在國際上，公開醫(yī)院信息是通行的做法，其初衷是降低患者信息搜尋成本，改善患者選擇[1]，提升醫(yī)療質(zhì)量、合理配置與高效利用醫(yī)療資源，強化公眾對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)管，增強醫(yī)患間的信任從而緩解醫(yī)患糾紛。醫(yī)院信息披露涵蓋醫(yī)療服務信息與醫(yī)療質(zhì)量信息。醫(yī)療服務信息是醫(yī)院為滿足人們的健康需求而進行的醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育等各種活動的信息、情報、數(shù)據(jù)的總稱[2]，如醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)學專家、服務項目、服務時間、服務流程、服務價格、服務質(zhì)量及服務績效等；醫(yī)療質(zhì)量信息則從醫(yī)務人員的技術(shù)水平、醫(yī)療效果和工作質(zhì)量等方面來衡量，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)患者的就醫(yī)體驗、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果以及醫(yī)療服務的連續(xù)性和系統(tǒng)性[3]。

鑒于醫(yī)療服務領(lǐng)域信息高度不對稱，我國醫(yī)療服務市場上可供患者作為擇醫(yī)參考的有效信息相對缺乏，導致患者較難進行理性的就醫(yī)選擇，從而有礙醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療資源的合理利用。因此探究中美醫(yī)院信息披露的異同，借鑒美國的先進經(jīng)驗，啟發(fā)我國制定更為完善、規(guī)范的制度對醫(yī)院信息披露進行監(jiān)管具有重要的實踐意義。

1 美國醫(yī)院信息披露現(xiàn)狀

1967年，信息自由法的出臺奠定了美國政府信息披露實踐的先驅(qū)地位，1984年，發(fā)布了第一張報告卡，向社會公布了各醫(yī)院的住院病人“預計死亡率”[4]。美國作為“信息自由”運動的倡導者，50余年來積累了豐富的經(jīng)驗。在其公開的內(nèi)容里，醫(yī)療服務信息與醫(yī)療質(zhì)量信息較為豐富且別具特色。以醫(yī)療質(zhì)量信息為主的醫(yī)院信息以報告卡、績效報告、供方簡況、質(zhì)量評價報告、消費者報告或者排行榜等多種形式面向公眾公開，取得了廣泛的關(guān)注與深遠的影響。

1.1 公開主體與重心

美國醫(yī)院信息披露以市場為主導，因立場不同形成了政府部門、行業(yè)協(xié)會、雇主聯(lián)盟及第三方機構(gòu)等4個信息披露主體，各利益集團間的博弈造就了豐富多元的信息披露態(tài)勢。雖然他們之間的訴求差異致使所公開信息的類型有所不同，但對醫(yī)療質(zhì)量信息保持著一致的高度關(guān)注。

雇主聯(lián)盟出于滿足患者更舒心的就醫(yī)體驗與更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務的需求，醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)護團隊人員的設(shè)置與醫(yī)療儀器的配置亦為其醫(yī)院信息披露內(nèi)容的重要組成部分；政府部門的醫(yī)院評估報告中所展現(xiàn)的醫(yī)院的運行效率、績效考核、經(jīng)濟效益、社會效益，則出于對醫(yī)院進行激勵或懲戒以尋求更長遠、更良性的發(fā)展的綜合考量；第三方機構(gòu)多以營利為目的，為應對消費者的擇醫(yī)需求，他們在展現(xiàn)各醫(yī)院醫(yī)療服務與質(zhì)量信息的基礎(chǔ)上，還提供每位醫(yī)生個人品質(zhì)、性格、能力等方面的病人評價供消費者參考。

1.2 公開內(nèi)容

雇主聯(lián)盟的杰出代表跳蛙集團(Leapfrog Group)收集、整合、分析醫(yī)院數(shù)據(jù)并面向社會公布評估結(jié)果，20年來一直致力于通過增強醫(yī)院的透明度來支持患者的知情就醫(yī)選擇，從而促進美國醫(yī)療服務機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、安全性和透明度的提升。Leapfrog于2001年啟動了醫(yī)院調(diào)查工作，要求醫(yī)院自愿公開醫(yī)囑的信息化、ICU的專職醫(yī)生配備、高風險手術(shù)執(zhí)行能力等[5]；2012年又推出了醫(yī)院安全等級，通過簡單的字母評級讓公眾了解不同醫(yī)院在失誤、事故、意外傷害、感染率等方面的表現(xiàn)。至今，已有2 021家醫(yī)院完成了Leapfrog的調(diào)查報告，將原始的ICU醫(yī)護人員配備、信息化醫(yī)囑錄入、高風險手術(shù)量3個指標擴展為住院護理管理、用藥安全、產(chǎn)科護理、醫(yī)院獲得性感染、住院手術(shù)、兒科護理6大評估板塊[6](表1)。

美國最大的醫(yī)療服務支付方——醫(yī)療保險與救助服務中心(Center for Medicare & Medicaid Services，CMS)的首要任務是促進醫(yī)療質(zhì)量的改善與提升，從1984年開始定期公布各醫(yī)院的住院病人“預計死亡率”。但由于該信息模型尚不夠完善，20世紀90年代初期已經(jīng)停止公布該信息。紐約和賓夕法尼亞等州隨后填補了這項空白，開始公布心臟外科死亡率。根據(jù)“平價醫(yī)療法案”的要求，CMS依托Medicare國家健康保險計劃這一平臺，開展了一系列信息披露比較項目，包括醫(yī)院、療養(yǎng)院、家庭保健服務、透析、長期護理醫(yī)院、住院康復設(shè)施、健康與藥物計劃與臨終關(guān)懷[7]。其中最知名的是針對專業(yè)醫(yī)護工作人員的醫(yī)生比較網(wǎng)站(Physician Compare)，它旨在利用信息披露，為患者或消費者提供有關(guān)臨床醫(yī)生最新、最真實、最可靠的信息，幫助其選擇就醫(yī)，并提升醫(yī)生的長期醫(yī)療服務質(zhì)量和減少患者的醫(yī)療費用。2013年，35萬名醫(yī)生和其他參加電子激勵項目的醫(yī)療技術(shù)人員加入了CMS公開數(shù)據(jù)庫。

2014年，醫(yī)生比較網(wǎng)站公開了第一批醫(yī)療服務與質(zhì)量信息數(shù)據(jù)，在患者中引起了廣泛關(guān)注[8]。截至2018年7月，醫(yī)生比較網(wǎng)站基于醫(yī)師質(zhì)量報告系統(tǒng)(Physician Quality Reporting System，PQRS)指標，公開了麻醉學、放射學、皮膚病與性病學等67個臨床專業(yè)的醫(yī)師以及麻醉師助理、認證護士助產(chǎn)士、醫(yī)生助理等13個其他專業(yè)的醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療質(zhì)量水平評價，以供患者查詢了解[9]。與此同時，CMS建立了提供醫(yī)療質(zhì)量改進信息、資源和數(shù)據(jù)報告工具的信息平臺QualityNet[10]，通過整體醫(yī)院評級(表2)[11]、ERSD(終末期腎病患者)質(zhì)量激勵計劃等提升Medicare比較系列項目的可用性和持續(xù)性。

表1 跳蛙集團醫(yī)院評級指標

表2 整體醫(yī)院評級主題與權(quán)重

HealthGrades是一個秉持對醫(yī)療質(zhì)量與透明度的承諾的盈利性機構(gòu)，主要以患者滿意度、體驗匹配、醫(yī)院質(zhì)量等3個維度對醫(yī)院進行評價?；颊邼M意度使用了臨床醫(yī)生與醫(yī)療團隊的患者滿意度調(diào)查(Clinician and Group-Consumer Assessment Healthcare Providers Systems，CG-CAHPS)的9個問題[12]，如向家人或朋友推薦醫(yī)生的可能性、總等待時間、對醫(yī)療服務提供者決策的信任程度等，以近500萬份的調(diào)查報告來為患者展現(xiàn)最真實可信的就醫(yī)感受；醫(yī)院質(zhì)量的評估根據(jù)臨床結(jié)果來推斷，輔以院內(nèi)程序和硬件設(shè)施來衡量醫(yī)院績效，再根據(jù)每個患者的年齡、性別、醫(yī)療狀況等來調(diào)整風險因素。

1.3 影響

俄勒岡大學公共政策與管理系教授Judith H.Hibbard評估公立醫(yī)院績效報告對消費者及醫(yī)院的長期影響后認為，監(jiān)管、專業(yè)精神和市場力量這3種不同的機制共同推動了醫(yī)療質(zhì)量的提高[13]。消費者是醫(yī)院信息披露的最大受益者，與一無所知時盲目擇醫(yī)相比，明確醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量及患者的安全性評分等綜合概況后，就醫(yī)選擇會發(fā)生顯著變化，可以在承受范圍內(nèi)接受更有效的治療。1996年，美國國家質(zhì)量保證委員與會績效評估委員會聯(lián)合主席Eric C.Schneider在完成賓夕法尼亞州“消費者指南”使用情況的調(diào)查報告后得出結(jié)論，58%的受訪者表示如果得知他們的外科主治醫(yī)師前一年的手術(shù)死亡率高于預期，很可能會更換外科醫(yī)生[14]。在統(tǒng)計分析1991-1997年醫(yī)院的市場份額和死亡率的關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)死亡率最高的5家醫(yī)院的市場份額占比在6年間持續(xù)走低[15]，說明市場份額的變化會影響醫(yī)院下一階段發(fā)展方向的規(guī)劃。

對醫(yī)院自身來說，績效評估與公開的益處也是顯而易見的。就管理者而言，美國的醫(yī)療市場競爭激烈，通過此舉可以明確自身在行業(yè)內(nèi)的位置，評判自身與其他醫(yī)院的差距，為下一階段醫(yī)院發(fā)展方向的戰(zhàn)略規(guī)劃提供思路。其次，也可作為依據(jù)統(tǒng)籌對各部門科室的資源分配、醫(yī)務工作者的安排與獎懲，形成良性循環(huán)的競爭態(tài)勢。

2 我國醫(yī)院信息披露現(xiàn)狀

2.1 公開主體與重心

我國醫(yī)院信息披露主要依賴衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)兩大主體，衛(wèi)生行政部門定期發(fā)布全國基本醫(yī)療信息，如醫(yī)療服務情況、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量、公立醫(yī)院病人費用等。醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)需依從規(guī)章制度以強制與自愿兩種披露屬性對本院信息進行公開。自愿公開內(nèi)容一般以商業(yè)廣告居多，強制公開內(nèi)容多為院務信息，且因面向群體的不同而有差異。

2.2 公開內(nèi)容

2006年我國原衛(wèi)生部發(fā)布的第一份涉及醫(yī)院信息披露的文件——《關(guān)于全面推行醫(yī)院院務公開的指導意見》指出，醫(yī)療機構(gòu)需面向社會公開醫(yī)療服務信息、價格信息及行業(yè)作風建設(shè)情況，面向患者需公開收費信息和費用清單，面向內(nèi)部職工需公開重大決策、財務、人事等信息[16]。2008年醫(yī)政醫(yī)管局根據(jù)以上意見下發(fā)的關(guān)于《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》及明確指出：“醫(yī)療質(zhì)量主要指標，如甲級病案率、醫(yī)院感染率、甲級愈合率、手術(shù)前后診斷符合率等質(zhì)量與安全信息，以文件、手冊、工作指南、醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡等形式公開”[17]。2010年原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息披露管理辦法》[18]明確要求各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對公共衛(wèi)生服務項目、內(nèi)容、服務人群、實施情況以及費用、收費憑據(jù)等進行公開。2014年重新修正的《醫(yī)院信息披露目錄》涵蓋了醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)學專家、服務項目、服務時間、服務流程、服務價格、服務質(zhì)量及服務數(shù)量等諸多醫(yī)療服務信息[19](表3)。

表3 我國醫(yī)院信息披露目錄

在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管方面，我國自2009年發(fā)布《第一批單病種質(zhì)量控制指標的通知》后，目前已通過急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死等11個代表性的單病種質(zhì)量控制指標[20]考核醫(yī)院重點病種、關(guān)鍵技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，通過醫(yī)療質(zhì)量控制、合理用藥、檢查檢驗同質(zhì)化等指標考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并建立了嚴密周全的醫(yī)療質(zhì)量評估體系。衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院管理評價指南(2008版)》涉及醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、醫(yī)院安全、醫(yī)院服務、醫(yī)院績效等五大板塊[21]，其中醫(yī)療質(zhì)量涵蓋了臨床醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、急診科質(zhì)量、臨床檢驗科質(zhì)量等14個方面。2009年在全國開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，也為探索和完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，促進我國醫(yī)療質(zhì)量和安全管理建設(shè)奠定了良好的基礎(chǔ)。其主要內(nèi)容有加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制以及醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，加強醫(yī)院感染控制工作和臨床合理用藥、規(guī)范用血等。

在醫(yī)療信息統(tǒng)計評價方面，衛(wèi)健委于2012年建立了醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)，實現(xiàn)了自動從住院病案首頁生成質(zhì)量控制指標。通過分析8 000余萬份來自300多所醫(yī)院3-5年的住院病案首頁，形成全國醫(yī)療質(zhì)量控制指標基準值；通過開展疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)分析醫(yī)療服務績效，對26個省份進行評價。但是，各類醫(yī)療質(zhì)量評估或統(tǒng)計的結(jié)果并不對外公開，多用于促進醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制與等級評審。我國統(tǒng)計局每年更新的醫(yī)療衛(wèi)生信息年鑒中，涉及醫(yī)療質(zhì)量信息的只有主要疾病死亡率及死因構(gòu)成，以及傳染病報告發(fā)病及死亡率，但該數(shù)據(jù)是以地域為單位進行統(tǒng)計的，不涉及具體醫(yī)院。

2.3 影響

一方面，院務信息及投訴方式與渠道的公布，在一定程度上緩解了社會公眾與醫(yī)療服務提供方的信息不對稱，促進醫(yī)生行為在公開監(jiān)管中逐漸規(guī)范，從而能有效遏制腐敗行為，改善就醫(yī)環(huán)境，減少患者額外的經(jīng)濟壓力與心理壓力，從而緩和醫(yī)患關(guān)系[22]；另一方面，信息披露的義務主體披露的內(nèi)容有限，無法滿足消費者的多種訴求，引起了第三方機構(gòu)的關(guān)注。

出于滿足患者對更舒心的就醫(yī)體驗與更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量的需求，收集、整合醫(yī)院信息供其參考輔助擇醫(yī)的相關(guān)產(chǎn)業(yè)應運而生，如定位于醫(yī)患溝通平臺的好大夫在線，為患者提供醫(yī)院、醫(yī)生、?？?、疾病四種策略，以確定最適合其需求的醫(yī)療服務提供者。該機構(gòu)對醫(yī)院自身信息的收集，僅限于基礎(chǔ)的院務信息，如就診科室與醫(yī)生、醫(yī)院類型與地址等，但它提供了大量的關(guān)于就診體驗、費用與疾病的痊愈情況等的就診評價。醫(yī)院排名則依據(jù)專業(yè)的、學術(shù)性的量表，通過業(yè)內(nèi)專家的判斷對醫(yī)院進行評價。如復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《中國醫(yī)院排行榜》和《中國醫(yī)院?？坡曌u排行榜》綜合考量了眾醫(yī)院學科建設(shè)、臨床技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、科研水平[23]，而中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所發(fā)布的《中國醫(yī)院科技量值評價排名》考量的是各醫(yī)院29個學科在科技產(chǎn)出、學術(shù)影響和科技條件3方面的建樹與成果[24]。

我國第三方機構(gòu)雖發(fā)展較緩，暫未受到較大的社會關(guān)注，但在一定程度上為我們從側(cè)面了解醫(yī)院的信息提供了幫助。

3 討論與啟示

表4直觀地展示了中美醫(yī)院信息披露狀況的對比情況。

表4 中美醫(yī)院信息披露狀況對比

3.1 豐富公開主體，建設(shè)多元化信息披露平臺

從表4可以看出，在醫(yī)院信息披露的主體方面，我國較為單一，局限醫(yī)療服務機構(gòu)與相關(guān)管理部門，社會公眾難以參與醫(yī)院監(jiān)管為自身利益發(fā)聲；而美國是多主體并行、百花齊放，互相監(jiān)督、百家爭鳴，造就了消費者利益的最大化。因此，豐富我國信息披露主體，在實施對第三方信息披露平臺合理監(jiān)管的同時，應鼓勵其發(fā)展，推動其創(chuàng)新，促進其完善現(xiàn)有的信息披露機制，杜絕虛假評價，傳播真實的就診體驗，為公眾就醫(yī)排憂解難。

3.2 堅持以人為本，建立需求導向性信息披露制度

在醫(yī)院信息披露的內(nèi)容方面，我國以院務、行政管理、費用、行風建設(shè)信息為主，基本不涉及醫(yī)療質(zhì)量信息，包括與病人擇醫(yī)有強相關(guān)性的醫(yī)源性損傷/感染率、低風險死亡率、中高難度外科手術(shù)量占比、30天內(nèi)非計劃重復入院率等；美國則以患者需求為導向，從擇醫(yī)視角出發(fā)，對醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)、信息進行收集、整理、分析，如服務是否以病人為中心，醫(yī)療服務的安全性、及時性、有效性等。

中美兩國都開展了醫(yī)院評級項目，但美國的非營利組織跳蛙聯(lián)盟實施的醫(yī)院安全等級評價與政府機構(gòu)CMS開展的整體醫(yī)院評級和我國推行的類似JCI認證的醫(yī)院評審制度有較大的差異。我國的醫(yī)院評審制是其于醫(yī)療機構(gòu)管理標準與以病人為中心的標準制定的，在強調(diào)醫(yī)療安全的同時，也注重醫(yī)院的體量、規(guī)模、人員等方面，最終生成的評價結(jié)果不適合作為患者擇醫(yī)的決定性參考因素；美國的醫(yī)院安全等級評價與整體醫(yī)院評級是以為患者擇醫(yī)提供參考為首要目標進行的，并致力于以合適的就醫(yī)選擇規(guī)避醫(yī)療風險，從而促進整體醫(yī)療質(zhì)量的提升，所以該評級結(jié)果的實用性更強、覆蓋面更廣、接受度更高，推進醫(yī)療質(zhì)量提升的效果更顯著。因此，應以人為本，以患者需求為導向，豐富信息披露內(nèi)容，為患者擇醫(yī)提供更全面的參考信息，幫助其進行最合適的就醫(yī)選擇，同時建立健全公眾反饋通道，及時了解公眾需求的變化并進行回應。

3.3 提高信息可及性，多種傳播方式并行

在公開信息的傳播方面，我國的醫(yī)療服務與藥品價格公示制度深受公眾好評，極大地便捷了信息的獲取與傳播；而集中展示于各級衛(wèi)健委官網(wǎng)的醫(yī)療服務信息，則受眾面較窄。其他傳播方式如醫(yī)院官網(wǎng)、醫(yī)療手冊、醫(yī)院展示板等，中美兩國均有采用。因此，根據(jù)消費者信息獲取習慣應選擇最適宜的公開方式，多種信息披露渠道并行，以增加信息的可及性。

3.4 增強知情意識，把握信息披露的合理尺度

美國醫(yī)院信息披露的高速發(fā)展與患者自身的知情意識與健康素養(yǎng)關(guān)聯(lián)性較高，美國的健康宣教工作面向全社會全年齡層，尤其重視兒童等群體，以促進全民健康的推進。我國人口基數(shù)大、公眾文化水平差異大，健康宣教工作的關(guān)注度低，導致國民醫(yī)學素養(yǎng)水平參差不齊。因此，醫(yī)療質(zhì)量信息的公開尺度需謹慎處理，片面的解讀極易造成公眾恐慌和對醫(yī)療服務機構(gòu)及醫(yī)務工作人員的不信任，如直接公布死亡率、感染率等，信息披露對改善患者擇醫(yī)環(huán)境、促進醫(yī)院間良性競爭的影響甚微。醫(yī)學報告學術(shù)性強，若缺乏正確解釋數(shù)據(jù)的能力或識別決策重要因素的能力，那么該信息的公開對公眾的益處有限。因此，政府應謹慎處理醫(yī)院信息披露的尺度，輔以簡潔通俗的表述，以確保信息的實用性、有效性。