爾麗綿 ，吳明利 ?，鄭秀麗 ，郭 碩 ，安娜娜 ，丁 妍 ，靳玲瑤 ，李勝棉

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 內(nèi)鏡科；2.消化科，河北石家莊 050010）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 （neuroendocrine neoplasms,NENs）是一類(lèi)起源于胚胎的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，能夠產(chǎn)生5-羥色胺代謝產(chǎn)物或多肽激素的腫瘤，可發(fā)生于許多器官，但發(fā)生于十二指腸NENs十分罕見(jiàn)[1]。十二指腸NENs發(fā)病緩慢，雖然組織學(xué)上與惡性腫瘤類(lèi)似，但生物學(xué)行為更趨向良性病變，早期無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，本組對(duì)2006年8月～2015年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院消化科收治的15例十二指腸NENs行回顧性分析，總結(jié)其內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組15例十二指腸NENs患者中男7例、女8例；年齡43～78歲，平均54±10歲。臨床癥狀中上腹部脹痛1例、皮膚鞏膜黃染3例、咽下不順1例、體檢發(fā)現(xiàn)10例。腫瘤直徑0.3～5 cm，其中≤1cm 10例、1～2cm 3例、＞2cm 2例。腫瘤位于十二指腸降部3例、十二指腸壺腹部l例、十二指腸近端即球部和球降交界11例。診斷本組15例均行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫物，鏡下表現(xiàn)為黏膜下腫物（見(jiàn)圖1，封底）11例，其中9例為單發(fā)、3例表現(xiàn)為不規(guī)則新生物、1例表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)。本組行胰十二指腸切除術(shù)3例、內(nèi)鏡下切除7例、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)1例、放療1例、ERCP支架置入1例、1例未治療復(fù)查中、1例失訪(fǎng)。

1.2 病理診斷依據(jù)及分級(jí)

WHO將胃腸胰腺 NENs（gastroenteropancreatic-neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）按組織學(xué)和增殖活性分為低級(jí)別（G1級(jí)）、中級(jí)別（G2 級(jí)）、高級(jí)別（G3 級(jí)）[1]。 本研究根據(jù)該分類(lèi)和分級(jí)方法。突觸素和嗜鉻素A中任1項(xiàng)陽(yáng)性即診斷為NENs。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)情況

本組隨訪(fǎng)14例，失訪(fǎng)1例，隨訪(fǎng)9個(gè)月～7年，中位時(shí)間13.5個(gè)月。

2.2 病理及臨床一般特征

十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多位于十二指腸近段即球部及球降交界處。本組15例病理診斷均為十二指腸NENs，其中2例合并食管癌、1例合并賁門(mén)胃體癌。15例病理G分期：G1期10例、G2期2例、G3期3例，其中1例為神經(jīng)內(nèi)分泌大細(xì)胞型（見(jiàn)表1），腫瘤直徑＜1cm的10例患者中術(shù)后病理學(xué)檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑＞2cm的2例患者中均有不同程度侵犯胰頭及膽總管下段。

2.3 超聲表現(xiàn)

分化較好的十二指腸NENs超聲探查多呈偏低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻，病灶呈類(lèi)圓型或橢圓型，邊界清，起源于黏膜下層（見(jiàn)圖2，封底）。

表1 15例十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床病理資料及預(yù)后情況

圖1 胃鏡示十二指腸球部黏膜下腫物。 圖2 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)。

3 討論

十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于十二指腸黏膜 Lieberkuhn隱窩深部腸嗜鉻樣細(xì)胞（Kulchitsky）”，該細(xì)胞來(lái)源于胚胎神經(jīng)嵴，是胃腸道中分布最廣、數(shù)量最多的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，可以分泌5-羥色胺、組胺、緩激肽、激肽釋放酶和前列腺素等20余種物質(zhì)，引起皮膚潮紅、腹瀉、腹痛、呼吸困難、心血管異常等臨床綜合征，即類(lèi)癌綜合征。文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸NENs類(lèi)癌綜合征發(fā)生率不足10%[2]。本組15例患者均未出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征的癥狀；十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生長(zhǎng)緩慢，臨床上主要表現(xiàn)為非特異的消化系統(tǒng)癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)并診斷。最常見(jiàn)的癥狀為上腹部的隱痛或脹痛，且好發(fā)于十二指腸近段[3]，本組15例患者中11例位于十二指腸球部及球降交界即十二指腸近段。出現(xiàn)梗阻癥狀可出現(xiàn)惡心、嘔吐，出血者可伴有黑便。源于壺腹部的NENs極少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為黃疸、預(yù)后較差，本組1例壺腹部NENs即以黃疸就診，術(shù)后因腫瘤復(fù)發(fā)死亡，生存期僅6個(gè)月。

十二指腸NENs的診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡及影像學(xué)檢查。超聲內(nèi)鏡對(duì)十二指腸NENs的定位具有特殊的優(yōu)勢(shì)，早期十二指腸類(lèi)癌EUS聲像圖特征表現(xiàn)為：病灶呈偏低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻，病灶呈類(lèi)圓型或橢圓型，邊界清，起源于黏膜下層[4]。術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查可以確定腫瘤的大小、浸潤(rùn)的深度、周?chē)徑K器有無(wú)侵犯以及周?chē)袩o(wú)腫大的淋巴結(jié)，對(duì)于腫瘤術(shù)前分期、臨床選擇治療方式可以提供很好的指導(dǎo)作用，可明確病變浸潤(rùn)層次更為安全有效的指導(dǎo)內(nèi)鏡下切除，本組7例患者行鏡下切除術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查明確病變深度后治療，手術(shù)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。近年來(lái)通過(guò)Ki-67陽(yáng)性指數(shù)及核分裂象數(shù)進(jìn)行對(duì)腫瘤增殖活性的評(píng)估。參照2010年WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及2010NENsS胃腸胰腺NENs的分級(jí)建議將十二指腸NENs分為：I級(jí)高分化 NENs[G1，分裂指數(shù)（/10HPF）＜2，Ki-67指數(shù)≤2]；Ⅱ級(jí)高分化NENs[G2，分裂指數(shù)（/10HPF）2～20，Ki-67 指 數(shù) 3～20]； Ⅲ級(jí) NENs[NECG3，分裂指數(shù)（/10HPF）＞20，Ki-67 指數(shù)＞20]，混合性腺NENs（MANEC）、部位特異性和功能性NENs。I級(jí)高分化NENs即以往典型的類(lèi)癌[5]。國(guó)外學(xué)者對(duì)NENs的生物學(xué)行為研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＜1cm且分化良好者轉(zhuǎn)移率為2%，＞1cm者轉(zhuǎn)移率達(dá)15%～25%[6]。而十二指腸乳頭部的NENs，即使腫瘤直徑＜1cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也接近50%[7]。結(jié)合本組情況，腫瘤直徑＜1cm的10例患者中術(shù)后病理學(xué)檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑＞2cm的2例患者中均有不同程度侵犯胰頭及膽總管下段。1例直徑為1.5cm十二指腸壺腹部NENs雖無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦無(wú)浸潤(rùn)，但術(shù)后僅獲得6個(gè)月生存期；腫瘤局限于黏膜下層者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上述結(jié)果與以往學(xué)者研究結(jié)果相近。故我們認(rèn)為若腫瘤直徑≤1cm且術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡及病理免疫組化分期為G1/G2期者，未見(jiàn)所屬淋巴結(jié)或遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移的NENs可經(jīng)胃鏡行腫瘤局部切除，術(shù)后應(yīng)每3～6個(gè)月行內(nèi)鏡復(fù)查，若內(nèi)鏡病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞異型性明顯或腫瘤浸潤(rùn)脈管、有殘留等應(yīng)再次行內(nèi)鏡下擴(kuò)大切除或外科手術(shù)切除；無(wú)論腫瘤大小術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡及病理免疫組化分期為G3期者預(yù)后較差，均應(yīng)行手術(shù)切除。內(nèi)鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡對(duì)直徑≤1cm十二指腸G1及G2期腫瘤進(jìn)行鏡下切除安全有效，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，應(yīng)作為首選。

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