喻巍 李卜軍

（長江航運(yùn)總醫(yī)院 湖北 武漢 430000）

枸櫞酸抗凝是一種新型的局部抗凝方式，目前已逐漸應(yīng)用于各種血液凈化模式。局部枸櫞酸抗凝（RCA）既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響體內(nèi)凝血功能，是一種較為理想的抗凝方法。與普通肝素相比，枸櫞酸生物相容性好，避免肝素引起的血白細(xì)胞、血小板下降，抑制黏附分子表達(dá)[1]。本文旨在探討采用局部枸櫞酸抗凝在CRRT過程中的方法、療效及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2016年1月至2018年1月需要行CRRT治療的患者40例，CRRT治療范圍包括急性腎功衰，感染性休克，多器官功能衰竭，急性重癥胰腺炎，嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂，液體過負(fù)荷?；颊咧心行?3例、女性17例，年齡28～75歲，平均年齡（51.4±3.6）歲，患者中排除存在嚴(yán)重的肝功能障礙、不可逆的低氧血癥[氧分壓（PO2）＜60mmHg]或低血壓（血壓＜90/60mmHg）及高鈣血癥（血鈣濃度＞2.8mmol/L）等情況。

1.2 研究方法

按病例納入標(biāo)準(zhǔn)收集需要CRRT治療的病人40例，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)；抗凝方式為局部枸櫞酸抗凝；治療時間為連續(xù)治療8～20h。

CRRT治療方法：

（1）設(shè)備和材料：患者應(yīng)用CVVH模式，置換方式為前稀釋法，CRRT機(jī)為multiFiltrate（德國費(fèi)森尤斯公司），濾器為AV600s（德國費(fèi)森尤斯公司）。

（2）血管通路：股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。

（3）抗凝方法及置換液配制方法：體外局部枸櫞酸抗凝，采用枸櫞酸-葡萄糖液A（ACD-A），ACD-A以180～200ml/h自管路動脈端泵入。10%葡萄糖酸鈣50ml以18～22ml/h自管路靜脈端泵入。

（4）治療過程中根據(jù)血清及濾器后離子鈣（iCa2+）水平調(diào)整ACD-A及葡萄糖酸鈣泵入速度。置換液配制為生理鹽水3000 ml，滅菌注射用水1000ml，氯化鉀12ml，硫酸鎂3.2ml，50%葡萄糖20ml；碳酸氫鈉100ml/h；置換液速度為1500～2000ml/h，血流量設(shè)定在150～200ml/min，超濾率在80～120ml/h或根據(jù)液體出入量并結(jié)合中心靜脈壓隨時調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測治療前后凝血指標(biāo)、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)變化，記錄患者體外循環(huán)凝血情況、濾器使用壽命及臨床出血事件。

檢測患者生命體征、體外循環(huán)凝血情況、血生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和百分比（%）表示，用方差t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后患者凝血指標(biāo)對比

患者凝血指標(biāo)凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及 血小板計(jì)數(shù)（PLT）無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后患者凝血指標(biāo)對比

2.2 治療前后患者安全性指標(biāo)對比

40例患者治療前后血清游離鈣、血鈉、碳酸氫根濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

表2 治療前后患者安全性指標(biāo)對比

2.3 患者治療中意外時間及并發(fā)癥發(fā)生情況

治療過程中未出現(xiàn)凝血功能紊亂，無血小板減少，未發(fā)生臨床出血事件，未出現(xiàn)濾器或管路凝血而終止，平均濾器使用壽命為18.34h。未出現(xiàn)低鈣、高鈉、代謝性堿中毒等并發(fā)癥。

3.討論

連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍已拓展至非腎臟病領(lǐng)域，包括重癥急性胰腺炎、ARDS、MODS、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂以及中毒等，成為重癥監(jiān)護(hù)病房各種危重病救治中多器官功能支持的重要手段之一[2]?？鼓潜Ｕ螩RRT治療順利進(jìn)行的基本條件。目前，抗凝技術(shù)主要有全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法、無肝素抗凝法、前列腺素法和局部枸櫞酸抗凝法。各種方法，各有利弊，其中局部枸櫞酸抗凝法已被證實(shí)成為CRRT時體外抗凝技術(shù)的最佳選擇之一，其在CRRT中的安全性和有效性已得到證實(shí)。本文通過研究也進(jìn)一步證實(shí)，枸櫞酸抗凝技術(shù)在重癥患者行CRRT治療中運(yùn)用可改善患者臨床癥狀，安全有效，能明顯延長濾器使用壽命，無臨床出血事件發(fā)生，達(dá)到預(yù)期效果。

[1]荀凱，許兆軍，陳童恩，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療中不同抗凝方案對危重癥患者凝血及臟器功能的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,29(04):506-508.

[2]李玉峰，李松梅，杜長虹，等.不同枸櫞酸抗凝方式在連續(xù)腎臟替代療法中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2017,14(06):42-43.