范華榮

結(jié)直腸癌是消化道系統(tǒng)腫瘤中的一種常見惡性腫瘤，近年來，老年人直腸癌的發(fā)病趨勢逐漸增加，其導(dǎo)致患者的死亡率均隨年齡增長而增加[1]。最好的根治治療方法是行直腸癌切除術(shù)，但是由于老年人體質(zhì)較弱，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，可能在術(shù)后并發(fā)多種肺部疾病，如肺不張，胸腔積液及呼吸窘迫綜合征等[2]。這有可能是麻醉作用的影響。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，長時間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積。本實(shí)驗(yàn)在老年直腸癌切除術(shù)采取不同濃度瑞芬太尼來觀察機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和肺功能指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過本院倫理委員會通過，患者術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。選擇在本院2016年1月～2017年4月行直腸癌切除術(shù)的患者120例，其中男66例，年齡65～79歲，平均年齡（72±7）歲，體質(zhì)量52～73 kg，平均（62.5±10.5）kg，女54例，年齡65～74歲，平均年齡（69.5±4.5）歲，體質(zhì)量48～61 kg，平均（54.5±6.5）kg，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師（ASA）體格情況分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除：①心肝腎疾病患者；②基礎(chǔ)肺疾病的患者，如慢性肺氣腫，支氣管哮喘；③上呼吸道感染病史的患者；④過敏史的患者。將120例患者編號，隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組40例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，局麻下行橈動脈穿刺。采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。接著進(jìn)行不同的維持策略，A組為0.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚；B組為1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚；C組為1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚。手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管，并進(jìn)行面罩吸氧5 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T0），瑞芬太尼達(dá)到靶濃度時（T1），瑞芬太尼達(dá)到靶濃度2 min（T2），瑞芬太尼達(dá)到靶濃度6 min（T3），瑞芬太尼達(dá)到靶濃度10 min（T4）記錄腎上腺素（epinephrine，E），去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE），心率（Heart Rate，HR），平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon diox-ide,ETC02），血壓飽和度（Sp02）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)比較相比于T0，A組在T1、T2、T3、T4時的E、NE、HR、MAP都升高，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而B組和C組在T1、T2、T3、T4時的E、NE、HR、MAP并沒有明顯變化，兩組之間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時，與A組相同時間段相比，B組和C組的E、NE、HR、MAP都有所降低，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)比較（x±s）

2.2 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機(jī)體肺功能的影響比較A組和B組在同組中，與T0期相比,在T1、T2、T3、T4時的ETC02，Sp02無明顯變化，兩組之間比較無明顯差異。C組在同組中，與T0期相比,在T1、T2、T3、T4時的 ETC02，Sp02明顯降低，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與A組相比，C組在T1、T2、T3、T4時的 ETC02，Sp02明顯降低，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機(jī)體肺功能的影響比較（x±s）

3 結(jié)果

老年直腸癌的患者其根治手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)14.6%～41%，結(jié)直腸癌患者在麻醉及手術(shù)過程中，肺防御機(jī)制減弱或破壞，使得容易產(chǎn)生肺部感染及肺不張等并發(fā)癥[3-4]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，其分解速度快，起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)[5-6]。同時，較長時間的手術(shù)會導(dǎo)致患者術(shù)后無法在預(yù)定的時間內(nèi)蘇醒，增加了麻醉藥物的不可控性，而瑞芬太尼能夠長時間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積，對于解決這一問題起到了極大地作用。盡管瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但對其采用的濃度仍沒有統(tǒng)一。因此本實(shí)驗(yàn)就在直腸癌手術(shù)患者中研究了不同靶濃度瑞芬太尼對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和肺功能指標(biāo)，以此來建議臨床麻醉中使用瑞芬太尼的濃度。

強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會對手術(shù)造成影響，更甚者會影響患者的預(yù)后。因而對于手術(shù)中選擇合適的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)來了解應(yīng)激反應(yīng)的生理狀況，以此來觀察本實(shí)驗(yàn)中瑞芬太尼濃度對機(jī)體的變化。那么選擇合適的應(yīng)激反映指標(biāo)就起到了關(guān)鍵作用。應(yīng)激反應(yīng)是一種下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)以及交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)，這就會引起腎上腺素和去甲腎上腺的升高，從而導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，心率加快等表現(xiàn)。研究表明，在腹部手術(shù)中，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚能夠有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)[7]。瑞芬太尼能夠有效的抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚比傳統(tǒng)麻醉方式產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)要小[8]。本實(shí)驗(yàn)的研究表明1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚和 1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚能夠有效的控制E、NE、HR、MAP，維持了良好的血流動力學(xué)。

同時，本研究進(jìn)行了患者肺功能的測定，盡管瑞芬太尼分解速度快，起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但瑞芬太尼也會導(dǎo)致呼吸抑制，主要通過激動呼吸中樞μ受體而產(chǎn)生的呼吸抑制，也可以通過延髓和腦橋，影響呼吸頻率和周期[9]。研究表明，瑞芬太尼的呼吸抑制呈濃度依賴性[10]。因此，本實(shí)驗(yàn)同時測定了ETC02以及Sp02，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異 丙 酚 對 呼 吸 抑 制 作 用 很 小 ，但1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚的ETC02以及Sp02明顯降低，這說明此濃度的瑞芬太尼對肺功能產(chǎn)生了影響，從而抑制了呼吸。

綜上所述，在直腸癌手術(shù)中，選取1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚來進(jìn)行麻醉是最適宜的。

[1] 邵擁軍,劉永武,胡世蓮,等.老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2016,19(3):276-279.

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