胡敬梅，銀 玲，鄧 蓉，唐秀英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院感染科，四川 成都 610041)

重度顱腦損傷為臨床常見(jiàn)疾病，具有病情危急、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多等明顯特點(diǎn)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示其病死率高達(dá)45%左右[1]。外科手術(shù)已成為其最為常見(jiàn)治療手段，然而重度顱腦損傷術(shù)后患者存在較高風(fēng)險(xiǎn)的腦脊液漏，早期有研究顯示術(shù)中切口縫合不嚴(yán)密或愈合不良、顱高壓未解除及硬腦膜未縫合等是引發(fā)術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵因素[2]；雖多數(shù)合并腦脊液漏患者可在1周內(nèi)自愈，但仍存在部分患者經(jīng)久不愈，并可引發(fā)顱內(nèi)感染、腦積水及低顱壓綜合征，存在較高的致死率，加之本病患者病情危重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，管路多，致使患者存在較高院內(nèi)感染發(fā)生率[3，4]。因此及時(shí)為患者實(shí)施合理處理措施對(duì)確?；颊吡己妙A(yù)后至為關(guān)鍵，目前針對(duì)重度顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者的治療多以手術(shù)方式為主，但有關(guān)何種手術(shù)處理方式更具優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論，為此本文展開(kāi)臨床對(duì)比性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年8月我院收治的90例重度顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評(píng)分≤8分；②經(jīng)頭顱CT掃描檢查證實(shí)為重度顱腦損傷，且行漏出液葡萄糖定量分析證實(shí)為腦脊液；③對(duì)本研究知情并自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)；④有相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤等原因?qū)е碌娘B底骨質(zhì)受侵蝕破壞；②顱腦損傷前存在消化性潰瘍、心臟疾患、出血性疾病及感染等病史；③有手術(shù)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組各45例，試驗(yàn)組男25例、女20例，年齡(35.78±10.17)歲，鼻漏9例、耳漏12例、切口漏24例；對(duì)照組男22例、女23例，年齡(36.98±9.38)歲，鼻漏10例、耳漏13例、切口漏22例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法常規(guī)治療：確?；颊吆粑劳〞?，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，將患者床頭抬高，利于頭部偏向腦脊液漏側(cè)，術(shù)后保持患者鼻腔及外耳道清潔，術(shù)后躁動(dòng)者行鎮(zhèn)靜治療，術(shù)后采用20%甘露醇、呋塞米脫水以降壓治療，為患者進(jìn)行抗感染治療。①試驗(yàn)組：患者術(shù)后第二天實(shí)施腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)，顱高壓者給予甘露醇降壓治療，取患者側(cè)臥位，選L3、4椎間隙為穿刺點(diǎn)，選用美國(guó)腰大池持續(xù)引流裝置，患者成功麻醉后，14號(hào)穿刺針插入患者皮膚內(nèi)，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔處，后取出管心針，在腰椎導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接連接管及引流袋，將腦脊液引流(引流速為10 ml/h，引流量為150～350 ml/d)；每日引流腦脊液過(guò)程中留取適量腦脊液標(biāo)本，待腦脊液漏停止漏出時(shí)拔出流管，維持腦脊液生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，若持續(xù)引流兩周后腦脊液相關(guān)檢查指標(biāo)仍未達(dá)標(biāo)，可提前終止操作，避免顱內(nèi)感染。②對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)腰椎穿刺術(shù)，術(shù)后第二天行腰穿刺以釋放腦脊液，每天穿刺患者腰椎2次，腦脊液引流100 ml/d，留取腦脊液標(biāo)本，穿刺兩周后腦脊液漏未停止者可視為治療失敗，對(duì)于腰椎穿刺失敗者可改為腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏停止時(shí)間及住院時(shí)間。②比較術(shù)前術(shù)后2組格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，GCS量表評(píng)分包含睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)，滿分15分，得分越低表明昏迷程度越重，分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、5個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。③術(shù)后2組治愈率、病死率以及兩周內(nèi)治愈率治愈，患者治療兩周內(nèi)無(wú)腦脊液漏，腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)即為治愈，相反兩周后仍有腦脊液漏便視為治療失敗。并隨訪術(shù)后5個(gè)月兩組死亡率。④記錄術(shù)后2組院內(nèi)感染發(fā)生情況，院內(nèi)感染包含顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染，比較院內(nèi)感染總發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較試驗(yàn)組腦脊液漏停止時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短(P< 0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分比較術(shù)前兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后兩組GCS評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，且試驗(yàn)組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組GCS評(píng)分變化 (分)

①與同組術(shù)前相較，P< 0.05

2.3術(shù)后兩組治愈率、病死率比較術(shù)后試驗(yàn)組治愈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.874，P< 0.05)；兩組術(shù)后病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.011，P> 0.05)，見(jiàn)表3。

2.4術(shù)后兩組院內(nèi)感染發(fā)生情況比較術(shù)后試驗(yàn)組院內(nèi)感染總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.703，P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表3 術(shù)后兩組治愈率、病死率比較 [n(%)]

表4 術(shù)后2組院內(nèi)感染發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

有研究表明重度顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者多合并有顱底骨折，主要是因?yàn)轱B底硬膜與顱底粘連緊密，而硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間存在較多纖維連接，因而顱底骨折后導(dǎo)致與之相連的硬腦膜及蛛網(wǎng)膜牽拉破裂形成腦脊液漏[5]。有學(xué)者研究指出顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者超過(guò)7天其并發(fā)腦膜炎的概率明顯上升[6]，且腦脊液漏患者存在病情加重、甚至死亡的現(xiàn)象[7]。臨床對(duì)腦脊液漏患者治療中多選用保守治療方案，如將患者頭顱抬高、維持患者側(cè)臥位等，但所獲療效有限。

隨醫(yī)療水平及外科手術(shù)水平的迅速進(jìn)展，既往學(xué)者研究中采用前路減壓對(duì)頸椎后縱韌帶骨化癥腦脊液漏患者進(jìn)行處理，并取得一定效果[8]，手術(shù)處理已成為術(shù)后腦脊液漏患者首選方案。目前腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染以及交通性腦積水等的治療中被廣泛應(yīng)用，是一種通過(guò)腰椎穿刺將引流管放置于腰大池繼而對(duì)腦脊液進(jìn)行引流的術(shù)式，其在各種原因引起的腦脊液漏中被證實(shí)了良好的效果[9]，本文選用腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)及常規(guī)穿刺術(shù)展開(kāi)臨床對(duì)照性研究，本研究結(jié)果顯示與對(duì)照組相較，術(shù)后試驗(yàn)組腦脊液漏停止時(shí)間、住院時(shí)間明顯短，GCS評(píng)分升高幅度明顯大，且試驗(yàn)組治愈率顯著高，而院內(nèi)感染總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，初步證實(shí)了腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)在重度顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者中的應(yīng)用可明顯縮短腦脊液漏停止時(shí)間及住院時(shí)間、有效改善患者昏迷狀況，且治愈率高并明顯降低院內(nèi)感染率。因腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)可及時(shí)排出蛛網(wǎng)膜下腔紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物及炎性產(chǎn)物，有效減輕其對(duì)腦及腦膜的刺激，對(duì)腦血管痙攣有較好預(yù)防及改善作用，可有效控制顱內(nèi)壓[10]；另該術(shù)式實(shí)施過(guò)程中可促進(jìn)腦脊液再生，促進(jìn)其循環(huán)及吸收，對(duì)改善患者腦組織缺血缺氧狀態(tài)有積極作用，有效減輕患者腦水腫狀態(tài)及腦梗死發(fā)生率，與既往研究相符[11]，因而術(shù)后試驗(yàn)組的GCS評(píng)分升高較對(duì)照組明顯；及時(shí)為重度顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者實(shí)施腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)，可改變腦脊液漏轉(zhuǎn)向，及時(shí)降低漏口內(nèi)外壓力差，減輕腦脊液對(duì)漏口周?chē)M織刺激，及時(shí)促進(jìn)漏口愈合[12]，有效縮短患者住院時(shí)間；此外因重度顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者顱腔與外界相通，因而更易致使顱內(nèi)感染，并且腦脊液漏時(shí)間越長(zhǎng)，其院內(nèi)感染的幾率越高[13]，因而試驗(yàn)組術(shù)后院內(nèi)感染幾率較對(duì)照組顯著低。因而腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)在重度顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者中有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，與近期相關(guān)研究的觀點(diǎn)一致[14]。

綜上，臨床有必要對(duì)重度顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者及時(shí)實(shí)施腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)，對(duì)縮短腦脊液漏停止時(shí)間及住院時(shí)間，提高治愈率及降低院內(nèi)感染率等有著重要的指導(dǎo)意義。

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