋巴管、血管殘端“迂曲疙瘩”發(fā)生率，并縮短“迂曲疙瘩”的軟化時(shí)間，可作為一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)后的輔助治療，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，增加術(shù)后美觀程度。

參考文獻(xiàn)：

[1] BOSSIO JA，PUKALL CF，STEELE S.A review of the current state of the male circumcision literature[J].J Sex Med,2014,11(12):2847-2864.

[2] HUANG C，SONG P，XU C，et al.Comparative efficacy and safety of different circumcisions for patients with redundant prepuce or phimosis：a network meta-analysis[J].Int J Surg,2017,43:17-25.

[3] HUO ZC，LIU G，LI XY，et al.Use of a disposable circumcision suture device versus conventional circumcision:a systematic review and meta-analysis[J].Asian J Androl,2017,19(3):362-367.

[5] SCHIANO DI VISCONTE M，NICOLF，DEL GIUDICE R，et al.Effect of a mixture of diosmin，coumarin glycosides，and triterpenes on bleeding，thrombosis，and pain after stapled anopexy：a prospective，randomized，placebo-controlled clinical trial[J].Int J Colorectal Dis,2017,32(3):425-431.

[6] 何嘉輝 彭水清.復(fù)方地奧司明防治包皮環(huán)切術(shù)后水腫的療效觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2012,12(4)：377-378.

[7] SHARMA SC，RAISON N，KHAN S，et al.Male circumcision for the prevention of HIV acquisition：a meta-analysis[J].BJU Int,2017，DOI：10.1111/bju.14102.(Epub ahead of print).

[8] HINES JZ，NTSUAPE OC，MALABA K，et al.Scale-up of voluntary medical male circumcision services for HIV prevention-12 countries in southern and eastern Africa，2013-2016[J].Morb Mortal Wkly Rep,2017,66(47):1285-1290.

[9] 王世先，章振保，楊水法，等.一次性包皮吻合器與縫合器行包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效比較[J].中華男科學(xué)雜志,2016,22(6):534-537.

[10] 邵紹豐，程斌，劉耀，等.包皮環(huán)切3種術(shù)式的臨床觀察[J].中華男科學(xué)雜志,2016,22(8):764-767.

[11] ZHANG Z，YANG B，YU W，et al.Application of a novel disposable suture device in circumcision：a prospective non-randomized controlled study[J].Int Urol Nephrol,2016,48(4):465-473.

[12] 宗益平，周偉民，秦振乾，等.地奧司明治療包皮環(huán)切術(shù)后水腫29例療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(1):81.

[13] WANG J，ZHOU Y，XIA S，et al.Safety and efficacy of a novel disposable circumcision device：a pilot randomized controlled clinical trial at 2 centers[J].Med Sci Monit,2014,20:454-462.

[14] ?？″|，徐衛(wèi)波，杜信毅.地奧司明治療包皮環(huán)切術(shù)后水腫的臨床研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013，21(7):33-34.

[15] BROOK I.Infectious complications of circumcision and their prevention[J].Eur Urol Focus,2016,2(4):453-459.DOI：10.1016/j.euf.2016.01.013.Epub 2016 Feb 19.