■文／耿立軍

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)人社廳

2012年以來，新疆維吾爾自治區(qū)從建立疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結算信息平臺入手，以疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結算為基礎，逐步擴大跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，全力推進異地就醫(yī)直接結算，實現(xiàn)了新疆與全國30個省份和生產(chǎn)建設兵團的直接結算。

“三步走”推動

新疆異地就醫(yī)直接結算建設經(jīng)歷了疆內(nèi)異地就醫(yī)建設、與8個省份實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算、接入國家異地就醫(yī)結算平臺3個階段。

第一步，疆內(nèi)異地就醫(yī)建設。

自治區(qū)人社廳2011年啟動異地就醫(yī)結算平臺建設。以新疆社會保險統(tǒng)一應用系統(tǒng)(二版)為基礎，依托“金保工程”業(yè)務專網(wǎng)和“社會保障卡”的應用，按照最小投入，最小改造的要求，完成了方案設計、業(yè)務需求分析、系統(tǒng)開發(fā)等工作。異地就醫(yī)直接結算平臺架構簡單、相對獨立，具備較強的兼容性和拓展性，為開展異地就醫(yī)直接結算工作奠定了堅實的基礎。

2012年，自治區(qū)人社廳堅持“內(nèi)管外拓”的思路，制定完善相關配套政策和措施，利用新疆社保信息系統(tǒng)優(yōu)勢，結合發(fā)行社會保障卡的有利時機，實現(xiàn)了南疆4個地州異地就醫(yī)直接結算。

2013年，實現(xiàn)了全疆范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地住院、普通門診、藥店購藥和門診特殊慢性病等的聯(lián)網(wǎng)結算，用2年時間基本實現(xiàn)自治區(qū)境內(nèi)異地就醫(yī)直接結算“5個覆蓋”（覆蓋各類異地就醫(yī)人員、覆蓋各項城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度、覆蓋各項醫(yī)療保險業(yè)務、覆蓋各項醫(yī)療保險基金、覆蓋全區(qū)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店）的目標。

第二步，與8個省份實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算。

在完成疆內(nèi)異地就醫(yī)結算全覆蓋后， 2014年啟動了跨省異地就醫(yī)結算工作，先后與陜西省、海南省、四川省、重慶市、吉林省、浙江省、云南省、廣東省等8個省份開通了跨省異地就醫(yī)住院結算業(yè)務，實現(xiàn)了異地安置的退休人員在安置地住院刷卡直接結算，有效地解決了新疆在外省異地安置人員的 “墊付高額醫(yī)療費用”“必須回參保地進行住院費用報銷”的問題。

第三步，接入國家異地就醫(yī)結算平臺。

2016年底，自治區(qū)人社廳積極開展省級異地就醫(yī)結算平臺與國家平臺的對接；2017年2月5日，自治區(qū)本級、博爾塔拉蒙古自治州正式接入國家異地就醫(yī)結算平臺；2月13日，完成新疆參保人員在海南就醫(yī)首筆住院費用的國家平臺結算；2月26日，與新疆生產(chǎn)建設兵團通過國家平臺實現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結算；3月20日，全區(qū)所有統(tǒng)籌地區(qū)順利接入國家異地就醫(yī)結算平臺。

“四路徑”跟進

路徑一，及時抽調(diào)精兵強將開展國家異地就醫(yī)平臺接口對接和聯(lián)調(diào)測試工作，保證按計劃完成全區(qū)所有統(tǒng)籌區(qū)開通跨省異地就醫(yī)業(yè)務。

2016年底，自治區(qū)抽調(diào)前期參與異地就醫(yī)系統(tǒng)建設、系統(tǒng)開發(fā)經(jīng)驗較為豐富的人員組成項目組，赴部中心進行現(xiàn)場開發(fā)和聯(lián)調(diào)測試，按計劃完成了國家異地就醫(yī)結算平臺的對接和自治區(qū)社保業(yè)務系統(tǒng)改造工作。

2017年3月，全區(qū)14個統(tǒng)籌地區(qū)首批全部接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)。2017年8月，隨著西藏自治區(qū)跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)開通，新疆與全國其他30個省份和兵團全面實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算。

路徑二，安排專人赴開通跨省異地就醫(yī)業(yè)務省份進行實地刷卡結算測試。

2017年3月，自治區(qū)所有統(tǒng)籌區(qū)均接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)后，主動與開通跨省異地就醫(yī)省份溝通協(xié)調(diào)，確定實地測試時間和測試醫(yī)院，抽調(diào)專人赴現(xiàn)場開展跨省異地就醫(yī)實測，測試過程中出現(xiàn)的問題，經(jīng)國家異地就醫(yī)平臺、就醫(yī)地、參保地信息工作人員相互協(xié)作，及時溝通解決問題，新疆參保職工、居民均能順利辦理住院登記、明細上傳、出院結算，信息傳輸流暢、對賬準確無誤。目前已完成北京市、天津市、山東省、安徽省、湖北省、湖南省等28個省份跨省異地就醫(yī)直接結算實地業(yè)務測試，確保新疆參保群眾跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算無障礙。

路徑三，按照“同城同待遇”原則，解決了烏魯木齊市參保人員跨省異地就醫(yī)的問題。

因烏魯木齊市社保局與自治區(qū)其他地州采用不同的社保信息系統(tǒng)，與自治區(qū)異地就醫(yī)結算平臺接口對接改造周期較長。按照“同城同待遇”的原則，先期采用過渡方案，即烏魯木齊市社保經(jīng)辦人員在業(yè)務系統(tǒng)做完異地安置業(yè)務后，該市人員的參保信息、異地安置信息同步至自治區(qū)本級社保業(yè)務系統(tǒng)中，通過自治區(qū)本級系統(tǒng)將異地安置信息上傳至國家異地就醫(yī)結算平臺，烏魯木齊市參保人員在跨省就醫(yī)時，通過自治區(qū)本級系統(tǒng)直接結算，正常享受相關醫(yī)保政策。

路徑四，開啟“互聯(lián)網(wǎng)+社?！狈漳Ｊ剑貙捒缡‘惖鼐歪t(yī)公共服務渠道。

為方便參保人員了解和辦理跨省異地就醫(yī)相關業(yè)務，自治區(qū)人社廳官方網(wǎng)站的網(wǎng)上服務大廳增設全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構查詢、備案信息查詢、社會保障卡制卡進度查詢等相關內(nèi)容，參保人員還可以通過微信、手機銀社通、手機APP等渠道了解跨省異地就醫(yī)相關政策和個人參保繳費和相關待遇信息。

“七詞經(jīng)”保障

按照“金保工程”建設要求，堅持數(shù)據(jù)區(qū)級集中，建設全區(qū)統(tǒng)一的人社數(shù)據(jù)中心，承載全區(qū)統(tǒng)一人社基礎信息數(shù)據(jù)、公共資源數(shù)據(jù)、各業(yè)務領域核心業(yè)務數(shù)據(jù)，匯聚政府相關部門和社會數(shù)據(jù)資源，支撐全區(qū)新疆2300萬人口，年均3000萬人次業(yè)務工作量。建設實施全區(qū)統(tǒng)一的人社大數(shù)據(jù)支撐平臺，聚合應用人社大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對民生訴求和人社制度運行狀態(tài)的全面感知、形勢研判、決策支持、聯(lián)動指揮，提供統(tǒng)一人社信息共享和數(shù)據(jù)開放服務。

采用“平臺+應用”建設模式，建設全區(qū)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺、業(yè)務協(xié)同平臺、門戶集成平臺、影像存儲平臺、異地業(yè)務平臺、綜合運維管理系統(tǒng)、基金財務管理系統(tǒng)等平臺型應用，實現(xiàn)全區(qū)數(shù)據(jù)整合、資源整合、技術整合、平臺整合、業(yè)務整合、服務整合、界面整合、運維整合，支持人社經(jīng)辦與監(jiān)管一體化、業(yè)務與財務一體化、業(yè)務與檔案一體化，支持全區(qū)異地轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)、異地服務、異地認證、異地協(xié)查等一體化辦理，支持全區(qū)跨區(qū)域、跨層級、跨領域、跨業(yè)務、跨系統(tǒng)的人社信息共享與業(yè)務協(xié)同。

堅持線上與線下融合,堅持供給側(cè)與需求側(cè)對稱，以社會保障卡為載體，依托全區(qū)統(tǒng)一的人社公共服務信息平臺，不斷拓展門戶網(wǎng)站、網(wǎng)廳、微信微博、移動終端、自助終端、12333電話咨詢等多種渠道公共服務應用建設。不斷拓展人社公共信息服務、網(wǎng)上參保證明、網(wǎng)上繳費支付等公共服務項目，做到“應上盡上、全程辦理”。同時建設全區(qū)統(tǒng)一的一卡通平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保險各險種全區(qū)聯(lián)網(wǎng)直接結算，首先在省內(nèi)實現(xiàn)了“一單結算、共同審核、統(tǒng)一支付”，也為后來的跨省異地就醫(yī)刷卡直接結算打下堅實基礎。

總之，新疆以“集中、統(tǒng)一、整合、優(yōu)化、拓展、創(chuàng)新、共享”七大關鍵詞為目標開展人社信息化建設，為跨省異地就醫(yī)直接結算提供了有力支撐和保障。

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)人社廳

新疆維吾爾自治區(qū)異地就醫(yī)直接結算成績單

◆2017年1月24日，自治區(qū)平臺接入國家異地就醫(yī)直接結算平臺，2月28日，作為就醫(yī)地，實現(xiàn)第一筆跨省直接結算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機構660家，其中三級定點醫(yī)療機構43家，二級293家，一級及以下324家。

◆作為就醫(yī)地，直接結算225人次，醫(yī)保基金支付274萬元，人均1.22萬元。

◆作為參保地，直接結算4377人次，醫(yī)保基金支付6687萬元，人均1.53萬元。

異地就醫(yī)“作戰(zhàn)圖”，是部社保中心調(diào)度全國異地就醫(yī)直接結算工作的有效方法之一，圖為2016年“作戰(zhàn)圖”第一次亮相。