蘇國宏 張 盺 柳鵬程 王根年 張有成()

病例：患者女，54歲，因“間斷右上腹部疼痛不適半年，加重10 d”于2017年2月2日收治入院。入院前腹部彩超檢查示：腹腔多發(fā)低回聲結節(jié)(淋巴瘤待排，性質待查)；小腸內低回聲結節(jié)(淋巴瘤待排，性質待查)；脾腫大，腹腔多發(fā)中高回聲結節(jié)(淋巴瘤待排，性質待查)。入院查體：體溫36.4 ℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓111/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者一般情況可，心肺未見異常；右側季肋區(qū)腫塊，質硬，邊緣鈍，與周圍組織界限清楚，大小約2 cm×4 cm；腹部平坦，未見胃腸型和蠕動波，全腹無壓痛和反跳痛；肝肋下未觸及，脾肋下2橫指；移動性濁音(-)，腸鳴音3次/min?；颊呒韧w健，無其他消化道慢性疾病史。實驗室檢查：血常規(guī)提示RBC、WBC輕度降低，肝腎功能正常，肝炎病毒(乙型肝炎、丙型肝炎)和人類免疫缺陷病毒(HIV)均陰性，腫瘤標記物檢測結果均正常。骨髓細胞學檢查：免疫相關性血細胞減少。術前超聲檢查示：下腹部多發(fā)低回聲灶，老年期盆腔。CT示：脾增大，質均勻，下腹部見一大小為5.7 cm×4.1 cm的等密度腫塊，CT值51 HU，其內可見斑片狀鈣化影。結合患者病史、體征和影像學檢查結果，初步診斷為腹膜后腫瘤。積極完善術前檢查后，于2017年2月14日在全麻下行剖腹探查術，術中見小腸系膜根部一大小約6 cm×4 cm×3 cm的腫物，包繞部分腸管，基底部與腸系膜根部相連，腹腔和腸系膜多發(fā)淋巴結腫大，未見腹腔積液，其余臟器探查未見異常。遂行腸系膜腫物切除+小腸部分切除術，取小腸和腸系膜淋巴結送活檢。術后病理檢查示：淋巴結Castleman病(又稱巨淋巴結增生癥)，漿細胞型；腸黏膜未見明顯異常(圖1)。免疫組化染色：B細胞示CD20(+)、CD79a(+)、CD23散在(+)，T細胞示CD3(+)、CD43(+)、CD5(+)、生發(fā)中心CD10(+)、Bcl-2(-)，套區(qū)Cyclin D1(-)，CD21示生發(fā)中心FDC增生，副皮質區(qū)和淋巴間區(qū)增生的漿細胞CD138(+)、CD38(+)、生發(fā)中心內Ki-67>90%。依據病理檢查結果，最終確診為腸系膜漿細胞型巨淋巴結增生癥。

A：淋巴濾泡增生，生發(fā)中心形成(×200)；B：漿細胞明顯增生(×400)

圖1本例患者的病理檢查圖(HE染色)

討論：巨淋巴結增生癥是一種罕見的淋巴組織增生性疾病，由Castleman于1954年首次診斷，故又稱為Castleman病，其發(fā)病原因目前不甚明確[1]。巨淋巴結增生癥可于任何年齡發(fā)病，平均年齡(23.0±2.8)歲[2]。全身任何部位均有可能發(fā)病，但以胸廓(縱膈或肺門)多見，腹膜后較為少見[3]。病理上分為透明血管型、漿細胞型和混合型，其中以透明血管型多見，約占80%～90%，而漿細胞型較為少見[3]。透明血管型多發(fā)生于縱膈，90%屬于局限型，多表現(xiàn)為孤立淋巴結腫大，患者多無明顯癥狀，部分表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咯血等癥狀[2,4]。漿細胞型好發(fā)于腸系膜和腹膜后淋巴結，80%～90%為多中心型，臨床侵襲性強，易發(fā)生惡變，患者可伴有貧血、發(fā)熱、脾腫大等癥狀[2,4-5]。瘤體血供豐富，多與周圍組織分界不清[6]。

本例患者的發(fā)病年齡為54歲，典型臨床表現(xiàn)為腹部腫物且脾腫大，不伴有胸部癥狀，符合巨淋巴結增生癥的發(fā)病特征?；颊叩母共刻弁炊酁槟[物壓迫周圍組織所致。探查術中見小腸系膜根部一大小約6 cm×4 cm×3 cm的腫物，并發(fā)多枚腫大淋巴結，術后病理檢診斷為巨淋巴結增生癥。患者既往體健，骨髓穿刺結果提示免疫相關性血細胞減少，可能為患者自身免疫功能紊亂，長期慢性刺激致腸系膜淋巴結反應性增生所致。

據報道，無論是局限型還是多中心型巨淋巴結增生癥的實驗室檢查結果多無異常[7]，本例患者血常規(guī)示輕度貧血，WBC降低，余無異常。影像學檢查對本病的診斷具有提示意義，可提示發(fā)病部位和病變特征，但因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較為困難[8]。臨床中，診斷巨淋巴結增生癥的關鍵在于積極完善相關檢查，判斷腫瘤性質、部位，與來源于腹腔其他臟器和腹膜后的腫瘤相鑒別。X線鋇劑造影可顯示腸管受壓、移位等較大腫瘤的壓迫征象，如合并腸管僵硬、黏膜中斷常提示惡性腫瘤的可能；B超檢查可初步判斷腫瘤位置、大小以及囊實性的性質。術前CT重建技術可較好地顯示腫瘤大小、部位以及與周圍組織的關系，為術中選擇合理的手術方案、減少術中出血提供依據。

需與本病鑒別的常見疾病包括：①胃腸道間質瘤[9]：其主要由梭形細胞構成，部分可為上皮樣或混合樣，瘤細胞排列方式多樣，有旋渦狀、席紋狀等。免疫組化染色示標記物CD34、CD117、DOG1陽性。②淋巴結結核[7]：患者除有結核中毒癥狀外，影像學檢查增強早期多為不規(guī)則強化或環(huán)形強化，中心常見干酪樣壞死，無延遲強化。③異位嗜鉻細胞瘤[3,8]：影像學強化方式與巨淋巴結增生癥類似，但患者多有陣發(fā)性高血壓，尿香草扁桃酸、血兒茶酚胺增高。

巨淋巴結增生癥的治療方式首選手術切除，如能完整切除，大多愈后良好，極少復發(fā)。如腫物位置較深，與周圍組織解剖關系復雜，可考慮放療或化療[1]。王飛等[1]的研究對于切除不徹底的多中心型巨淋巴結增生癥患者，術后輔以足葉乙甙+環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松(ECOP)方案化療5個療程，療效顯著。Seo等[10]應用環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松(CHOP)化療方案治療1例多中心型巨淋巴結增生癥患者，Harada等[11]使用白細胞介素-6受體拮抗劑治療手術無法切除的巨淋巴結增生癥患者，均取得了良好效果。

總之，巨淋巴結增生癥是一種較為罕見的腫瘤。術前僅通過影像學檢查確診較為困難，需結合臨床表現(xiàn)、免疫組化和影像學檢查結果[3,12]。目前手術為巨淋巴結增生癥主要的治療方式，術中應盡量完整切除腫瘤，如切除不完整，術后輔以適當?shù)姆暖?、化療方案，對患者的預后頗為有益。

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2 劉金全, 文海忠, 朱志嫦, 等. 巨淋巴結增生癥的CT診斷價值[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2015, 13 (20): 226-227.

3 劉文輝, 張忠云, 梁月有, 等. 腹膜后局灶型巨淋巴結增生癥分析[J]. 新醫(yī)學, 2011, 42 (4): 253-256.

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6 Bonekamp D, Horton KM, Hruban RH, et al. Castleman disease: the great mimic[J]. Radiographics, 2011, 31 (6): 1793-1807.

7 張麗娜, 劉愛連, 時暢, 等. MRI診斷局限型巨大淋巴結增生癥[J]. 中國醫(yī)學影像技術, 2013, 29 (6): 981-984.

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9 江秋菊, 黃海建, 陳小巖. 原發(fā)腸系膜結內Castleman 病并發(fā)濾泡樹突細胞肉瘤一例[J]. 中華病理學雜志, 2016, 45 (3): 193-194.

10 Seo HY, Kim EB, Kim JW, et al. Complete remission in a patient with human herpes virus-8 negative multicentric Castleman disease using CHOP chemotherapy[J]. Cancer Res Treat, 2009, 41 (2): 104-107.

11 Harada N, Sayama K, Tanaka K, et al. Long-term treatment with a humanized anti-interleukin-6 receptor antibody (tocilizumab), improving interstitial pneumonia in a patient with multicentric Castleman disease [Article in Japanese] [J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2010, 48 (2): 145-150.

12 Gholam D, Vantelon JM, Al-Jijakli A, et al. A case of multicentric Castleman’s disease associated with advanced systemic amyloidosis treated with chemotherapy and anti-CD20 monoclonal antibody[J]. Ann Hematol, 2003, 82 (12): 766-768.