李玉梅，楊文才，陳健聰，章 鵬，代小勇，陳利芳

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入手術(shù)室，廣東 廣州 510630)

前置胎盤(pán)是引起妊娠晚期和分娩期出血的主要危險(xiǎn)因素之一，其中以中央性前置胎盤(pán)危害性最大[1]。在過(guò)往的治療方案中，中央性前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)中發(fā)生大出血的概率顯著高于其他原因的剖宮術(shù)，且以“失去器官”為代價(jià)的子宮切除的止血方案，無(wú)疑對(duì)產(chǎn)婦身心造成極大的傷害[2]。一站式介入復(fù)合手術(shù)室的蓬勃發(fā)展和臨床應(yīng)用，為該手術(shù)的順利進(jìn)行提供了新的解決方案——雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)球囊封堵輔助剖宮產(chǎn)術(shù)，該手術(shù)具有一站式完成、創(chuàng)傷小、出血少、效果好、風(fēng)險(xiǎn)低以及人性化等優(yōu)點(diǎn)[3]，受到越來(lái)越多的中央性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的歡迎。一站式介入復(fù)合手術(shù)是多學(xué)科合作治療的新模式，涉及科室多、人員多、物品多，如何合理安排術(shù)程、規(guī)范手術(shù)護(hù)理、加強(qiáng)各科室的溝通配合以及細(xì)化職責(zé)分工，是保證介入手術(shù)順利完成的重要前提。我院2015年10月開(kāi)始介入手術(shù)室開(kāi)展雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵輔助中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)的復(fù)合手術(shù)以來(lái)，通過(guò)應(yīng)用護(hù)理路徑管理，逐步建立了該類剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理路徑，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年10月至2017年8月在介入手術(shù)室行一站式雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵輔助中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例，其中48例患者有剖宮產(chǎn)史，術(shù)前彩色超聲或磁共振成像(MRI) 檢查診斷提示合并胎盤(pán)置入32例。根據(jù)護(hù)理路徑管理實(shí)施前后分為路徑組(n=36)和對(duì)照組(n=24)，兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2方法路徑組分別從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段制定路徑管理關(guān)注要點(diǎn)實(shí)施手術(shù)護(hù)理配合，對(duì)照組未執(zhí)行護(hù)理路徑管理。具體護(hù)理路徑管理如下：

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2.1術(shù)前護(hù)理路徑 ①手術(shù)室準(zhǔn)備：標(biāo)準(zhǔn)層流手術(shù)室，確保DSA機(jī)器等設(shè)備正常運(yùn)行；確定小組成員，專人分工；協(xié)調(diào)非本室人員有序地開(kāi)展工作。確保搶救設(shè)備、物品、藥品在備用狀態(tài)；準(zhǔn)備介入手術(shù)材料，包括6F血管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、直徑6～8 mm的短球囊、止血封堵系統(tǒng)、備用各型號(hào)明膠海綿顆粒等栓塞材料。②產(chǎn)婦術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度；建立外周及中心靜脈通道；監(jiān)測(cè)生命體征，建立護(hù)理記錄單；③心理護(hù)理：產(chǎn)婦缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)，特別擔(dān)心大出血及切除子宮對(duì)自身的改變。針對(duì)性講解球囊封堵止血的原理，剖宮產(chǎn)后出血必要時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞子宮動(dòng)脈大多可在4～10天重新開(kāi)通，對(duì)于產(chǎn)婦子宮功能影響很小。此外，多團(tuán)隊(duì)合作成員認(rèn)真的工作態(tài)度和熟練的操作技術(shù)可增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的信心。

1.2.2多科室合作 ①術(shù)程安排：依次由介入護(hù)士接診入室；麻醉師置管麻醉；產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾；介入醫(yī)生行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，體外縫線固定鞘管以及球囊導(dǎo)管，確保球囊位置恒定；產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮產(chǎn)，娩出胎兒前，介入醫(yī)生立即擴(kuò)張雙側(cè)置入球囊阻斷子宮動(dòng)脈血流，助產(chǎn)士協(xié)助快速娩出胎兒，新生兒交由新生兒科醫(yī)生緊急處理；剖宮產(chǎn)術(shù)畢，介入醫(yī)生撤出球囊，造影復(fù)查，如果見(jiàn)子宮動(dòng)脈出血情況，立即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；產(chǎn)科醫(yī)生檢查陰道無(wú)出血情況后，完成手術(shù)。②手術(shù)物品布局：呼吸機(jī)擺放于產(chǎn)婦頭部右側(cè)，新生兒輻射保暖臺(tái)擺放于產(chǎn)婦頭部左側(cè)，產(chǎn)科器械臺(tái)擺置于產(chǎn)婦身體右側(cè)。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管經(jīng)體外固定后，接擴(kuò)張壓力泵置于產(chǎn)婦足部，無(wú)菌巾覆蓋。③職責(zé)分工：介入護(hù)士管理監(jiān)測(cè)球囊外露長(zhǎng)度變化和壓力泵壓力維持情況，統(tǒng)籌管理各科室溝通合作；麻醉師管理靜脈通道，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征；介入醫(yī)生快速置入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，控制胎兒輻射劑量，維持球囊封堵位置和壓力，控制子宮動(dòng)脈出血；產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮產(chǎn)術(shù)，監(jiān)測(cè)創(chuàng)面活動(dòng)性出血，檢查陰道出血情況；新生兒科醫(yī)生緊急處理新生兒。

1.2.3術(shù)中護(hù)理路徑 ① 胎兒娩出前介入相關(guān)配合：協(xié)助介入醫(yī)生，根據(jù)手術(shù)需要投遞介入耗材并記錄；控制射線劑量，在不影響圖像質(zhì)量的前提下，盡量使用最低劑量的射線，設(shè)置透視參數(shù)：Dose為29 nGy/p，脈沖7.5 p/s，0.3 mm銅過(guò)濾；采集參數(shù)：Dose為0.17 μGy/fr，幀速4 f/s，0.3 mm銅過(guò)濾。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入后，針線固定血管鞘予產(chǎn)婦腹股溝皮膚，結(jié)扎球囊導(dǎo)管，透明敷貼妥善固定，標(biāo)記球囊導(dǎo)管外露血管鞘長(zhǎng)度；連接壓力泵，根據(jù)球囊工作壓力，以對(duì)比劑混合生理鹽水溶液充盈球囊至工作壓，記錄球囊壓力，關(guān)閉壓力泵三通，維持壓力穩(wěn)定，術(shù)中每15 min巡視一次球囊導(dǎo)管外露和壓力泵數(shù)值變化，及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)充壓力。②胎兒娩出的相關(guān)配合：持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征；及時(shí)更換液體及血液制品，記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、尿量等。產(chǎn)科醫(yī)生縫合切口后，介入醫(yī)生透視檢查球囊封堵位置，造影復(fù)查。③大出血的處理：產(chǎn)婦造影復(fù)查如對(duì)比劑外溢團(tuán)狀滯留，陰道活動(dòng)性出血，立即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并組織搶救：遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量；及時(shí)傳遞相關(guān)耗材，術(shù)畢造影示無(wú)出血點(diǎn)，繼續(xù)觀察30分鐘，予血管封堵系統(tǒng)協(xié)助止血后包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.4術(shù)后護(hù)理路徑及并發(fā)癥預(yù)防 由于產(chǎn)婦行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，且有腹腔引流管、剖宮產(chǎn)切口等，使用粘性膠布交叉固定法包扎穿刺口時(shí)需注意，既要予充分加壓，又要避免對(duì)其他切口及管道產(chǎn)生影響。術(shù)后雙下肢制動(dòng)6 h，加強(qiáng)觀察股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)敷料及雙下肢皮膚色澤、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止穿刺點(diǎn)出血或血腫的發(fā)生，同時(shí)避免加壓包扎過(guò)緊而引起下肢缺血。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦陰道出血的情況，如是否有異常出血、惡露量大等，保持產(chǎn)婦會(huì)陰及床褥清潔，預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生感染。如產(chǎn)婦出血量過(guò)大，還需要繼續(xù)予補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)血壓，并且記錄出血量及液體出入量。

1.3觀察項(xiàng)目比較兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備合格率，術(shù)中出血量、透視時(shí)間及輻射劑量，以及平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例產(chǎn)婦均順利完成雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入，路徑組產(chǎn)婦術(shù)前準(zhǔn)備合格率、透視時(shí)間及輻射劑量、術(shù)中出血量，以及平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

中央性前置胎盤(pán)具有極大的危害性，是引起妊娠晚期和分娩期出血的主要危險(xiǎn)因素之一，是產(chǎn)科的急癥和重癥[2]。該類產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)中發(fā)生大出血的概率顯著高于其他原因的剖宮術(shù)[3]，且出血來(lái)勢(shì)兇猛，常規(guī)盆腔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，常因手術(shù)視野滲血或凝血塊形成，出血血管暴露困難，并且盆腔側(cè)支循環(huán)很快建立，使盆腔內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、成功率低[5]。子宮切除術(shù)雖然能達(dá)到有效的止血目的，但以器官喪失致不育為代價(jià)，對(duì)部分患者會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的思想及精神壓力。利用球囊臨時(shí)封堵雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，可最大限度的減少剖宮產(chǎn)過(guò)程中的出血量。必要情況下進(jìn)一步使用可吸收材料明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，有效降低了該類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。

選擇性球囊封堵雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷子宮動(dòng)脈血供，在克服封堵腹主動(dòng)脈或雙側(cè)髂總動(dòng)脈影響下肢血供[6]，減少較大球囊導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷的同時(shí)，也因髂內(nèi)動(dòng)脈自身的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致球囊臨時(shí)封堵過(guò)程中容易發(fā)生移位而難以有效阻斷子宮動(dòng)脈[7]。在開(kāi)展該類手術(shù)早期，我們發(fā)現(xiàn)1例產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)過(guò)程中出血量較多，透視發(fā)現(xiàn)球囊封堵位置在剖宮產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生改變而滑入髂總動(dòng)脈，提示我們植入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊后，須妥善固定鞘管及球囊導(dǎo)管，嚴(yán)格標(biāo)記球囊導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)鞘管固定情況及球囊導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，確保球囊封堵位置正確固定。另一方面，使用壓力泵以對(duì)比劑混合生理鹽水溶液充盈球囊至工作壓后，如何維持術(shù)中球囊壓力也是減少術(shù)中出血量的關(guān)鍵。我們觀察到對(duì)照組1例患者術(shù)中出血量較多，事后對(duì)比球囊充盈至工作壓至剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后的造影圖發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)過(guò)程中，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈封堵球囊充盈不足，提示我們單純關(guān)閉壓力泵三通，并不能“一勞永逸”的維持球囊壓力的穩(wěn)定，術(shù)中需密切觀察壓力泵數(shù)值變化，每15 min巡視一次壓力泵數(shù)值變化，并及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)充壓力。

在融合了介入精確性和外科有效性的一站式介入復(fù)合手術(shù)室，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵輔助中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)是一個(gè)多學(xué)科合作治療的新模式。介入護(hù)士除協(xié)助介入手術(shù)外，還承擔(dān)協(xié)調(diào)管理手術(shù)進(jìn)程的工作，是介入復(fù)合手術(shù)的“大管家”。我們通過(guò)護(hù)理路徑管理，建立標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理配合流程，提高了產(chǎn)婦術(shù)前準(zhǔn)備的合格率，有效縮短球囊植入透視次數(shù)和時(shí)間，降低了胎兒輻射劑量，術(shù)中加強(qiáng)球囊導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和充盈壓力關(guān)注，減少了產(chǎn)婦術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)產(chǎn)婦的安全及預(yù)后有著積極的意義。不足之處在于該研究為回顧性的小樣本研究，缺乏多中心臨床實(shí)踐的證據(jù)。

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