官殷 趙紅萍 宗萍

（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

品管圈（QCC）就是由在相同、相近或有互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。護理記錄是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分。2016年6月—10月，我科將品管圈活動應(yīng)用到持續(xù)改進護理文件書寫質(zhì)量中，取得了良好效果。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查我科2016年7月10日到7月31日期間護理病歷，每周調(diào)查一次，總共三次，共調(diào)查病歷250份， 其中記錄缺陷78份。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

科室成立品管圈小組。品管圈成員由8名護士組成，投票選出圈長，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈長負(fù)責(zé)對活動進行統(tǒng)一管理及統(tǒng)籌安排，圈員則負(fù)責(zé)每個步驟的實施以及輪流負(fù)責(zé)某一計劃的安排。輔導(dǎo)員則對整個品管圈活動進行指導(dǎo)和監(jiān)督。選定圈名為協(xié)力圈。圈徽意義：綠色代表生命力，外圈代表團隊內(nèi)的交流與協(xié)作，內(nèi)圈為品管圈英文字母縮寫。頂部是一雙手，里面是一個心形，其意義為：護理人員利用品管圈方法，同心協(xié)力，環(huán)環(huán)相扣，對患者情況進行及時、全面、動態(tài)評估及記錄，提高護理記錄書寫質(zhì)量，落實責(zé)任制整體護理。

1.2.2 主題選定

按照上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面進行權(quán)重評分，每個方面以 1～5 分計分，最終選定得分最高的項目“提高護理文件書寫質(zhì)量 ”為品管圈活動主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

調(diào)查我科2016年7月10日—2016年7月31日護理病歷總共三次，共250份病歷（記錄缺陷78份），發(fā)現(xiàn)主要存在以下幾方面問題：①護理措施無效果評價；②病情描述未突出重點；③記錄復(fù)制粘貼錯誤與醫(yī)囑不符；④醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不恰當(dāng)；⑤護理記錄與醫(yī)療記錄不一致；⑥記錄中有錯別字；⑦漏記引流量總量時間不準(zhǔn)確。

1.2.4 原因分析

全體圈員共同參與調(diào)查分析，選出專業(yè)知識缺乏，醫(yī)學(xué)術(shù)語不熟悉；法律意識淡薄，責(zé)任心不強；監(jiān)督檢查力度不夠；工作繁重，護理記錄書寫不及時等4個要因。

1.2.5 對策擬定

運用5W1H法[2]，針對收集、分析實際數(shù)據(jù)得出的要因，詳細(xì)擬訂對策。

1.2.6 對策實施

1.2.6.1 對全科護士進行護理文件書寫規(guī)范及?？浦R培訓(xùn)，提高對患者病情觀察能力，科室推選出3位高年資護士對低年資護士進行護理記錄書寫臨床指導(dǎo)，使護士能掌握護理文件書寫規(guī)范。

1.2.6.2 加強法律知識培訓(xùn)。護士必須樹立法制觀念，在日常醫(yī)療護理工作中應(yīng)注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的，合乎法律法規(guī)，以降低職業(yè)風(fēng)險[3]。

1.2.6.3 加強質(zhì)量監(jiān)控。運用PDCA循環(huán)進行質(zhì)量持續(xù)改進。由辦公護士品管圈成員之一擔(dān)任質(zhì)控組長，每周不定時對護理文件書寫進行檢查，護士長定期進行質(zhì)量監(jiān)測。每月召開護理質(zhì)控討論會對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

改善后數(shù)據(jù)收集：調(diào)查我科9月20日到10月11日期間護理病歷，每周調(diào)查一次，總共三次，共調(diào)查病歷256份，其中護理缺陷43次。QCC實施前后效果比較，見表1和表2。

表1 QCC實施前后護理文件書寫缺陷率比較

表2 QCC實施前后護士的綜合素質(zhì)比較（分）

3.討論

3.1 品管圈活動提高了護理文件書寫質(zhì)量 護理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，是反映住院患者病情發(fā)展全過程和護理人員臨床實踐的原始記錄，同時也是臨床教學(xué)和科研的重要資料[4]。

品管圈活動，提高了護士護理文件書寫能力及臨床護理實踐能力，有效降低了護理缺陷病歷的發(fā)生率，促進了護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.2 品管圈活動提高了護士綜合素質(zhì) 品管圈活動培養(yǎng)了護士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，加強了團隊之間的溝通和協(xié)調(diào)，提高了團隊的凝聚力，提升了護士的綜合素質(zhì)。

[1]劉庭芳,劉勇.醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.12.

[2]周耀烈.思維創(chuàng)新與創(chuàng)造力開發(fā)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2008:144.

[3]劉均艷.《醫(yī)療事故處理條例》對護士的影響[J].護理研究,2002,(11):675-676.

[4]劉明,韓幸萍,袁克儉.護理文件書寫質(zhì)量現(xiàn)狀分析及品質(zhì)改進[J]. 解放軍護理雜志,2004,(08):26-27.