范 劍，楊 樹，楊 均，鄭 輝

(1.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院內三科，四川 成都 621000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經內科，四川 成都 610072；3.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院神經內科，四川 宜賓 644000；4.成都市第一人民醫(yī)院神經內科，四川 成都 610041)

急性腦梗死具有起病急的特點，治療后一般難以徹底恢復神經功能，對患者生存治療產生嚴重影響?，F(xiàn)階段，急性腦梗死主要有保護神經細胞、抗血小板聚集以及穩(wěn)定斑塊等治療手段[1]。前列地爾屬于心腦血管疾病臨床治療新型藥物，具有抑制血小板激活及擴張血管平滑肌作用。早期給予前列地爾治療對改善急性腦梗死合并2型糖尿病患者預后具有重要意義[2]。本文探討早期應用前列地爾對急性腦梗死合并2型糖尿病患者頸動脈斑塊性質、血管內皮功能及炎癥介質水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2016年12月成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院收治的120例急性腦梗死合并2型糖尿病患者，納入標準：①與2010版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中有關診斷標準相符，達到2型糖尿病具體診斷標準[4]，并在MRI或者CT檢查下得到確診；②急性腦梗死發(fā)病時間不超過24 h；③對研究知情，同時書面同意入組；④符合倫理委員會所提要求。排除標準：①伴隨嚴重心腎腦肝相關疾??；②1年內接受過手術治療；③合并周圍血管疾病、急性冠脈綜合征、肝纖維化、嚴重感染或者關節(jié)炎；④凝血功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥屬過敏體質。按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組男39例，女21例，患者年齡28～69歲[(50.38±6.24)歲]；病程1～25年[(16.37±3.05)年]；并發(fā)癥：8例高血壓，3例血脂異常。治療組男42例，女18例，患者年齡26～70歲[(51.92±6.03)歲]；病程1.6～24年[(15.86±2.91)年]；并發(fā)癥：6例高血壓，4例血脂異常。兩組性別、年齡、病程及并發(fā)癥情況等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2方法對照組早期給予常規(guī)治療：進行糖尿病教育，給予二甲雙胍緩釋片(國藥準字號：H11020541，生產廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司)進行降糖治療，0.5克/次，2次/天；給予阿司匹林腸溶片(國藥準字號：H53020321，生產廠家：云南云龍制藥股份有限公司)100 mg，1次/天，氯吡格雷(國藥準字號：J20130083，生產廠家：賽諾菲)75 mg，1次/天，進行抗血小板聚集治療；給予阿托伐他汀鈣片(國藥準字號：H19980054，生產廠家：上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司)20 mg 1次/天，進行降脂、穩(wěn)定斑塊及血管內皮治療等。治療組在上述治療基礎上以靜脈注射方式給予前列地爾(國藥準字號：H20057824，生產廠家：重慶藥友制藥有限責任公司)10 μg，1次/天。兩組均連續(xù)用藥2周為1療程。

1.3觀察指標①頸動脈斑塊性質的檢測：以彩超診斷儀(Vivid 7型號，購自美國GE公司)進行頸動脈斑塊性質的檢測，包括軟斑、硬斑、混合斑、不穩(wěn)定斑以及總斑塊數(shù)。②血管內皮功能與炎癥介質的檢測：以放射免疫法進行內皮素1(ET-1)的檢測；以硝酸還原酶法進行一氧化氮(NO)的檢測；以酶聯(lián)免疫吸附法進行血管性血友病因子(vWF)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)與白介素6(IL-6)的檢測。③腎功能指標的檢測：以全自動生化分析儀(AU5800型號，購自美國貝克曼庫爾特)進行血尿氮素(BUN)及血清肌酐(SCr)的檢測；以放射免疫法進行24 h尿蛋白定量(24 h Upro)的檢測。④神經功能缺損(NIHSS)評分。⑤不良反應(頭痛、腹脹、面潮紅、惡心等)。其中不穩(wěn)定斑塊率=軟斑率+混合斑率。NIHSS評分為0～42分，神經損傷嚴重者評分較高。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0處理各項數(shù)據。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組頸動脈斑塊性質比較治療前兩組不穩(wěn)定斑塊率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后兩組不穩(wěn)定斑塊率均明顯降低，治療組降低程度顯著高于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后頸動脈斑塊性質比較

@與治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組血管內皮功能比較治療前兩組血管內皮功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后治療組ET-1、vWF水平低于對照組，NO水平高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血管內皮功能比較

@與治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組炎癥介質水平比較治療前兩組各炎癥介質水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后治療組hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均低于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥介質水平比較

@與治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.4兩組腎功能比較治療前兩組腎功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后治療組24 h Upro、BUN、SCr水平均明顯低于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后腎功能比較

@與治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.5兩組NIHSS評分比較治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后治療組NIHSS評分明顯低于對照組P< 0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后NIHSS評分比較 (分)

@與治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.6兩組不良反應比較治療組1例頭痛，3例腹脹，2例惡心，總發(fā)生率10.00%；對照組頭痛與腹脹各1例，面部潮紅2例，1例惡心，總發(fā)生率8.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

3 討論

2型糖尿病患者通常有微血管病變以及動脈血管壁硬化等病理改變，容易引起急性腦梗死。急性腦梗死的出現(xiàn)和動脈粥樣硬化存在緊密聯(lián)系，動脈斑塊破裂可提升腦梗死風險[5]。同時，急性腦梗死患者一般早期會有腎臟損害現(xiàn)象，存在腎小球血管內皮功能障礙。人體蛋白質代謝主要終末產物包括BUN與SCr等，其水平隨蛋白質透過人體腎小球濾過膜而逐漸升高。血管內皮功能常用檢測指標為ET-1、vWF以及NO，如果血管內皮功能受到損傷，這些指標就會呈現(xiàn)異常變化[6]。vWF來自血管內皮細胞，屬于糖蛋白，一旦內皮細胞受損，將大量進入血液中，故檢測血液里面vWF水平可將內皮功能與實際損傷程度有效反映出來。ET-1亦來自血管內皮細胞，為血管活性肽，可促進腎血管收縮，從而減少腎血流量，并且減小腎小球濾過率。然而病理狀態(tài)下，會引起ET-1分泌量明顯增加，使得腎小球損傷更加嚴重。NO主要由內皮細胞分泌產生，機體病理狀態(tài)可引起NO分泌不足，使得血管持續(xù)收縮，影響腎血流，降低腎功能。

急性腦梗死合并2型糖尿病患者脈管系統(tǒng)里面有慢性炎性反應，且具有不可逆特點[7]。IL-6 可對腎小球系膜之中細胞有絲分裂起到調節(jié)作用，加快細胞增殖，大量釋放氧自由基，導致腎小球微血管產生改變，提高過氧化脂質產物水平，促進腎小球濾過率的提高。TNF-α可以增加白細胞合成量，分泌超氧化物以及蛋白水解物，誘發(fā)組織損傷，提高腎小球基底膜通透性，最終形成蛋白尿。而hs-CRP 則能通過炎癥反應誘發(fā)一系列氧化應激，導致腎小球內皮細胞受到直接損傷，最終提高微循環(huán)血管通透性，其和腎小球損傷存在密切聯(lián)系。

前列地爾屬于血管擴張劑，存在多種生物活性，其有效成分主要為前列腺素E1，載體是脂質微球，能夠讓藥物成分靶向作用于患者受損血管處，同時增加藥物作用時間[8]。前列地爾可通過擴張患者腎小球出球小動脈的方式減小腎小球內壓，從而改善高濾過、高壓力以及高灌注狀態(tài)，有效減少蛋白尿，同時還可以提高紅細胞變形能力，恢復正常血氧狀態(tài)，減少尿蛋白，起到保護腎臟作用。

本組研究結果顯示，治療組ET-1、vWF水平明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組，提示早期應用前列地爾，可有效改善急性腦梗死合并2型糖尿病患者腎小球血管內皮功能。結果還顯示，治療組24 h Upro、BUN、SCr水平均明顯低于對照組，與華燁等[9]研究結論一致。說明早期應用前列地爾治療急性腦梗死合并2型糖尿病，能促進患者腎功能恢復。治療組hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均明顯低于對照組，提示前列地爾的使用能減輕機體炎癥，并改善腎小球損傷。此外，治療組不穩(wěn)定斑塊率、NIHSS評分明顯低于對照組，且兩組不良反應發(fā)生率相當，提示早期給予前列地爾，可有效減少急性腦梗死合并2型糖尿病患者頸動脈不穩(wěn)定斑塊，改善斑塊性質及神經功能缺損情況，且安全性高。

綜上所述，早期應用前列地爾，能顯著改善急性腦梗死合并2型糖尿病患者頸動脈斑塊性質、炎癥狀態(tài)及神經功能缺損，提高腎功能與血管內皮功能，安全性高。

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