范華榮
結(jié)直腸癌是消化道系統(tǒng)腫瘤中的一種常見惡性腫瘤,近年來,老年人直腸癌的發(fā)病趨勢逐漸增加,其導(dǎo)致患者的死亡率均隨年齡增長而增加[1]。最好的根治治療方法是行直腸癌切除術(shù),但是由于老年人體質(zhì)較弱,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大,可能在術(shù)后并發(fā)多種肺部疾病,如肺不張,胸腔積液及呼吸窘迫綜合征等[2]。這有可能是麻醉作用的影響。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑,長時間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化,體內(nèi)無蓄積。本實驗在老年直腸癌切除術(shù)采取不同濃度瑞芬太尼來觀察機體應(yīng)激反應(yīng)和肺功能指標(biāo)。
1.1 臨床資料 本研究通過本院倫理委員會通過,患者術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。選擇在本院2016年1月~2017年4月行直腸癌切除術(shù)的患者120例,其中男66例,年齡65~79歲,平均年齡(72±7)歲,體質(zhì)量52~73 kg,平均(62.5±10.5)kg,女54例,年齡65~74歲,平均年齡(69.5±4.5)歲,體質(zhì)量48~61 kg,平均(54.5±6.5)kg,根據(jù)美國麻醉醫(yī)師(ASA)體格情況分級為Ⅰ~Ⅱ級。排除:①心肝腎疾病患者;②基礎(chǔ)肺疾病的患者,如慢性肺氣腫,支氣管哮喘;③上呼吸道感染病史的患者;④過敏史的患者。將120例患者編號,隨機分為A、B、C 3組,每組40例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),局麻下行橈動脈穿刺。采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,丙泊酚2.5 mg/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg,芬太尼3 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。接著進(jìn)行不同的維持策略,A組為0.5 ng/(kg·min)瑞芬太尼+2 μg/(kg·min)異丙酚;B組為1.0 ng/(kg·min)瑞芬太尼+2 μg/(kg·min)異丙酚;C組為1.5 ng/(kg·min)瑞芬太尼+2 μg/(kg·min)異丙酚。手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管,并進(jìn)行面罩吸氧5 L/min。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0),瑞芬太尼達(dá)到靶濃度時(T1),瑞芬太尼達(dá)到靶濃度2 min(T2),瑞芬太尼達(dá)到靶濃度6 min(T3),瑞芬太尼達(dá)到靶濃度10 min(T4)記錄腎上腺素(epinephrine,E),去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),心率(Heart Rate,HR),平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon diox-ide,ETC02),血壓飽和度(Sp02)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)比較相比于T0,A組在T1、T2、T3、T4時的E、NE、HR、MAP都升高,兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而B組和C組在T1、T2、T3、T4時的E、NE、HR、MAP并沒有明顯變化,兩組之間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。同時,與A組相同時間段相比,B組和C組的E、NE、HR、MAP都有所降低,兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)比較(x±s)
2.2 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機體肺功能的影響比較A組和B組在同組中,與T0期相比,在T1、T2、T3、T4時的ETC02,Sp02無明顯變化,兩組之間比較無明顯差異。C組在同組中,與T0期相比,在T1、T2、T3、T4時的 ETC02,Sp02明顯降低,兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與A組相比,C組在T1、T2、T3、T4時的 ETC02,Sp02明顯降低,兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機體肺功能的影響比較(x±s)
老年直腸癌的患者其根治手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)14.6%~41%,結(jié)直腸癌患者在麻醉及手術(shù)過程中,肺防御機制減弱或破壞,使得容易產(chǎn)生肺部感染及肺不張等并發(fā)癥[3-4]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑,其分解速度快,起效快,鎮(zhèn)痛作用強[5-6]。同時,較長時間的手術(shù)會導(dǎo)致患者術(shù)后無法在預(yù)定的時間內(nèi)蘇醒,增加了麻醉藥物的不可控性,而瑞芬太尼能夠長時間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化,體內(nèi)無蓄積,對于解決這一問題起到了極大地作用。盡管瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)廣泛應(yīng)用,但對其采用的濃度仍沒有統(tǒng)一。因此本實驗就在直腸癌手術(shù)患者中研究了不同靶濃度瑞芬太尼對機體應(yīng)激反應(yīng)和肺功能指標(biāo),以此來建議臨床麻醉中使用瑞芬太尼的濃度。
強烈的應(yīng)激反應(yīng)會對手術(shù)造成影響,更甚者會影響患者的預(yù)后。因而對于手術(shù)中選擇合適的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)來了解應(yīng)激反應(yīng)的生理狀況,以此來觀察本實驗中瑞芬太尼濃度對機體的變化。那么選擇合適的應(yīng)激反映指標(biāo)就起到了關(guān)鍵作用。應(yīng)激反應(yīng)是一種下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強以及交感神經(jīng)興奮的反應(yīng),這就會引起腎上腺素和去甲腎上腺的升高,從而導(dǎo)致血管收縮,血壓升高,心率加快等表現(xiàn)。研究表明,在腹部手術(shù)中,瑞芬太尼復(fù)合異丙酚能夠有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)[7]。瑞芬太尼能夠有效的抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng),瑞芬太尼復(fù)合異丙酚比傳統(tǒng)麻醉方式產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)要小[8]。本實驗的研究表明1.0 ng/(kg·min)瑞芬太尼+2 μg/(kg·min)異丙酚和 1.5 ng/(kg·min)瑞芬太尼+2 μg/(kg·min)異丙酚能夠有效的控制E、NE、HR、MAP,維持了良好的血流動力學(xué)。
同時,本研究進(jìn)行了患者肺功能的測定,盡管瑞芬太尼分解速度快,起效快,鎮(zhèn)痛作用強,但瑞芬太尼也會導(dǎo)致呼吸抑制,主要通過激動呼吸中樞μ受體而產(chǎn)生的呼吸抑制,也可以通過延髓和腦橋,影響呼吸頻率和周期[9]。研究表明,瑞芬太尼的呼吸抑制呈濃度依賴性[10]。因此,本實驗同時測定了ETC02以及Sp02,結(jié)果發(fā)現(xiàn)1.0 ng/(kg·min)瑞芬太尼+2 μg/(kg·min)異 丙 酚 對 呼 吸 抑 制 作 用 很 小 ,但1.5 ng/(kg·min)瑞芬太尼+2 μg/(kg·min)異丙酚的ETC02以及Sp02明顯降低,這說明此濃度的瑞芬太尼對肺功能產(chǎn)生了影響,從而抑制了呼吸。
綜上所述,在直腸癌手術(shù)中,選取1.0 ng/(kg·min)瑞芬太尼+2 μg/(kg·min)異丙酚來進(jìn)行麻醉是最適宜的。
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