毛麗娜 何永玲 張建東 陳石桂 毛桂榮

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院注射室 廣西 桂林 541001）

血液標(biāo)本采集是臨床常用的護(hù)理操作，血液標(biāo)本采集方法主要有一次性注射器采血和真空試管采血。根據(jù)ISO9002及ISO15189（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織）推薦醫(yī)院使用真空采血技術(shù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)標(biāo)本采集。目前，真空采血技術(shù)已在我國(guó)臨床廣泛應(yīng)用。外周血染色體檢查作為遺傳病診斷首選檢查項(xiàng)目，已在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。外周血染色體血液標(biāo)本采集使用一次性注射器采血。當(dāng)患者同時(shí)需要進(jìn)行真空采血和外周血染色體采血時(shí)，要么進(jìn)行兩次靜脈穿刺采血，要么用一次性注射器一次采血后分裝到采血管。前者增加患者痛苦，后者采血前必須計(jì)算采血總量，操作步驟多，所需時(shí)間長(zhǎng)，抗凝血標(biāo)本易凝固，增加了血液標(biāo)本被污染的機(jī)會(huì)，增加護(hù)士針刺傷的機(jī)會(huì)。一旦采血總量計(jì)算錯(cuò)誤，采血量不足，需再次采血。 為了解決這些問題，考慮改良采血針及采血容器，發(fā)明了實(shí)用新型專利“一種一次性使用無菌瓶塞穿刺針”，專利號(hào)：ZL 2013 2 0722753.4 和“一種一次性使用外周血染色體血液標(biāo)本采集容器”，專利號(hào)：ZL 2013 2 0719598.0。將其與傳統(tǒng)的采血方法一次性注射器進(jìn)行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2017年1月至2017年3月在醫(yī)院門急診注射室需要同時(shí)進(jìn)行外周血染色體標(biāo)本采集和真空采血的60例患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②空腹；③患者需進(jìn)行外周血染色體標(biāo)本采集和真空采血；④患者知情同意，自愿參加，簽署知情同意書，研究期間無失訪、脫落、死亡病例;⑤無消毒液過敏史；⑥四肢健全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①7天內(nèi)使用抗生素；②化療或放療治療中；③發(fā)熱；④情緒緊張、勞累；⑤有神經(jīng)及心血管疾病史、暈針史、暈血史；⑥病情危重，不能配合本研究者；⑦肢體感覺障礙，四肢有殘疾畸形，四肢皮膚有疤痕、炎癥、硬結(jié)、破損，消毒液過敏史。

1.3 材料

采血器具采用福州長(zhǎng)庚醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的“一種一次性使用外周血染色體血液標(biāo)本采集容器”，專利號(hào)：ZL 2013 2 0719598.0。真空試管長(zhǎng)度為6cm，直徑為1.1cm，負(fù)壓值均為2ml；采血針均為直式頭皮針式樣，頭皮針的尾端連接12號(hào)針頭，外套乳膠保護(hù)套。

1.4 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

采取單盲、簡(jiǎn)單隨機(jī)分組、對(duì)照的實(shí)驗(yàn)方法。

樣本量：本實(shí)驗(yàn)為非連續(xù)變量樣本60例。

實(shí)驗(yàn)前，利用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)60個(gè)樣本編號(hào)進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，生成隨機(jī)碼。按符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者就診先后順序，將60個(gè)樣本隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例，以保證實(shí)驗(yàn)前分組取樣的公平性。實(shí)驗(yàn)中，注意隨機(jī)方案的隱藏，隨機(jī)碼采用不透光信封密封保存。信封外標(biāo)明符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者就診先后順序號(hào)，信封內(nèi)裝有標(biāo)明隨機(jī)分組組號(hào)的紙條，安就診先后順序號(hào)放置，并由專人負(fù)責(zé)管理。

1.5 實(shí)驗(yàn)控制

實(shí)驗(yàn)前，實(shí)驗(yàn)方案已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格遵守GBZ/T 213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則、WS/T 313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2014年5月1日正式實(shí)施的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。

環(huán)境的要求：實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所固定，光線充足。

操作者要求：注冊(cè)護(hù)士，在定期進(jìn)行的血液標(biāo)本采集所必須的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)考核中，成績(jī)合格，從事血液標(biāo)本采集工作5年以上，平均每日血液標(biāo)本采集量不低于60例患者。身體健康、情緒穩(wěn)定，矯正視力均≥5.0，無色盲、色弱、散光、弱視等。

操作要求：采納美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Intravenous Nurse Society，INS）在輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016版）中推薦的采血穿刺部位肘窩靜脈；避免采血患者緊握拳頭或多次松開和握緊拳頭；盡量不使用止血帶，如需使用止血帶，使用時(shí)間在1分鐘以內(nèi)；當(dāng)血液開始流入采血容器時(shí)，立即松開止血帶[1]。消毒液及消毒方法相同、混合采血試管及注射器內(nèi)容物和血液方法相同。

標(biāo)本保存及運(yùn)送要求：標(biāo)本采集后將采血試管帶有安全帽的一端向上正立放置在同一試管架上，注射器放置無菌盤。標(biāo)本采集后，用同一標(biāo)本運(yùn)送盒由同一運(yùn)送血標(biāo)本人員統(tǒng)一運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室。

1.6 實(shí)驗(yàn)方法

我院門急診注射室的采血工作量為每日500～1000人次，采血工作由檢驗(yàn)接待處和抽血處共同完成。檢驗(yàn)接待處護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放檢驗(yàn)條形碼、試管和電腦回執(zhí)單，抽血處護(hù)士負(fù)責(zé)血液標(biāo)本采集。本實(shí)驗(yàn)由檢驗(yàn)接待處的1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)外周血染色體標(biāo)本采集患者的檢驗(yàn)接待工作，嚴(yán)格遵照實(shí)驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，明確研究對(duì)象，發(fā)放檢驗(yàn)條形碼、電腦回執(zhí)單。在研究對(duì)象的電腦回執(zhí)單上標(biāo)明研究對(duì)象就診先后順序號(hào)，并告知患者到指定的抽血窗口采血。

采血護(hù)士根據(jù)研究對(duì)象的電腦回執(zhí)單上標(biāo)明研究對(duì)象就診先后順序號(hào)和內(nèi)裝隨機(jī)分組碼的信封，決定采血用物和方法。本實(shí)驗(yàn)難以施實(shí)雙盲，故僅實(shí)施單盲法，以確保研究結(jié)果的真實(shí)、可靠。采血護(hù)士就采血目的和過程對(duì)患者進(jìn)行宣教，收集外周血染色體核型分析知情同意書，采血操作前洗手，帶清潔手套。嚴(yán)格按照《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[2]靜脈血液標(biāo)本采集術(shù)的操作步驟進(jìn)行操作，完成靜脈血液標(biāo)本采集。

肝素注射器要求：遵守?zé)o菌原則，用5ml一次性注射器吸取0.2%滅菌肝素液（生理鹽水配制，滅菌）0.2ml，濕潤(rùn)針筒，轉(zhuǎn)動(dòng)注射器使血液與肝素充分混勻

實(shí)驗(yàn)組：先消毒外周血染色體血液標(biāo)本采集容器的膠塞備用，再用一次性采血針穿刺成功后，將采血針的瓶塞穿刺針依次穿刺消毒的外周血染色體血液標(biāo)本采集容器的膠塞、抗凝試管的膠塞和非抗凝試管的膠塞，利用容器內(nèi)負(fù)壓采集所需血量。

對(duì)照組：用7號(hào)頭皮針連接一次性注射器采集血液，按照肝素注射器、抗凝試管和非抗凝試管的順序平均分裝其中。

1.7 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，由檢驗(yàn)醫(yī)師在LIS系統(tǒng)進(jìn)行簽收，血標(biāo)本容器上無條形碼或條形碼無法識(shí)別可以拒收并通知送檢人，同時(shí)做好標(biāo)本拒收登記。

血液標(biāo)本合格的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：由檢驗(yàn)醫(yī)師按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]制定血液標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)判斷并記錄標(biāo)本是否合格?？鼓獦?biāo)本凝固：抗凝標(biāo)本出現(xiàn)凝塊；錯(cuò)用抗凝劑或采集容器：未使用指定抗凝劑或采集容器采樣；標(biāo)本溶血：血液標(biāo)本出現(xiàn)溶血現(xiàn)象且游離血紅蛋白≥ 120mg /dl；血液標(biāo)本稀釋：在輸液同側(cè)采血；血標(biāo)本量少：標(biāo)本量少于標(biāo)本檢測(cè)要求最低量等。

染色體制備成功的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：由檢驗(yàn)醫(yī)師按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》制定外周血染色體制備標(biāo)準(zhǔn)判斷并記錄染色體是否制備成功。計(jì)數(shù)：每個(gè)病人需在電腦上計(jì)數(shù)20分裂相，計(jì)數(shù)的分裂相應(yīng)達(dá)到帶紋至少達(dá)到320條帶的水平；每個(gè)病人分析5個(gè)中期分裂相。分析的5個(gè)圖帶紋至少達(dá)到400條帶的水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者血液標(biāo)本合格率和染色體制備成功率的比較（表1）。

根據(jù)表1可知實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的血液標(biāo)本合格率和染色體制備成功率的比較是一樣的（P＞0.05）。

表1 兩組患者血液標(biāo)本合格率和染色體制備成功率的比較

3.討論

3.1 發(fā)明專利的臨床應(yīng)用提高護(hù)理工作質(zhì)量

真空采血技術(shù)是美國(guó)BD公司1943年發(fā)明的技術(shù)，1980年以后在英、法、日、德等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家普遍使用，我國(guó)上世紀(jì)90年代引進(jìn)該技術(shù)，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。諸多學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究，改良采血針和真空采血試管。例如：有學(xué)者發(fā)明防針刺傷采血針、防回血采血針的“一次性使用無菌回縮安全采血針”[4]；以及本研究人員發(fā)明的“一種一次性使用無菌瓶塞穿刺針”[5]和“一種一次性使用外周血染色體血液標(biāo)本采集容器”[6]，可用于解決外周血染色體標(biāo)本采集方法與醫(yī)院臨床工作中常用血樣采集方法即真空采血法不相同的問題。

本研究提供一種外周血染色體標(biāo)本采集容器，摒棄目前使用注射器采集外周血染色體標(biāo)本，使用現(xiàn)在醫(yī)院常用血液標(biāo)本真空采血技術(shù)，最大限度的利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。外周血染色體標(biāo)本采集容器的應(yīng)用簡(jiǎn)化外周血染色體標(biāo)本采集操作步驟，減少了染色體血液標(biāo)本采集這一技術(shù)操作的護(hù)理培訓(xùn)和管理成本，提高工作效率，保證血液標(biāo)本采集護(hù)理操作的質(zhì)量和安全。

3.2 外周血染色體標(biāo)本采集容器的臨床應(yīng)用提高醫(yī)療質(zhì)量

ISO/DIS15189“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的具體要求”中將分析前階段定義為“從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑起始，按時(shí)間順序的步驟，包括提出檢驗(yàn)要求患者的準(zhǔn)備、原始樣本的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳送，至分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)，此期終止”。血液標(biāo)本采集是檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，亦是與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)的護(hù)理操作。外周血染色體標(biāo)本采集必須以保證外周血染色體成功制備為前提。目前有關(guān)外周血染色體制備的研究[7-11]，包括：細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析、臨床疾病關(guān)聯(lián)、改良染色體制備裝置等。通過對(duì)文章作者的分析發(fā)現(xiàn)他們均為檢驗(yàn)醫(yī)生和臨床醫(yī)生，均未全面的考慮外周血染色體標(biāo)本采集的質(zhì)量控制，亦未考慮護(hù)理的作用。同時(shí)，與檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量一樣，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（Turnaround Time.TAT）是實(shí)驗(yàn)室作為持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀察指標(biāo)。血液標(biāo)本采集時(shí)間是TAT的組成部分，受到患者的重視[12-14]?？紤]到本實(shí)驗(yàn)樣本量、操作者操作熟練及實(shí)驗(yàn)對(duì)象為成年人，本研究實(shí)驗(yàn)組雖然在血液標(biāo)本合格率和染色體制備成功率方面無明顯優(yōu)越性，但其操作步驟減少、操作時(shí)間縮短，有利于血液高凝患者、小兒尤其是新生兒。

本研究為護(hù)理人員針對(duì)外周血染色體標(biāo)本采集用物和方法進(jìn)行改良，結(jié)合表1結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血液標(biāo)本合格率和染色體制備成功率相比（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用外周血染色體標(biāo)本采集容器的采血方法可用于臨床。

3.3 外周血染色體標(biāo)本采集容器臨床應(yīng)用的展望

染色體病是一種常見的遺傳病，染色體異常的發(fā)生率很高。隨著細(xì)胞遺傳學(xué)研究的深入和染色體檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，臨床外周血染色體標(biāo)本采集量不斷增加。同時(shí)為提高人口素質(zhì)，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，臨床要求對(duì)圍產(chǎn)期母親唐氏綜合癥篩查高危的新生兒和出生缺陷的新生兒進(jìn)行外周血染色體核型分析。新生兒染色體異常分為數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，都可導(dǎo)致其智力低下、生長(zhǎng)障礙、不孕不育等，對(duì)新生兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康造成嚴(yán)重的危害，對(duì)患兒家庭造成極大的痛苦。小兒靜脈穿刺難度大，護(hù)理人員在血管穿刺方面進(jìn)行研究[15-18]。但即使穿刺成功也難以保證外周血染色體標(biāo)本的成功采集和制備。外周血染色體的制備操作繁瑣, 收獲時(shí)間較長(zhǎng),同時(shí)對(duì)外周血染色體標(biāo)本的采集方法、無菌操作、容器的無菌要求等非常嚴(yán)格。外周血染色體標(biāo)本采集容器的臨床應(yīng)用提高血液標(biāo)本采集質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者雙方的需求。此方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Intravenous Nurse Society，INS）.輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016版）.

[2]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013,534-542.

[3]尚紅,王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].4版.南京:東南大學(xué)出版社,2015:39-46.

[4]中華人民共和國(guó)專利號(hào)：ZL 201110393465.4，2011，浙江靈洋醫(yī)療器械有限公司，一種防回血采集針.

[5]中華人民共和國(guó)專利號(hào)：ZL 2013 2 0722753.4，2013，毛麗娜，“一種一次性使用無菌瓶塞穿刺針”.

[6]中華人民共和國(guó)專利號(hào)：ZL 2013 2 0719598.0，2013，毛麗娜，“一種一次性使用外周血染色體血液標(biāo)本采集容器”.

[7]林江,徐靈玲,陶大昌,等.外周血非同步培養(yǎng)制備染色體標(biāo)本的效果比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(13):1557-1558.

[8]謝志威,張晶,李衛(wèi)凱.外周血染色體制備改良方法的應(yīng)用[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,01:82-83.

[9]陳希,陳園園,牟琴,等.實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)染色體檢測(cè)水平效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,42(21):1557-1558.

[10]莊建龍,王元白,莊倩梅,等.外周血染色體制備方法的探討[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(8):222-223.

[11]何思,王華,周玉春,等.40例世界首報(bào)外周血染色體異常核型的遺傳學(xué)分析及其臨床研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2016,11(8):222-223.

[12]毛麗娜，石青峰.檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間延遲監(jiān)測(cè)對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2014，28(12)：4446-4447.

[13]毛麗娜，孟文，陳明，等.門診血液標(biāo)本采集患者檢驗(yàn)咨詢服務(wù)需求的質(zhì)性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(11)：129-131.

[14]毛麗娜，何永玲，龔明廣，等.門急診采血患者檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間需求的質(zhì)性研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2017,14(15):2191-2193.

[15]容娟，齊昌眠，居琪麗，等.血管難度分級(jí)管理在動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015，29（7）:2547-2549.

[16]王華麗.小兒不顯影頭皮靜脈穿刺[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版），2015,12(12):84-85.

[17]方艷艷，胡郁，等.無創(chuàng)血管成像導(dǎo)航儀在兒科靜脈穿刺中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2014,8（11）:201.

[18]王海濤，袁玲，潘松梅，等.川香散輔助淺靜脈穿刺的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2015,3(4):100-101.