鄭 亮，荊建軍，張龍芳，李書紅

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，新疆 烏魯木齊 830000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指因上呼吸道塌陷阻塞所致嚴(yán)重打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡、性功能減退為特征的一種疾病[1]。改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是治療OSAHS的有效方法，但對重癥OSAHS遠(yuǎn)期療效不足50%[2]，低溫等離子同期多平面手術(shù)治療可解除呼吸道上多個解剖部位的狹窄與塌陷，已被廣泛應(yīng)用于重癥OSAHS的治療中[3]。目前低溫等離子同期多平面手術(shù)治療重癥OSAHS文獻(xiàn)報道很多，但有關(guān)手術(shù)治療對血清生化指標(biāo)影響的文獻(xiàn)報道較少，特別是對性激素水平的研究更少。本文探討低溫等離子同期多平面手術(shù)治療對重癥OSAHS患者臨床癥狀及血清生化指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月至2016年6月符合上述條件的重癥OSAHS患者75例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測檢查，均符合重癥OSAHS[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>30 n/h；③兩個或兩個以上平面(鼻平面、腭咽平面、舌根后氣道平面)狹窄者；④拒絕或不能耐受經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重頜面部畸形者；②鼻腔鼻竇占位性病變者；③隨訪脫落者。其中男70例，女5例；年齡28～56歲[(43.27±5.40)歲]；AHI(56.11±6.204)；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(29.89±2.42)kg/m2；扁桃體肥大程度：Ⅰ度28例，Ⅱ度34例，Ⅲ度13例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY2013-20)，告知研究事項后所有患者或家屬均簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組40例和對照組35例，兩組患者性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組重癥OSAHS患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 觀察組采用低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療術(shù)：等離子輔助下改良懸雍垂腭咽成形術(shù)同對照組。同時行鼻腔擴(kuò)容術(shù)以及舌根、軟腭射頻消融術(shù)。①鼻腔擴(kuò)容術(shù)：于鼻內(nèi)窺鏡下根據(jù)情況對肥大下鼻甲采取骨折外移、等離子消融及矯正偏曲鼻中隔等方法。②舌根、軟腭射頻消融術(shù)：將美國杰西CoblatorⅡ代等離子治療儀功率調(diào)至6檔，采用AC305等離子刀頭，舌根正中舌盲前后0.5 cm、前1.5 cm、2.5 cm四點打孔，舌兩則間距1.0 cm10點斜行打孔；軟腭正中黏膜0.5 cm、雙側(cè)1.0 cm三點打孔。每孔深度1～1.5 cm，每孔消融10～20 s。術(shù)后抗生素預(yù)防感染。對照組行等離子輔助下改良懸雍垂腭咽成形術(shù)：經(jīng)鼻腔插管全身麻醉，取患者仰臥墊肩頭低位，置Davis氏開口器暴露術(shù)野，采用美國杰西CoblatorⅡ代AC401等離子刀頭射頻消融切除雙側(cè)扁桃體，消融肥厚腭咽弓黏膜，沿懸雍垂兩側(cè)軟腭邊緣45°方向切開腭帆間隙黏膜，去除多余脂肪組織，保留腭帆張肌、腭帆提肌等肌肉組織；切斷腭咽弓上1/3，切除多余腭舌弓、腭咽弓。采用A401刀頭從左至右切開懸雍垂直，去除懸雍垂兩側(cè)多余脂肪組織。采用4-0腸線間隙縫合腭帆肌、腭咽弓、腭舌弓、軟腭與懸雍垂切開緣。

1.2.2檢驗指標(biāo) 手術(shù)后，隨訪6個月，采用多導(dǎo)睡眠儀(PSG)檢測臨床癥狀，采用日立全自動生化分析儀檢測糖脂代謝、激素水平。

1.3觀察指標(biāo)①臨床癥狀：包括呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長呼吸暫停時間Epworth嗜睡評分(ESS)、鼾聲評分(SS)；②糖脂代謝：包括空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等；③激素水平：包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪丸酮(T)含量；④并發(fā)癥：統(tǒng)計分析兩組創(chuàng)面出血(>50 ml)、暫時腭咽關(guān)閉不全、咽異物感、舌體麻木等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。血清生化指標(biāo)等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；并發(fā)癥等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床癥狀改善情況隨訪6個月，兩組AHI、最長呼吸暫停時間、ESS與SS評分均明顯低于同組手術(shù)前，觀察組AHI、最長呼吸暫停時間、ESS與SS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，見表2。

表2 兩組重癥OSAHS患者手術(shù)前后臨床癥狀改善情況比較

a2)與術(shù)前比較，P< 0.01；b2)與對照組隨訪6個月比較，P< 0.01

2.2糖脂代謝指標(biāo)隨訪6個月，兩組FBG、TG、TC、LDL-C明顯低于同組手術(shù)前，HDL-C明顯高于同組手術(shù)前(P< 0.05，P< 0.01)；觀察組FBG、TG、TC、LDL-C明顯低于對照組，HDL-C明顯高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組重癥OSAHS患者手術(shù)前后糖脂代謝指標(biāo)比較 (mmol/L)

a1)與術(shù)前比較，P< 0.05；a2)與術(shù)前比較，P< 0.01；與對照組隨訪6個月比較，b1)P< 0.05；b2)P< 0.01

2.3激素水平隨訪6個月，兩組血清FSH、LH、T含量均明顯高于同組手術(shù)前(P< 0.05，P< 0.01)，觀察組血清FSH、LH、T含量明顯高于對照組(P< 0.05，P< 0.01)。見表4。

表4 兩組重癥OSAHS患者手術(shù)前后血清激素指標(biāo)比較

與術(shù)前比較，a1)P< 0.05；a2)與術(shù)前比較，P< 0.01；與對照組隨訪6個月比較，b1)P< 0.05；b2)P< 0.01

2.4并發(fā)癥觀察組咽異物感明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，兩組創(chuàng)面出血、暫時腭咽關(guān)閉不全、舌體麻木比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組重癥OSAHS患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

UPPP自2000年推廣以來，被廣泛應(yīng)用于OSAHS患者治療中，也是解除OSAHS患者口咽部阻塞的有效方法。相關(guān)研究表明，鼻腔狹窄與舌體肥厚是重癥OSAHS發(fā)生的根本原因，過高鼻腔阻力可增加咽部負(fù)壓，導(dǎo)致咽部組織阻塞[5]；舌根組織肥厚與舌扁桃體肥大是導(dǎo)致下咽部狹窄的主要原因[6]。由于重癥OSAHS患者多合并鼻、咽、舌多平面阻塞，單純UPPP手術(shù)可解除腭咽平面狹窄，但對舌根平面阻塞無治療作用[7]。戴吉等[8]在一項對137例中重度OSAHS患者的對照研究中，報道單純UPPP手術(shù)患者臨床癥狀改善情況明顯弱于聯(lián)合同期多平面手術(shù)治療患者，本文通過比較AHI、最長呼吸暫停時間、ESS與SS評分等指標(biāo)，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點。

低溫等離子射頻消融術(shù)是治療耳鼻咽喉疾病的安全、有效的方法，能有效切割或消融黏膜及黏膜下組織，達(dá)到組織減容及治療目的，適應(yīng)于OSAHS手術(shù)各個層面。通過低溫等離子消融術(shù)可以解除鼻平面阻塞，而且能夠有效保留鼻黏膜功能[9]。在行改良UPPP手術(shù)的同時，根據(jù)鼻部病變情況，分別給予鼻中隔偏曲成形術(shù)、鼻息肉鼻竇開放術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)，可取得理想的擴(kuò)容效果。對于舌體肥厚、軟腭處理，采用低溫等離子舌根、軟腭打孔術(shù)，能有效對組織進(jìn)行消融。低溫等離子同期多平面治療可多平面立體治療鼻腔、咽腔、喉腔，解決傳統(tǒng)手術(shù)無法同時治療鼻咽、舌部、喉部的缺點[10]。而且同期多平面治療也可以減少住院費用。在安全性上，低溫等離子同期多平面治療除咽部異物感高于對照組外，創(chuàng)面出血、暫時腭咽關(guān)閉不全、舌體麻木均與單純改良UPPP手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示低溫低等離子同期治療安全性值得肯定。

有關(guān)低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療重癥OSAHS患者臨床療效的研究，國內(nèi)學(xué)者多采用AHI、ESS、SS等主觀癥狀指標(biāo)，少有涉及血清生化方面的。相關(guān)研究表明，OSAHS是高血壓、腦卒中、冠心病、高脂血癥等心腦血管疾病的獨立危險因素[11]；鄧永君等[12]研究認(rèn)為，OSAHS患者多伴有糖脂代謝指標(biāo)改變，可能與低氧血癥與高碳酸血癥等因素有關(guān)。本文研究中，隨訪6個月，觀察組FBG、TG、TC、LDL-C明顯低于對照組，HDL-C明顯高于對照組，彭易坤等[13]通過對45例OSAHS合并代謝綜合征(MS)患者前后對照研究中，也認(rèn)為多兩面分期手術(shù)可以改善糖脂代謝指標(biāo)，說明低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療有助于改善血管結(jié)構(gòu)，抑制動脈粥樣硬化的發(fā)展。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者中成年男性、絕經(jīng)后女性患者比例明顯較高[14]，約為30%以上OSAHS患者伴有性功能減退現(xiàn)象[15]，提示OSAHS發(fā)病機(jī)制可能與性激素水平有關(guān)。有學(xué)者研究認(rèn)為，OSAHS患者存在不同程度的下丘腦損傷，導(dǎo)致丘腦-垂體-性腺軸功能異常，F(xiàn)SH、LH、T分泌減少，且與OSAHS患者嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[16]。低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療能夠明顯緩解OSAHS患者臨床癥狀，改善睡眠質(zhì)量，進(jìn)而減少對下丘腦的抑制與損傷，這也可能是性激素水平得以改善的主要原因。

本文研究結(jié)果表明，低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療有助于改善重癥OSAHS患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)患者糖脂代謝，改善性激素水平，且安全可靠。本文研究的局限性有二：一是缺乏對低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療可能作用機(jī)制的深入分析，二是缺乏對血清生化指標(biāo)的動態(tài)觀察，且樣本數(shù)量相對較少、觀察時間相對較短，這均需要后續(xù)研究去不斷完善。

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