張曉明 趙星宇 蒲文川 劉長春 蒲自坤

（通江縣人民醫(yī)院骨科 四川 巴中 636700）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）會給老年人造成嚴重影響，非手術(shù)治療長時間臥床制動會加重骨質(zhì)疏松，增加并發(fā)癥及死亡風險[1]。椎體強化術(shù)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVA）、后凸成形術(shù)（PKP）均能顯著減輕患者腰背部疼痛及改善活動能力，但PKP有較高的術(shù)后3年生存率及較低的骨水泥滲漏率[2]，臨床多數(shù)OVCF患者不只單一椎體骨折，常同時或一段時期內(nèi)序貫性多椎體發(fā)生連續(xù)或跳躍型壓縮性骨折。本研究對PKP治療3節(jié)段以上跳躍型椎體壓縮骨折患者并獲得1年以上隨訪結(jié)果進行總結(jié)和分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者21 例，女18例，男3例，年齡72～89歲，平均76.3歲。病程為3d～2個月，平均14天。術(shù)前經(jīng)查體X線、CT及MRI確診為胸腰椎跳躍型三節(jié)段以上椎體骨折。其中三節(jié)段14例，四節(jié)段5例，5節(jié)段2例，共70個傷椎，實施強化椎體68個，所有患者的癥狀為活動時胸背部疼痛。納入標準：（1）臨床和影像學檢查診斷為跳躍型多節(jié)段胸腰椎新鮮或亞急性O(shè)VCF；（2）非手術(shù)治療無效，背痛明顯。排除標準：（1）累及椎體后壁的不穩(wěn)定骨折或腫瘤；（2）凝血障礙，局部感染；（3）椎體完全塌陷（扁平椎）。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

采用麻醉監(jiān)護+局麻藥混合液（2%利多卡因15ml及羅哌卡因5ml+0.9%生理鹽水30ml組成）?；颊吒┡P于可透視手術(shù)床上，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛后采用雙肩及雙足反向牽引使腰椎過伸并局部按壓行傷椎復位。G型臂X線機透視定位手術(shù)節(jié)段，標記體表穿刺點，消毒鋪巾。麻醉混合液在病椎椎弓根體表投影外側(cè)1～1.5cm行局部浸潤后做3mm皮膚切口，胸椎采用通過肋橫突關(guān)節(jié)入路單側(cè)穿刺、腰椎采用椎弓根入路雙側(cè)穿刺。將骨穿刺針在X線監(jiān)測下達到椎體后緣，正位像針尖在椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣內(nèi)，側(cè)位像達到椎體后緣并根據(jù)椎體內(nèi)骨折線決定頭傾、尾傾角度。骨鉆行椎體內(nèi)擴孔，側(cè)位像透視達椎體前1/3，正位像透視達椎體中線附近。經(jīng)工作套管將球囊送入椎體內(nèi)，擴張復位。調(diào)制骨水泥并注入推桿中,滴注成線狀時推注于椎體內(nèi),正側(cè)位X線觀察確認骨水泥分布情況，填充滿意后，停止注射,拔除導管及穿刺針，敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理及療效評價

術(shù)后患者平臥6h壓迫止血，吸氧并監(jiān)測生命體征，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1d復查CT評估骨水泥分布彌散情況后佩戴硬質(zhì)腰圍保護下離床活動。觀察24～48小時無特殊辦理出院。要求患者佩戴腰圍保護6～8周，出院后1、3、6、12月門診定期隨訪。統(tǒng)計手術(shù)時間、骨水泥注入量、術(shù)中X線曝光次數(shù)、并發(fā)癥、術(shù)后復查CT評價骨水泥分布情況、術(shù)前及術(shù)后胸背部疼痛視覺模擬評分（VAS），Oswestry殘障指數(shù)（ODI）的改善程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

21例患者均順利完成PKP手術(shù)，68個椎體得到強化，19例得到完整隨訪，隨訪時間13～20個月，平均17個月。手術(shù)時間45～83分鐘，平均57分鐘；單椎體骨水泥注入量3.5～7ml，平均5.2ml。術(shù)中X線曝光次數(shù)28.37±6.79次。術(shù)后1月、12月胸背部VAS、ODI評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。2例患者術(shù)中穿刺時出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢神經(jīng)刺激癥狀，但術(shù)后無明顯神經(jīng)癥狀發(fā)生。1例5節(jié)段強化患者于手術(shù)結(jié)束時突發(fā)四肢抽搐，給予吸氧及鎮(zhèn)靜藥物治療后消失。有4例患者7節(jié)椎體發(fā)生骨水泥外漏，滲漏部位發(fā)生于椎體側(cè)方、前方及椎間盤。1例患者于術(shù)后6月時臨椎再發(fā)骨折。術(shù)后CT評估傷椎內(nèi)骨水泥分布及彌散良好。

表1 手術(shù)前后患者VAS、ODI評分比較（±s）

表1 手術(shù)前后患者VAS、ODI評分比較（±s）

與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

評價指標 術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后12月VAS評分（分） 7.16±1.47 2.31±0.36 1.43±0.41 ODI 評分（%） 70.51±6.17 18.3±4.5 13.6±1.7

3.討論

跳躍型多節(jié)段胸腰椎OVCF通常見于65歲以上的女性患者，常因出現(xiàn)嚴重的胸背部疼痛、駝背發(fā)生而就診，用力按壓骨折椎體的棘突引發(fā)疼痛識別骨折節(jié)段的方法并不完全準確，MRI通過T1、T2加權(quán)像上椎體信號序列的改變，可以清晰顯示新鮮和陳舊性的椎體壓縮骨折。Barr 等[3]研究表明OVCF 疼痛原因，主要是由于骨折塊發(fā)生微動引起。認為PKP強化術(shù)在低壓力下注入骨水泥，填充椎體骨折空隙后消除骨折不穩(wěn)定、強化椎體及負載，進而緩解患者胸背痛。本組21例患者68個傷椎接受PKP治療，隨訪期間胸背部VAS和ODI評分較術(shù)前改善明顯，說明術(shù)后效果顯著。

圖1

申勇等[4]比較PKP在恢復椎體高度及生物力學特性方面單側(cè)與雙側(cè)擴張效果無明顯差異，單個椎體骨水泥注入量3.5±1.4ml即可恢復椎體的強度。Lee等[5]的Meta分析行PKP椎體強化術(shù)的并發(fā)癥通常發(fā)生在穿刺過程、骨水泥注入時，其中0.75%為穿刺過程發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，骨水泥滲漏率約9%～14%。本研究中有4例7節(jié)椎體發(fā)生骨水泥外漏，滲漏率達10.3%，與骨水泥注入過早、注入量較大、注射壓力過高、椎體周圍皮質(zhì)緣不完整等有關(guān)。本組2例患者術(shù)中穿刺時出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢神經(jīng)刺激癥狀，分析原因是穿刺入針點選擇靠內(nèi)、穿刺角度過大造成；1例5節(jié)段強化患者于手術(shù)結(jié)束時突發(fā)四肢抽搐，給予吸氧及鎮(zhèn)靜藥物治療后消失，考慮手術(shù)節(jié)段過多骨水泥毒性反應(yīng)所致，故建議單次手術(shù)強化椎體不宜超過4節(jié)；1例患者于術(shù)后6月時臨椎再發(fā)骨折，發(fā)生率達4.7%。本組患者術(shù)中采用G型臂X線投照，能同時進行正、側(cè)位透視，但觀察結(jié)果顯示每例患者術(shù)中X線曝光次數(shù)亦高達28.37±6.79次，輻射暴露危害極高。

綜上所述，椎體強化術(shù)PKP能有效緩解跳躍性多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所導致的胸背部疼痛，骨水泥椎體內(nèi)分布彌散良好的優(yōu)勢。但術(shù)中X線透視次數(shù)較多，需增強術(shù)者及患者的射線防護。

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[2]Chen,A.T.Cohen,D.B.& Skolasky,R.L.(2013).Impact of nonoperative treatment,vertebroplasty,and kyphoplasty on survival and morbidity after vertebral compression fracture in the medicare population.The Journal of bone and joint surgery.American volume,95(19),1729-1736.DOI: 10.2106/JBJS.K.01649

[3]Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization[J].Spine,2000,25（10):923-928

[4]申勇,劉法敬,張英澤,等.單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):202-206.

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